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众所周知，血压升高是可改变的心血管危险因素，降压药治疗对心脏保护起着重要作用。然而，对于老年人，尤其是≥70岁且血压偏高不多的情况下，降压治疗的价值多年来仍有争议。近日，《柳叶刀》重磅发表了一项大型荟萃分析，基于广泛覆盖21岁-105岁不同年龄段、共超过35.8万患者的数据，分析表明，无论年龄大小，无论原本血压水平如何，降压治疗都能减少中风、心梗、心衰等主要心血管事件风险，且相对获益程度相似。研究证据表明，随着年龄的增长，血压升高引起的心血管事件相对风险会有所减弱，但绝对心血管事件发生率会不断增加。老年人究竟能从降压药中获益多少？目前缺乏来自随机对照试验的有力证据，部分原因是临床试验中老年人的代表性不足。高龄高血压试验（HYVET）是唯一专门招募≥80岁患者的大型试验，尽管这项研究支持降压治疗大幅减少中风和心血管死亡，但这些患者研究前血压非常高（收缩压≥160 mmHg）。因此，现由牛津大学团队领衔的国际合作组织BPLTTC（降压治疗试验者合作）发起了这项研究，按不同年龄、不同基础血压水平，分析比较了降压治疗对主要心血管事件风险的影响，包括致命或非致命性中风、致命或非致命性心梗或缺血性心脏病、导致死亡或需要住院的心衰。这项荟萃分析共纳入了来自51项降压治疗随机临床试验的358707名患者数据，并排除了既往心衰患者。这些患者的年龄范围在21-105岁之间（中位数65岁），各年龄组具体分布为：12.0%患者<55岁，35.8%患者55–64岁，35.8%患者65-74岁，15.1%患者75-84岁，1.3%≥85岁。结果显示，在不同年龄组中，降压药都能带来相似程度的相对获益。换言之，药物降压相同幅度，主要心血管事件对比同龄人的相对降幅都是相似的。收缩压每降低5 mmHg，<55岁组主要心血管事件相对风险降低18%，55–64岁组风险降低9%，65–74岁组风险降低9%，75–84岁组风险降低9%，≥85岁组风险降低1%但不显著。▲收缩压每降低5 mmHg，不同年龄组人群的主要心血管事件发生率，实线为（强化）治疗组，虚线为同年龄组的对照人群。（图片来源：参考资料[1]）舒张压每降低3 mmHg，在不同年龄组也观察到了相似的相对风险改善。不过，降压治疗对主要心血管事件的绝对风险的改善因年龄而异，由于随着年龄的增加，主要心血管事件的发生率也增加，降压治疗在老年组中绝对获益更大。为了评估个体原本的血压水平是否会影响降压药获益程度，研究团队进一步将每个年龄组人群再根据收缩压/舒张压水平分别分为7组（收缩压从<120 mmHg到≥170 mmHg，舒张压从<70 mmHg到≥110 mmHg，每10 mmHg一组）。结果，在任何年龄组、不同基线血压的人群中，包括基线血压＜120/70 mmHg的人群中，研究团队都没有观察到降压药预防主要心血管事件的相对效果有任何临床意义上的差别。基于这些发现，研究团队提出，“这项研究提供了令人信服的证据。无论年龄大小，药物降压都应被视为一种重要的治疗选择。”同时，研究团队还建议，国际指南中关于启动降压治疗的时机，应删除与年龄相关的血压阈值。《柳叶刀》同期发表的评论文章中，奥克兰大学（University of Auckland）Rod Jackson教授团队更进一步提议，甚至可以取消“120/70 mmHg”的正常血压阈值。评论文章指出，BPLTTC团队此前的大规模研究已经表明，无论性别、有无心血管疾病、有无糖尿病，或无论基线血压水平、心血管风险的高低，降压治疗都能带来相似的心血管获益，这项试验从不同年龄的角度，为降压有益带来了“盖棺定论”的又一证据。另一方面，目前“高血压”的定义有一定的任意性，对于心血管风险升高的人群，既然在＜120/70 mmHg的情况下都仍然能从降压治疗中获益，设置“120/70 mmHg”的阈值可能反而导致他们错过治疗。此外，2002年，一项涉及百万患者数据的分析也提示，对于40-89岁人群，可能将血压＞115/75 mmHg定义为高血压更合适。考虑到大多数≥40岁人群的血压水平都超过了115/75 mmHg，Rod Jackson教授团队建议，即便不是人人都需要服用降压药，≥40岁人群都应该控制血压。而基于BPLTTC团队的这项研究，Rod Jackson教授团队则建议，血压＞120/70 mmHg的85岁以下人群，医生应该根据心血管风险而非血压水平来调整降压治疗的强度，需要注意任何血压控制目标都必须是个体患者可以耐受的。点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问Lancet官网阅读完整论文。参考资料
[1] The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. (2021). Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. The Lancet, DOI: DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8
[2] Rod Jackson, Sue Wells. (2021). Time to remove hypertension from our vocabulary?. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01916-4
[3] BPLTTC. Retrieved September 8, 2021, from http://www.bplttc.org/
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