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近期，美国糖尿病学会（ADA）发布了诊疗标准重要更新。基于最新研究证据，主要变化包括纳入1型糖尿病预防疗法teplizumab、SGLT2抑制剂心血管获益的新数据、以及合并慢性肾病患者降糖药选择的新证据。在研究性试验中推荐使用GAD自身抗体筛查1型糖尿病风险，或者可以考虑将其作为1型糖尿病患者一级家庭成员的一种筛查选择。（推荐等级B）同时，这一更新是基于teplizumab的试验结果。在1型糖尿病高风险家庭成员中，创新免疫疗法抗CD3抗体teplizumab能够将1型糖尿病临床发作延迟大约3年。基于这些数据，这款药物已向美国FDA申请用于延迟或预防高危个体的临床1型糖尿病。主要研究者之一，耶鲁大学免疫学和医学教授KevanHerold博士曾表示“teplizumab是第一种改变疾病进程的在研药物”。指南更新纳入了多项SGLT2抑制剂心血管获益的新证据，包括艾托格列净（ertugliflozin）、sotagliflozin和恩格列净（empagliflozin）。VERTISCV试验在8246名患有2型糖尿病并确诊动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的患者中评估了艾托格列净对心血管结局的影响。中位随访时间3年的数据显示，艾托格列净对主要心血管不良事件（MACE）的影响非劣效于安慰剂。艾托格列净在多个关键次要结局方面并不优于安慰剂，包括心血管原因死亡或心衰住院；心血管原因死亡；或因肾脏原因死亡、接受肾脏替代疗法或血清肌酐水平加倍的复合终点。艾托格列净组因心衰住院风险比安慰剂低30%，与其他SGLT2抑制剂心血管结局试验的结果一致。SCORED试验评估了SGLT1和SGLT2双重抑制剂sotagliflozin对2型糖尿病合并中度肾功能损伤患者的心血管和肾脏事件的影响。共有10584名患有2型糖尿病、慢性肾病和额外心血管风险的患者被纳入SCORED试验，中位随访16个月后，sotagliflozin组患者的主要终点事件（因心血管原因死亡、因心竭住院和因心衰急诊）的风险比安慰剂组降低26%。在关键次要终点上，sotagliflozin还将因心衰住院或急诊风险降低33%，但未改善所有心血管原因死亡风险。全因死亡率或复合肾脏结局（包括首次发生长期透析、肾移植或估计肾小球滤过率[eGFR]持续降低）未发现显著组间差异。EMPEROR-Reduced试验评估了恩格列净对心衰的影响。试验纳入了3730名患有NYHA II、III或IV级心衰且射血分数≤40%的患者，研究基线时49.8%有糖尿病史。在中位时间16个月的随访期间，恩格列净治疗组心血管死亡或因心衰恶化住院的风险降低25%，心衰住院风险降低30%。无论基线时是否被诊断为糖尿病，恩格列净对主要结局的影响是一致的。恩格列净组发生预设肾脏复合结局（慢性透析、肾移植或eGFR持续降低）的风险比安慰剂组低50%。因此，指南更新指出：对于2型糖尿病和已确诊的HFrEF（射血分数下降）患者，推荐使用在该患者人群中已证实有益的SGLT2抑制剂，以降低心衰恶化和心血管死亡风险。在该患者人群中看到的益处可能代表了一种类别效应，并且鉴于在患有和不患有糖尿病的HFrEF患者中具有可比性的结果，这种获益似乎与降低血糖无关。
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指南指出，关于SGLT抑制剂对急性失代偿性心衰住院患者和HFpEF（射血分数保留）心衰患者的影响，其他研究数据正在积累。SOLOIST-WHF试验是其中一项，评估了sotagliflozin对2型糖尿病患者心衰恶化后的心血管事件影响。SOLOIST-WHF试验中，1222名近期因心衰恶化住院的2型糖尿病患者在出院前后3天内被随机分组接受sotagliflozin或安慰剂。患者在随机分组前需要达到临床稳定，定义为不补充氧气，收缩压≥100mmHg，并且除硝酸盐外无需静脉内正性肌力或血管扩张剂治疗。在中位随访时间9个月时，sotagliflozin组心血管死亡以及因心衰住院或急诊的风险降低33%。在心血管死亡率或全因死亡率方面没有发现显著的组间差异。试验没有发现射血分数对治疗效果影响的证据。不过HFpEF患者入组比例较小（21%患者的射血分数>50%），且试的提前终止，这限制了具体确定sotagliflozin对HFpEF患者的影响。
关于慢性肾病患者降糖药物选择，指南更新纳入了影响两项药物试验新证据，包括达格列净（dapagliflozin）和finerenone。
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DAPA-CKD试验评估了达格列净对慢性肾病不良结果的预防。该试验纳入4304名慢性肾病2-4期患者患者，67.5%的患有2型糖尿病。中位时间2.4年的随访期内，达格列净较安慰剂将复合终点风险（包含肾功能恶化或心血管或肾脏原因死亡死亡风险）降低39%。具体来看，达格列净组患者肾功能恶化或肾功能衰竭风险降低44%，心血管原因死亡或心衰住院风险降低29%，全因死亡率也有所改善（P=0.004）。FIDELIO-DKD试验评估了非甾体选择性盐皮质激素受体（MR）拮抗剂finerenone的肾脏和心血管获益。在5734例合并慢性肾病的2型糖尿病患者中，在中位2.6年的时间中，与安慰剂相比，finerenone将肾病进展（肾功能衰竭、eGFR持续下降至少40%或肾病原因死亡）风险降低了18%，将心血管事件复合终点（心血管原因死亡、非致命性心梗、非致命性中风或因心衰住院）风险降低14%。
参考资料
[1] Important Updates to the 2021 Standards of Medical Care in Diabetes Issued by American Diabetes Association Experts. Retrieved June 22, 2021, from https://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2021/important-updates-to-the-2021-standards-of-medical-care-in-diabetes
[2] American Diabetes Association. (2021). Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care, DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S002
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[4] American Diabetes Association. (2021). Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care, DOI: https://doi.org/10.2337/dc21-S011
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