气管插管拔管后吞咽功能障碍的处理
本文就PED的风险筛查及预防策略进行详细介绍，以期为拔管后吞咽功能训练的干预方案提供参考。
1 PED的发生机制
1.1 吞咽障碍的生理
吞咽是一个复杂的过程，其涉及50多块肌肉、大量脑神经及大脑的各皮质结构，是指食物被咀嚼后经过消化道进入胃的过程，由延髓吞咽中枢支配，由肠道神经系统调节食管中、下段的自主蠕动反射来完成。吞咽共分为口腔准备阶段、口腔运输阶段、咽部阶段和食管阶段共4个阶段。食团形成发生在第一阶段；在第二阶段中，食团由舌中部被推向硬腭，再推向口咽部；当接触腭舌弓时，触发吞咽反射，启动吞咽运动；喉头抬高，打开食管上括约肌，然后食团进入食管阶段，食管蠕动波将其运送到胃内。这个过程中的任何阶段出现问题，患者均会发生吞咽障碍。
1.2 危重患者PED发生的原因分析
目前，ICU中危重患者PED的病因和具体生理机制尚不明确。气管内插管和机械通气时长被认为是吞咽障碍的关键危险因素。
（6）呼吸和吞咽不同步。
2 PED的流行病学
2010年，一项包含14项研究及3 520例患者的系统综述结果发现，PED的发病率为3%~62%。随后，一项回顾性观察队列研究结果显示PED的患病率高达84%。万娜等通过调查发现ICU内PED的发生率高达64.1%。PED患者90 d内死亡率超过9.2%，严重增加社会医疗负担及家庭照顾负担。以上结果显示，PED的发生率处于较高水平，目前国外已在该领域有相对成熟的研究，而国内目前文献获得的流行病学数据还不足，仍然需要更多的研究来确定我国PED的发生现状。
3 PED的影响因素
3.1 解剖因素
既往研究者将PED的原因分为遗传解剖因素、医源性因素、患者基础疾病因素3类。在解剖层面，插管本身可能对口、舌、牙齿、咽喉等造成物理损伤，长期气管插管必然会对咽喉部肌肉和组织造成压迫，并可能发生医疗器械相关压力性损伤，此外带管过程中气囊可能会压迫喉返神经，这一系列因素可能会导致吞咽障碍甚至误吸的发生。此外，研究发现，PED还包括预先存在的吞咽困难、局部恶性肿瘤、影响吞咽道解剖结构的相关手术以及意识障碍等。
3.2 隐匿性误吸
MCINTYRE等发现36%的PED患者存在隐匿性误吸，由于该类患者活动能力差、大多处于仰卧位且口腔环境较差，这均是吸入性肺炎的高危因素。但由于意识障碍，插管导致的言语障碍和镇静镇痛等各方面的影响，隐匿性误吸在ICU危重患者拔管后的识别较为困难。因此吞咽功能的影响还受隐匿性误吸识别的影响，通过正确识别隐匿性误吸，不仅可以及早干预以减少患者的肺炎发生率，还可以帮助医护人员及早进行吞咽评估，据此制定干预措施改善吞咽功能状态。
3.3 插管时长
一些研究结果表明，插管时间的延长会增加PED的风险，48 h是一个重要的时间节点，但关于长时间气管插管（>48 h）和短时间气管插管（<48 h）与PED的关系还未明确。气管插管时长>8 d，并在PED患者彻底恢复吞咽功能的平均时间是出院后6个月，但症状可能会持续长达5年，并与ICU住院时长有直接关系。另外，机械通气的时长也是PED的原因之一，当长期插管患者还需要进行机械辅助通气时，管道会压迫患者的咽喉部位，出现黏膜变性和水肿，增加局部组织凋亡或坏死的速度，患者在生理结构遭受破坏后，失去生理反射功能，还可能出现进食恐惧等心理，可继发吞咽障碍。
3.4 年龄和性别
有研究发现，30岁以后PED的发生率逐渐增加，>55岁则会明显增加。分析原因可能是随着年龄增加，机体新陈代谢下降，组织生长和凋亡不能达到平衡状态，因此插管的刺激会破坏组织结构，但其恢复较慢，更容易造成咽喉部的"内压力性损伤"，加速PED产生。此外，研究发现，女性患者较易出现拔管后吞咽困难，是男性的2.0~2.7倍，分析原因可能是女性激素水平变化较大、黏膜抵御创伤能力比较差和喉径较小。但目前也有研究认为性别并不是PED的危险因素，关于性别因素的影响，目前尚有较大争议。
3.5 其他
PED还受基础疾病、疾病并发症、插管次数和气管插管型号等其他方面的影响。气管插管前合并脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心肌梗死、充血性心力衰竭、肾功能不全等是PED发生的危险因素。例如：糖尿病患者存在血糖控制不良时，会表现出更加严重的机械损伤性溃疡；而意识障碍的患者（如昏迷），由于舌部肌肉和吞咽肌群萎缩，易出现PED。SKORETZ等发现脓毒血症也是PED的危险因素。插管次数>1次的患者与首次插管患者相比，PED发生率高2.78倍，可能是由咽部黏膜机械性损伤造成局部硬化所致。气管插管型号与患者吞咽障碍严重程度相关，气管插管型号越大的患者可能更容易发生吞咽障碍。
4 PED的风险筛查
4.1 仪器辅助检查
4.1.1 电视X线透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）
VFSS作为吞咽功能评估方式中的"金标准"，可以看到患者的吞咽过程，全方位评估吞咽功能，还能够及时有效地判断患者是否出现误吸。缺点为：该评估建立在专业设备检查的基础上，需要把患者转运到放射科，由影像科医师进行评估，检查时存在误吸钡剂的风险，还存在放射线暴露的风险。因此推广性较差，难以广泛开展，而用于危重患者PED的评估时，不仅需考虑患者检查所存在的风险，还需考虑因为转运增加不必要的病情变化的风险，因此可能不适用于危重患者。
4.1.2 纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）或纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查合并感觉测试（flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing，FEESST）
FEES能够直接通过内镜窥视到咽喉部的吞咽活动，虽然能够实现床旁评估，但必须配备专业设备和人员，还需要有创通过鼻腔插入纤支镜，且只能看清内镜检查到的部位，对吞咽功能的全面检查还是存在限制。FEESST则是采用在短时间内将空气吹向声门上黏膜以评估声带内收功能，目的是通过感觉测试吞咽功能。但FEES与FEESST在危重患者中的有效性研究均缺乏，是否能有效评估危重患者的PED还有待继续研究。
4.1.3 床旁超声吞咽功能检查
LEE等[通过队列研究证实超声检查在脑卒中患者床边筛查吞咽障碍的有效性，超声检查可有效测量吞咽过程中舌骨-甲状软骨间距（hyoid-larynx approximation，HLA），即舌骨和甲状软骨之间的距离。检查时需要患者进行一次完整的吞咽动作（3 ml温水），超声捕捉并储存吞咽的动态图像。完毕后采用回放功能准确测量HLA的最大值（maximum hyoid-larynx approximation，MHLA）与最小值（minimum hyoid-larynx approximation，NHLA），其差值为舌骨甲状软骨缩短距离（hyoid-larynx approximation shortening，HLAS），缩短距离与最大值的比例为舌骨-甲状软骨间距离缩短率（approximation shortening rate，ASR）。计算方式为：HLAS=MHLA-NHLA；ASR=HLAS/MHLA×100%。我国学者黄格朗等已证实该方法具有较高的灵敏度和特异度，结果显示ASR是诊断脑卒中后吞咽功能障碍的最佳指标。目前，重症护理超声技术在我国已经运用成熟，但应用到PED患者评估的有效性还有待验证，建议可继续进行后续研究证实重症超声在吞咽功能评估中的有效性。
4.2 床旁评估工具
4.2.1 临床吞咽评估检查（bedside swallow evaluation，BSE）
目前国内外临床上对于PED的评估尚未广泛开展，对于PED的风险筛查工具尚无统一标准且数量较少。而BSE是筛查吞咽功能的常规手段，主要因为使用简便，包含病史评估、口腔、喉及声带吞咽运动评估，不同浓度的液体和食物的吞咽评估，运用各种其他的补偿技术对吞咽功能进行评估。主要缺陷为敏感性有限，使用时需借助其他仪器进一步检查，该工具主要应用于脑卒中患者。
4.2.2 洼田饮水试验
该试验在1982年由日本学者洼田俊夫提出，是目前临床最常用的、较为简单的吞咽障碍临床筛查工具。主要为：患者1次喝约10 ml水，未出现问题时嘱患者再喝30 ml，记录患者吞咽的时长和是否出现呛咳。此试验操作简单，患者也可以有较好的配合，但仅能体现患者是否发生液体误吸，而隐匿性误吸不易识别，且受患者主观感受影响大，出现进食恐惧的患者可能不太适用。
4.2.3 吞咽功能评估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）
GUSS包括间接和直接吞咽测试。间接测试包括患者的意识、咳嗽、清嗓能力和吞咽口水情况。测试阴性者进行直接吞咽试验，按糊状食物、液体食物、固体食物顺序进行测试，分数越少表明患者吞咽障碍越严重。该工具主要为脑卒中患者研制。危重的PED患者与脑卒中患者存在较大差异，该量表是否适用于PED患者还有待验证。
4.3 评估量表
4.3.1 床边吞咽评估量表（GUSS-ICU）
GUSS-ICU为悉尼大学的CHRISTENSEN等由GUSS量表结合ICU患者拔管后的疾病特点再进行修订后的评估工具，除包含原有GUSS量表的核心评估外，该量表增加了ICU患者的镇静和谵妄评估部分，已证实具有较好的适用性。2020年，魏亚倩引进并汉化GUSS-ICU，中文版共包含15个条目，包含两个方面：（1）评估意识、谵妄和镇静水平及基本吞咽功能，采用是与否的评分方式，总分为0~10分。当第一部分结果为10分时需进行第二部分的评估，≤9分的患者在禁食4 h后再次进行评估，如果得分仍然≤9分，则说明患者存在吞咽障碍，通知医生进一步采取针对性干预措施。（2）直接采用吞咽试验，该部分共包含5个步骤，指导患者分次饮用3、5、10、20、50 ml水，每个步骤需重复3次，在达到2次以上成功吞咽且由试验者判断不存在误吸等症状说明患者筛查通过，成功吞咽50 ml水则不存在吞咽功能障碍，可指导患者安全进食软食；未成功则表明存在吞咽功能障碍，应立即禁食，通知医生进行进一步评估。
4.3.2 标准吞咽功能评估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）
SSA包括临床检查和饮水试验两部分，主要应用于脑卒中吞咽障碍的评估，现已应用到拔管后吞咽功能障碍的评估中，其灵敏度和特异度均较好（分别为86.7%和64.5%），可作为危重患者PED的评估方式。该量表的评估方式：（1）首先评估患者的意识水平、头和躯干的控制能力、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽；（2）吞水试验，嘱患者依次吞咽3次5 ml水，未出现异常再喝60 ml水，观察患者是否出现喉运动、流口水、呛咳、发声异常如湿性发音等情况。上述两步中任何一个条目出现异常，则认为评估阳性，其能灵敏地发现机械通气患者拔管后的误吸，对于隐匿性误吸也有良好的诊断价值。
4.3.3 拔管后吞咽障碍的评估工具（Post Extubation Dysphagia Screening Tool，PEDS）
PEDS于2018年由美国学者JOHNSON等研发，该工具的灵敏度为81%，特异度为69%。PEDS量表条目内容中并未涉及直接吞咽测试，只是对于患者有无吞咽障碍病史，有无吞咽障碍相关的疾病和影响吞咽的手术史，如能否咳嗽、声音是否有变化等一些患者基本情况做出评估，条目内容相对单薄，样本量偏少，研究结果的稳定性不高，因此该工具也未做进一步的临床推广应用。
4.3.4 拔管后吞咽功能障碍护理筛查工具（Nurse-Performed Screening for Post-extubation Dysphagia，NPS-PED）
该量表总体内容效度指数为0.93，信度Cohenκ为0.92，灵敏度为81%，特异度为69%。NPS-PED在美国适用性较好，但我国的适用性还未见有详细报道，建议汉化该量表并进行跨文化调试，以验证该量表在我国危重PED患者的适用性。
4.3.5 拔管后吞咽障碍评估工具（Swallowing Screening Protocol）
由于该工具制定的研究单一且信效度不高，目前尚未大量研究，其有效性和适用性还有待验证。
5 PED的预防和干预策略
5.1 膳食结构调整及补偿策略
5.1.1 膳食结构调整及实时评估
进餐前，护理人员会针对患者不同的吞咽功能评估结果制定个性化的膳食，在膳食结构上做出合理的搭配，包括选择合适的种类、类型和数量的食物，在选择上，尽可能选择半流质、半固态或糊状，既可以避免固体食物造成的误吸，还可以避免流质饮食吞咽不良而流进气道。进餐时，按要求尽可能采取坐位或半坐卧位，食物应由少至多，充分评估患者的进食和吞咽情况。出现与吞咽相关的并发症，立即停止进食并再次进行吞咽功能评估。进餐后，按常规抬高床头30°~45°，协助患者清洁口腔，如果存在床头抬高的禁忌证可选择其他体位。询问患者进食的主观感受，是否存在主观感觉吞咽障碍，根据患者的既往评估结果及此次进食体验，制定患者下次进食的计划和评估方案。
5.1.2 补偿策略
补偿策略是指通过代偿性动作或姿势改变来改善吞咽功能障碍，例如采用特定的吞咽训练，如声门上吞咽训练，指导患者在吞咽前和吞咽过程中屏住呼吸，然后鼓励患者在吞咽后立即咳嗽。若采用头部运动，头向后运动、朝向或反向吞咽肌群受损的一侧，可能有助于将食团运送到吞咽反射触发区，促进食团通过梨状窝。功能性吞咽障碍的治疗可以成功改善神经源性吞咽困难患者的吞咽功能。而对于食管上括约肌功能障碍所致吞咽障碍的患者，可选择括约肌切开术，促进咽-食管对食团的推进作用。甲状腺内侧成形术可进一步应用于单侧声带麻痹和误吸的患者，以改善咳嗽和清喉。而对于持续误吸的患者，终末阶段可选择喉切除术，但会造成呼吸和消化系统的完全分离，也可能会加重患者的误吸。
5.2 吞咽功能训练
5.2.1 吞咽肌群训练
（5）语言训练。
5.2.2 门德尔松（Mendelsohn）手法治疗
对于喉抬高受损、舌头运动减弱或食管上括约肌开口功能障碍的患者，可以采用门德尔松手法。如果患者喉部可以活动，治疗师将示指置于甲状软骨上，中指置于环状软骨，感受吞咽时患者的喉结上抬，嘱患者保持上抬的姿势数秒。还可以嘱患者将舌部顶住硬腭，屏住呼吸，持续数秒；而喉结无法上抬的患者，治疗师上推患者的喉结，感觉喉结开始上抬时，将拇指和示指放在环状软骨下方，轻捏喉结并轻轻往上推。值得注意的是，在口腔准备阶段，嘱患者将食团尽量用力压在硬腭上，持续3 s，从而提高喉部，改善食管上括约肌的开放功能以清除食物残渣。收下巴的姿势可减少舌基部和咽部背壁之间的距离，缩小气道，从而减少食团过早进入咽部或误吸的风险，促进食团的通过。
5.3 神经电刺激
5.3.1 神经肌肉电刺激（neuromuscular electric stimulation，NMES）
NMES是指一种利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉引起肌肉收缩从而提高肌肉功能或治疗神经肌肉疾患的方法。主要通过表面肌电信号的结果而嘱患者主动进行喉上抬和吞咽动作，可以在实施过程中不断反馈患者的主观感受和信号的强弱变化。NMES不仅能够改变患者在吞咽过程中食物在咽部停留的时间和舌骨最大位移距离，还可以增加常规吞咽训练的效果，帮助其改善吞咽功能障碍。
5.3.2 咽部电刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）
近年来，PES成为一种新兴的治疗手法，针对不同患者，采用个体化的刺激频率，使用类似胃管喂养的方式刺激导管，以增强神经肌肉的咽部刺激。在治疗开始前，会根据吞咽神经网络的传入感觉反馈，先对刺激频率进行个性化调整以达到提供最佳刺激水平，这是保证吞咽安全和有效的关键环节。PES包含2种模式：一是促进皮质延髓通路的传导作用，二是提高各中枢神经系统区域的吞咽刺激的处理效率。数据显示，经PES治疗10 min，在0.5 h后可以增加咽部皮质表现和运动的兴奋性。使用PES每天刺激1个周期，10 min/次，连续3 d，可获得最佳的成本效益，接受PES治疗后75%患者拔管导致的吞咽困难得到了增强缓解。PES在卒中后吞咽困难中的治疗效果较好，在脑卒中患者中已验证其可缩短患者的住院时间，但目前在危重患者中的有效性还有待验证。
5.3.3 其他干预措施
气管插管型号与患者吞咽障碍严重程度相关，气管插管型号越大的患者越容易发生吞咽障碍，通过选择合适的气管插管型号可能是改善PED的有效方法。此外，气管插管期间，医护人员应当严格管理患者的插管时间、尽量避免反复插管和气管切开、减少插管相关性损伤等，进而有效减少拔管后吞咽障碍的发生率。
6 小结
引用: 何月月, 刘欢, 田永明, 等. 危重患者气管插管拔管后吞咽功能障碍研究新进展 [J] . 中国全科医学, 2022, 25(6) : 760-765.
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