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超声支气管镜下纵隔淋巴结的定位方法

临床技能 离床医学
2024-08-28


超声支气管镜下纵隔淋巴结的定位方法

纵隔淋巴结的应用解剖学

熟练掌握纵隔淋巴结的应用解剖学是学习EBUS-TBNA 的基础。


日本学者Naruke于20世纪60年代首先完成纵隔淋巴结的分区,之后在北美、欧洲和日本得到了广泛的应用。美国胸科学会(ATS)随后发展了修正的Mountain-Dresler-ATS(MD-ATS)纵隔淋巴结解剖图(图6-16-4),试图对纵隔淋巴结解剖位置的进行更精确的描述。



MD-ATS纵隔淋巴结图谱将Naruke图谱和ATS对纵隔淋巴结解剖位置的定义结合在一起,该分区的方法在1996年美国肿瘤联合会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC)和国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)的年会上得到了承认。之后MD-ATS纵隔淋巴结图谱在北美得到了广泛的应用。


1998年,国际肺癌学会(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)建立了肺癌分期项目和国际肺癌数据库。通过对这个数据库的深入分析,IASLC肺癌国际分期委员会于2009年出版了第7版UICC和AJCC肺癌分期手册。IASLC纵隔淋巴结分为14组(图6-16-5)EBUS-TNBA可以穿刺第1~4、7、10、11组纵隔淋巴结


图6-16-5 IASLC纵隔淋巴结

A. IASLC纵隔淋巴结分组;

B. IASLC纵隔淋巴结定义


第1组淋巴结为最上纵隔淋巴结(highest mediastinal),位于头臂(左无名)静脉上缘水平以上的淋巴结,该水平是指静脉升向左侧穿过气管前方中线处。


第2组为上气管旁淋巴结(upper paratracheal),位于主动脉弓上缘切线的水平和第1组淋巴结下缘线之间的淋巴结,可分为左、右两组(图6-16-6)


第3组为血管后气管前淋巴结(prevascular and retrotracheal),位于升主动脉后、上腔静脉左后方及气管前的间隙内。


第4组为下气管旁淋巴结,也分为左、右两组;右下气管旁淋巴结位于上腔静脉后方、气管下段前侧近奇静脉弓;左下气管旁淋巴结位于气管左侧壁近气管支气管转角处,主动脉弓下左肺动脉之上。


第7组为隆突下淋巴结(subcarinal),位于气管隆突下方,分为前、下及后三组(图6-16-7)


第10组为主支气管周围淋巴结,左侧主支气管周围淋巴结位于气管隆突与左上叶支气管之间,右侧主支气管周围淋巴结位于从奇静脉上缘水平至右上叶支气管起始部。


第11组为叶间淋巴结,位于上、下叶支气管分蜷与叶间肺动脉之间(图6-16-8)


(图6-16-6~图6-16-8参考千叶大学吉田成利医生所绘)



超声气管镜下纵隔淋巴结的定位方法

日本千叶大学的安福和弘与中岛崇裕教授创立了超声气管镜下纵隔淋巴结定位的方法,其简单实用,容易理解,是初学者需要掌握的基本技术。在多组纵隔淋巴结肿大的情况下,依据解剖位置的关系,穿刺按如下顺序进行较为方便、有条理:首先穿刺第7、10、11组淋巴结,再依次穿刺第4、3、2、1组淋巴结。我们以最常穿刺的第7、10、11与4R组淋巴结为例来说明EBUS-TBNA穿刺的方法。


第7组淋巴结:先在右主支气管开口0点方向描出主肺动脉,再向9点方向旋转;或在左主支气管开口0点方向描出主肺动脉,再向3点方向旋转,即可描出第7组淋巴结。


第10组淋巴结:在左主支气管3点方向找到第7组淋巴结后,探头向里稍稍进入,即可在第7组淋巴结旁边找到左侧第10组淋巴结;在右主支气管9点方向找到第7组淋巴结后,探头向里稍稍进入,即可在第7组淋巴结旁边找到右侧第10组淋巴结(图6-16-9)


第11组淋巴结:在上下叶支气管分叉处的下叶侧插入探头,即可描出叶间肺动脉和第11组淋巴结(图6-16-10)


右侧第4组淋巴结:在隆突高度,探头向3点方向旋转,观察到气管外侧和SVC相连的奇静脉,在这个位置附近稍稍移动就可以找到右侧第4组淋巴结(图6-16-11)


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