病案首页：啥时候该填恶性肿瘤个人史？

一言解惑：什么时候该填恶性肿瘤个人史？

由于恶性肿瘤复发、继发情况较常见，以及相关化疗、手术等操作较多，医师在选择主要诊断以及其他诊断时往往会存在困惑。尤其是关于恶性肿瘤个人史什么情况下可以填写在“其他诊断”，各种情况更是莫衷一是，今天小编将整理关于“恶性肿瘤个人史”填写情况要点，以供大家参考：

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恶性肿瘤个人史选择要点

关于在其他诊断中使用肿瘤个人史的要领，主要是看恶性肿瘤和肿瘤史的区别：

恶性肿瘤主要是看患者的现患状态，是指患者体内有实体肿瘤、瘤细胞或可疑存在瘤细胞的三种状态。

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肿瘤史是在曾经诊断过，目前不是现患状态，即上述三种情况不存在，属于康复期，在其它疾病入院时，用肿瘤个人史。

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情况说明：

• 已经确诊的恶性肿瘤患者处于恶性肿瘤现患状态时，其他诊断不编恶性肿瘤史

• 当前疾病所属系统曾诊断恶性肿瘤，目前非现患，其他诊断编恶性肿瘤史

• 曾诊断恶性肿瘤，目前非现患，其它系统可能有肿瘤诊断时，其他诊断编恶性肿瘤史。

如果患者目前进行化疗，也是怀疑患者身体内有瘤细胞，只要患者现在处于现患状态，要用恶性肿瘤。

01例1：乳腺癌术后患者，入院化疗

由于化疗是针对乳腺癌的治疗，所以不能编码乳腺癌个人史。正确编码是术后化疗（Z51）+乳腺癌（C50）。

02例2：乳腺癌术后患者，住院期间接受了口服他莫昔芬。

这时需要明确他莫昔芬的使用目的，必要时询问临床医生。如果是用于乳腺癌的治疗，编码乳腺癌（C50）；如果是用于预防复发，则编码乳腺癌个人史（Z85）。

知识充电

1恶性肿瘤化疗

1、恶性肿瘤术前化疗：

又称新辅助化疗，指根治术前针对全身的计划性化学治疗，可有效降低临床分期、提高手术切除率及减少手术损伤，减少手术过程中肿瘤细胞播散机会，提高部分癌肿患者器官保全率和生活质量。

2、恶性肿瘤术后化疗：

又称辅助化疗，指根治术后针对全身的计划性化学治疗，其目的在于辅助手术治疗效果，提高肿瘤治愈率。

3、恶性肿瘤维持性化学治疗：

又称姑息化疗，是指无手术机会的或对于药物治疗无法根治的部分晚期上皮或结缔组织来源的肿瘤实施的计划性化学治疗，通过治疗可改善生活质量或延长生存期。

4、恶性肿瘤终末期化疗：

是指在肿瘤终末期进行的非计划性化学治疗，通常在化疗药物选择、剂量、给药方式等方面超出常规，且没有十分确定的治疗效果预期。

2肿瘤疾病主要诊断选择原则：

（1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。

（2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断。

（3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

（4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

（6）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

A、恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（D63.0*肿瘤引起的贫血），恶性肿瘤作为其他诊断。

B、化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

C、当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。

D、当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

（7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤

未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。

（8）妊娠期间的恶性肿瘤

当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

（9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

本文汇编自：

1.《首页与清单诊断编码原则解读》作者：北京大学肿瘤医院，刘晶

2.恶性肿瘤的诊断和编码│一些比较特殊的情况（二），老徐编码

3.国家医疗保障局《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》

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