学习笔记：如何区分慢性肝炎重度与重型肝炎？
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实战病例
一、慢性肝炎重度的描述
1.教材描述：
临床表现：
来源：《传染病学》第9版第35页
临床诊断：
来源：《传染病学》第9版第41页
2.防治方案描述:
病毒性肝炎的诊断标准
慢性肝炎重度：
有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蝴蛛痣，脾大并排除其他原因，且无门静脉高压症者。
实验室检查血清ALT和/或天门冬氨酸转氨酶（AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。
除前述条件外，凡白蛋白< 32g/L，胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%-40%，胆碱酯酶<2500 U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。
慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标，见表2.
来源：病毒性肝炎防治方案.2000西安
2.重型肝炎的描述
1.教材描述：
临床表现
来源：《传染病学》第9版第35页
临床诊断：
来源：《传染病学》第9版第41页
2.防治方案:
病毒性肝炎的诊断标准
慢性重型肝炎
其发病基础有：
➀慢性肝炎或肝硬化病史；
➁慢性乙型肝炎病毒携带史；
➂无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高， 白/球蛋白比值下降或倒置）；
➃肝穿刺检查支持慢性肝炎；
➄慢性乙型或丙型肝炎，或慢性HBsAg携者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10倍）。
3.讨论
引起慢性肝炎的病因有多种，包括病毒性、酒精性、药物性等，各种原因所致的肝脏病理表现可能存在一些差异，但是总体上基本相似。
因此，对于慢性肝炎的临床分型不应仅局限于病毒性肝炎。
2000 年西安会议制定的“病毒性肝炎防治方案”，将病毒性肝炎的临床分型划分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化。
临床实践中，慢性肝炎与重型肝炎的临床分型仍存在一些问题，如部分诊断指标存在重叠现象，难以区分。
慢性肝炎重度、重型肝炎及肝硬化的区分：
纵观慢性病毒性肝炎的自然发展过程，主要是反复发作的肝内炎症，伴肝纤维化，部分患者最终发展为肝硬化，而极少数患者（少于 1%）由于急性严重损伤导致重型肝炎。
对于慢性肝炎所致疾病谱的分型应从整体加以考虑，而不能单独强调某一方面。
目前所用的分型将慢性肝炎、重型肝炎及肝硬化割裂开来，分别进行分型，尚存在一些问题。
与一般的慢性乙型肝炎相比，目前诊断的慢性重型肝炎只是程度更加严重。从逻辑角度来看，重型肝炎仅是病毒性肝炎的严重类型，将其与急性和慢性肝炎并列分类并不合适；而从分型角度讲，既然有重型，也应该有轻型与中型。
可能是为了弥补此方面的不足，2000 年的《病毒性肝炎防治方案》将慢性肝炎分为轻、中、重三度，看起来区别很明显，但是其划分指标及标准既与重型肝炎标准存在部分重叠，又与肝硬化指标标准相重叠。
如慢性肝炎重度与慢性重型肝炎的主要区别在于凝血酶原时间的不同：
前者凝血酶原活动度 60% - 40%，后者在 40% 以下；
而 TBil 大于 5 倍的正常值为重度，而重型肝炎的标准是大于 10 倍正常值。
白蛋白≤32 g/L 为慢性肝炎重度，与肝炎肝硬化失代偿指标存在重叠，这些均需要进一步的划分和明确。
重型肝炎及肝硬化与肝功能衰竭的区分：
国外鲜有重型肝炎的诊断，而只有肝功能衰竭，对于重型肝炎是否等同于肝功能衰竭还是存在一定界限，国内学者分歧较大。
实际上，重型肝炎主要是从病理角度来考虑，而肝功能衰竭则是从病理生理角度来考虑的，二者的角度不同，是不能相互替代的。
临床研究表明，根据 2000年制定的重型肝炎分类标准，慢性重型肝炎患者约占90%（88.2% 和 92.03%），而急性和亚急性重型肝炎仅占10% ，其分类的价值体现的并不明显。
有学者认为，慢性重型肝炎实质上至少存在着两类异质性群体，病理上存在显著性差异。
作者资料表明，两者临床表现和预后存在明显差异，需要进一步进行分类 。
肝硬化也是一个病理诊断，由于肝脏的代偿能力很强，仅当肝硬化程度达正常肝脏体积的大约 2/3 时，才出现肝脏功能失代偿。
国外早期报道，肝硬化失代偿期患者的 5 年病死率为 70%-86% 。
实际上，近年来抗 HBV 治疗药物的应用在很大程度上改善了肝硬化失代偿患者的预后。
《传染病学》第9版
病毒性肝炎防治方案.2000西安
慢性与重型肝炎临床分型的新思考.邢同京
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)
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