BMJ：年轻人出现“高血压”需警惕！“罪魁祸首”可能是这7类疾病！
▎药明康德内容团队编辑
过去，高血压病一向被视为“老年病”，与年轻人无关。然而实际上，目前高血压患病人群不仅日渐壮大，且日趋年轻化。在美国18~39岁的人群中，近22.4%血压超过130/80 mmHg；英国2018年开展的一项健康调查研究同样显示，16~24岁人群以及35~44岁人群中分别有2.6%和12.2%罹患高血压。
近日，国际顶级医学期刊《英国医学杂志》（The BMJ）发表重磅论文，围绕年轻人群中的“早发型高血压”，从流行病学、诊断到治疗注意因素，进行了系统概述。论文强调，对于确诊高血压的年轻患者，我们需仔细判断患者是否可能为继发性高血压！
此外，临床医师在根据经验治疗的过程中，若发现年轻发病的高血压患者，血压未能得到良好控制甚至疾病出现恶化，则需要再次考虑继发性高血压存在的可能。
截图来源：The BMJ
年轻人需警惕继发性高血压
论文指出，目前在整体人群中，绝大多数确诊为高血压的患者均为原发性高血压。不过值得关注的是，在确诊为高血压的年轻患者中，继发性高血压（指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高）的占比更高，甚至可以达到所有高血压病例的30%！
目前已知的继发性高血压的产生因素可以分为七类，包括：
肾血管性疾病：如纤维肌性发育不良、肾动脉狭窄
心血管疾病：如主动脉缩窄
甲状腺内分泌异常
肾上腺内分泌异常
肾实质性疾病：如慢性肾脏病、多囊肾病以及肾小球肾炎
阻塞性睡眠呼吸暂停
药源性高血压
在总体高血压人群中，继发性高血压的最常见发病因素依次为阻塞性睡眠呼吸暂停（5%~15%）、肾实质性疾病（1.6%~8.0%）、原发性醛固酮增多症（1.4%~10%）、肾动脉狭窄（1.0%~8.0%）以及甲状腺疾病（1%~2%）。
与此相对，年轻人群继发性高血压最常见的发病因素分别为甲状腺功能异常、肾实质性疾病、肾动脉狭窄（继发于纤维肌性发育不良）以及原发性醛固酮增多症。
早发型高血压患者将面临更长年限的心血管疾病风险。近期相关研究提示，45岁以下罹患高血压的患者，其全因死亡风险是65岁及以上确诊为高血压人群的2倍。而对于早发型高血压中的继发性高血压群体，除慢性血压升高带来的影响之外，通常还面临有其他疾病风险因素。
如何尽早发现继发性高血压？
尽早去除年轻人群继发性高血压的病因，不仅可以防止病情发展，还能带来很高的治愈率，因此，及时明确诊断继发性高血压至关重要。但是，继发性高血压的确诊通常显著延误2~4年，有的甚至延误数十年。
论文强调，24小时动态血压监测（ABPM）相较于家庭血压监测（HBPM）能够更加灵敏地识别出夜间血压下降异常的早发型高血压，而这部分患者往往更有可能为继发性高血压，且通常慢性肾病和心血管疾病的发病风险更高，因此ABPM可能更适合作为年轻人群早发型高血压的诊断方法。
此外，对于确诊高血压的年轻患者，我们也可以基于尿白蛋白肌酐比值、尿试纸检测、电解质/肌酐/肾小球滤过率、HbA1c、总胆固醇和HDL-C、12导联心电图、眼底检查等结果进一步评估其终末靶器官损害情况，并判断是否为继发性高血压。
▲早发型高血压推荐进行的初步诊断检测（图片来源：参考资料[1]）
考虑到年轻人群继发性高血压也有可能是通过处方药、OTC药物或某些食物以及营养补剂诱导产生，因此我们也需要综合患者的用药史进行判断。
常见引起血压升高的药物和食物包括：非甾体类抗炎药、抗抑郁药（如文拉法辛或单胺氧化酶抑制剂）、糖皮质激素类药物、性激素类药物（尤其是联合口服避孕药）、咖啡因、酒精饮料、甘草酸（甘草主要活性成分）。
当前论文也列举了不适用于继发性高血压的检测措施：
嗜铬细胞瘤24小时留尿检查：嗜铬细胞瘤可通过影响肾上腺内分泌引起持续性或阵发性高血压，但是嗜铬细胞瘤24小时留尿检查不应成为早发型高血压的常规检查。若患者存在嗜铬细胞瘤家族史，或存在相关临床症状或指征才有必要采用此项检测。
随机皮质醇检测：激素皮质醇的水平全天自然上升和下降，因此随机皮质醇检测临床价值有限。相较于随机皮质醇检测，基于患者深夜样本（如唾液样本）进行皮质醇水平评估可能更为合理。
醛固酮、肾素活性评估：醛固酮和肾素的评估对于检测前准备、样本的采集以及后续的实验室处理都具有较高的要求。针对醛固酮、肾素活性的评估并不适用于高血压的初步诊断过程中。
在发现中治疗，在治疗中发现
论文强调，年轻人群中部分继发性高血压可能在治疗过程中才会“露出马脚”，若在原发性高血压的治疗过程中出现以下临床现象，医师仍需再次怀疑患者是否为继发性高血压：
使用小剂量利尿剂导致钾过度下降（可能源于原发性醛固酮增多症、其他内源性或外源性盐皮质激素过量）；
使用小剂量ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂导致肾小球滤过率过度降低；
表现为特别顽固性的高血压；
血压随治疗而降低，但仍保持非常不稳定的状态。
此外，对于不能明确诊断是否为原发性高血压，或者需进一步排除继发性高血压的患者，目前包括NICE成人高血压的诊断和管理指南、ESC/ESH高血压指南、ACC/AHA指南在内的权威高血压诊疗指南也建议，临床医生可考虑对这部分患者进行上级专家转诊。
点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问The BMJ官网阅读完整论文。
参考资料
[1] Rison S C, Carvalho C, Rull G, Robson J. Investigating hypertension in younger patients BMJ 2022; 376 :e067924 doi:10.1136/bmj-2021-067924
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