支气管镜介入诊疗技术的并发症及处理

大出血是支气管镜介入诊疗操作较常见、也是较严重的并发症之一，一旦出现可迅速造成患者气道阻塞，引发血氧饱和度迅速下降，严重者甚至引起窒息，危及患者生命。关于大出血的发生率，不同研究报告的数据不一致，一项回顾性研究报道，我国33家大型综合医院2001-2013年间行498053例支气管镜诊疗操作，操作相关大出血的发生率为0.039%，其中造成大出血最常见的操作为常规组织活检46.39％（90/194），其余导致大出血的操作为支气管镜下热烧灼9.79％（19/194）、支气管镜下冷冻3.61％（7/194）、支架置入或取出术2.58％（5/194）、球囊扩张1.55％（3/194）。另有一项回顾性研究报道，23862例行支气管镜诊断性检查或介入治疗的患者，大出血的发生率为0.155%。

关于支气管镜诊疗操作所致大出血的处理，我国于2016年制定并发布了《支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识》（后简称《共识》）。《共识》详细介绍了大出血的紧急处理方案，包括：

（1）迅速提高吸入氧浓度，尽可能保证重要器官的氧供。

（2）保持气道的开放，对于未建立人工气道的患者，应在保持气道开放的同时，迅速建立人工气道。

（3）调整患者体位至患侧卧位，这一处理非常重要，也很简单，但容易被忽视，主要是为了避免大量出血涌入健侧肺部，导致患者血氧明显下降。

（4）紧急止血治疗：

局部止血：①局部止血药物灌注；②出血部位的机械性压迫止血：对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血；全身药物止血：①垂体后叶素：最有效的止血药物；②促凝剂：蛇毒血凝酶；③其他药物：酚妥拉明是短效的非选择性α-受体阻滞剂，可直接舒张血管平滑肌，降低体循环及肺循环的压力，可用于垂体后叶素无效或有禁忌者。

当上述治疗方法无效时，可考虑支气管动脉栓塞术，该方法是治疗支气管循环系统来源的大出血最有效的非手术治疗方法。经过支气管动脉栓塞术，仍无法有效止血时，可考虑外科手术处理。

为预防大出血，术前评估至关重要。对于建议拟行支气管镜介入性诊断或治疗操作的患者，均应完善凝血功能、血小板等检查，均建议术前行增强胸部CT检查，以明确病变的部位、性质、范围及其与周边毗邻器官（如血管等）的关系。另外术前要准备好抢救器械，并备足常用止血药物。

1.2　气胸　

不同的研究中，针对支气管镜介入诊疗操作，发生气胸的概率不尽相同，为0~4%。当患者具有气胸的高危因素时，其发生率更高。Jin等[1]回顾性分析23862例接受支气管镜检查或治疗的患者，结果显示最容易导致气胸的操作为Lung Pro虚拟导航下单行支气管镜下镜肺实质结节活检术（BTPNA），另外还包括对肺部的外周病变行透支气管肺活检术（TBLB）及普通活检术。支气管镜气胸常与其他并发症共存，如气管和（或）支气管撕裂伤、气管穿孔、纵隔气肿等。气胸的临床表现包括较为明显的胸痛、咳嗽等，是否出现气短与气胸的严重程度、患者年龄和基础状态有关。严重的气胸，如张力性气胸会导致呼吸衰竭，甚至血流动力学障碍导致循环衰竭。

气胸的治疗包括5个原则：排除气体、减少气体泄漏、治愈胸膜瘘、促进再扩张，同时治疗基础疾病、预防和处理气胸的并发症也很重要。

首先，排除气体的处理方式主要包括内科保守治疗和胸腔穿刺排气。内科保守治疗常适用于稳定型小量气胸，无肺部基础疾病的患者；患者需卧床休息，高浓度吸氧（可加快气体吸收），对症止痛、镇静、镇咳，需密切监测病情变化。胸腔排气疗法包括单纯的胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流。单纯的胸腔穿刺抽气适用于稳定型小量气胸（<20%），呼吸困难症状较轻，心肺功能尚好。值得注意的是每次抽气不宜超过1000 mL，抽气后需要密切监测是否有气胸的加重。如效果不佳者，可改用胸腔闭式引流治疗。

其次，如果气胸的患者存在胸膜瘘导致持续的气体漏出，必须针对病因进行控制。主要的治疗方法是通过外科手术或外科胸腔镜使用钛夹，内窥镜线性缝合装置，生物胶水或其他黏合剂材料来堵塞内脏胸膜的裂缝。对于顽固性气胸还可通过放置支气管腔内单向阀来进行治疗。

再者，气胸的处理过程中，应重视肺部的再扩张。深呼吸、咳嗽和功能性运动均有助于肺部的再扩张。如果痰液导致肺不张，可使用支气管镜抽吸痰液，以促进痰液的气道清除，从而改善肺不张。

1.3　气管、支气管撕裂伤　

最易导致气管与支气管撕裂伤的操作为球囊扩张术。多由于球囊扩张过程中球囊直径扩充过大，常常与出血、纵隔气肿和气胸等并发症同时出现，但是很少进展为透壁撕裂伤。当气道狭窄未累及膜部时，在扩张过程中膜部更易发生气管及支气管撕裂伤。为预防球囊扩张中发生气道撕裂伤，建议在30 s至1 min内逐步增加球囊压力以实现平滑扩张。轻度的撕裂伤只需对症处理出血即可。严重的撕裂伤导致透壁，甚至引起气道穿孔，处理见本文1.4。

1.4　气管穿孔和食管气管瘘　

气管穿孔及食管气管瘘的发生率较低，多是在进行支气管镜介入性治疗操作中发生，如激光治疗、硬质支气管镜等。而发生上述并发症的患者也常常具有一些原发疾病，如原发性气管肿瘤、气管-支气管结核等。为了避免上述并发症的发生，操作者应该控制激光的功率和治疗的时间，并且操作过程中注意激光方向应与气管平行。另外，硬质支气管镜如操作不当，暴力或创伤性操作，也会造成气管穿孔。硬质支气管镜造成的穿孔通常是气管后壁穿孔，因此操作者必须熟练掌握操作技术，避免暴力操作。

气道穿孔或气道食管瘘较轻，暂时观察，部分患者可自行愈合；如气管穿孔或气道食管瘘较严重，经过观察，自行恢复可能性较小，可以考虑使用覆膜支架来进行处理，但是气道支架之后如何进行后续处理，何时将支架取出，也需要临床医生综合考虑与评估。

1.5　气道阻塞　

有文献报道，微波热疗、激光光切、电灼、氩等离子体凝固（APC）等操作均可导致气道阻塞。另外在进行气管支气管支架取出术、大气道肿物切除术、大出血的处理时亦可出现气道的阻塞。气道阻塞可导致患者血氧急剧下降，严重者导致死亡，因此进行介入操作前，应仔细评估，做好预案，必要时可使用硬质支气管镜进行操作，在出现气道阻塞时，更方便操作者进行抢救。另外硬质支气管镜与介入技术（激光、APC、电灼）相结合，可以更为有效地处理并缓解气道阻塞。

1.6　口咽结构及声带的损伤　

口咽结构及声带的损伤主要见于硬质支气管镜以及普通可弯曲支气管镜暴力操作时。因此进行支气管镜操作前，应与患者充分沟通，在声门开放时进入气道，以避免对声带的损伤。硬质支气管镜需要在全麻下进行，在手术前仔细检查口腔是否存在脱落松动的牙齿。操作者应熟练掌握硬质支气管镜的操作，以避免对嘴唇、牙齿、牙龈和舌头造成伤害。硬质支气管镜可以造成较为严重的声带损伤，但是多是由于插管技术不熟练或操作失误，因此是可以避免的。

2非创伤性并发症

2.1　喉痉挛与喉水肿、气管或支气管痉挛

该并发症的发生多与局部麻醉不充分、操作手法生硬以及患者合并哮喘、哮喘未控制等因素相关，也有患者为精神过度紧张所致。喉痉挛与喉水肿一旦发生会影响患者的呼吸，甚至血氧情况，所以应该引起临床医生的重视。Jin等研究发现与支气管镜检查或治疗相关的严重并发症中最常见的并发症为喉、气管及支气管痉挛，上述并发症的发生率为0.285%。如患者合并哮喘，支气管痉挛的发生率明显升高，1项仅包括哮喘患者的研究发现12.3%的哮喘患者在行支气管镜的检查中出现支气管痉挛。另外硬质支气管镜导致的喉头水肿可发生于检查期间或撤离硬质支气管镜后。

患者在进行支气管镜操作前，应与患者充分沟通，告知检查的必要性及如何配合检查。操作者术中一定要轻柔，尤其是过声门时，术中严密检测呼吸、心率、血氧饱和度及患者的状态，如过声门时，患者出现声门紧闭、呼吸困难、血氧急剧下降，应警惕喉头水肿的发生，需立即停止操作。部分患者撤出支气管镜后可缓解，如仍无法缓解，必要时可考虑使用抗组胺药、糖皮质激素，甚至需要气管切开。

目前术前给予吸入性β受体激动剂或静脉注射类固醇激素，预防喉头水肿等方面的效用尚不清楚。气管或支气管痉挛发生时，患者出现明显喘息，双肺可闻及呼气相干鸣音。症状不严重的患者，可加注浸润麻醉药利多卡因，一般可缓解。症状严重者，立即将支气管镜拔出，加大吸氧流量。按照哮喘急性发作处理酌情给予糖皮质激素、支气管扩张剂等。

2.2　术后发热　

患者在支气管镜诊疗操作术后出现发热，常与检查过程中因行病理检查导致组织损伤或肺泡灌洗液的吸收、合并感染等有关。患者常表现为低热，体温多<38℃，且通常是一过性的低热，24 h下降为正常，发生率为2%~33%。处理上可适当使用解热镇痛药。Krause等报道，针对支气管镜操作后12例发热的患者进行分析，发现有8例患者出现流感样症状，2例患者合并发冷和严重全身症状，此2例患者都对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应良好，体温在24 h内降至正常。如患者发热超过48 h，要警惕是否合并感染，完善血常规、炎症指标、病原学相关检查，必要时给予抗生素治疗。

2.3　心律失常　

几乎所有的支气管镜操作均可导致心律失常，常见的心律失常包括窦性心动过速、心房或室性早搏或节前收缩、T波改变、Q-T间期延长或心跳骤停。术前评估至关重要，询问既往是否存在心律失常及心脏病病史。完善心电图、心脏彩超等。术前做好思想工作，使情绪稳定。支气管镜操作应轻柔，避免操作粗鲁及时间长，全程吸氧，避免低氧。术中心电监护，及时发现心律失常。一项巴西学者针对当地2012年1月至2013年12月进行的3473例支气管镜检查进行流行病学调查，发现0.03%的患者出现心肺停搏。

患者在行支气管镜检查过程中，一旦出现心律失常，应暂停操作观察，必要时撤镜，部分心律失常可恢复。如撤镜后心律失常仍无缓解，可给予相关药物，必要时心内科协助诊治。一旦出现室颤或心跳骤停，立即心肺复苏。

2.4　麻醉相关并发症　

支气管镜介入操作过程中，麻醉方式包括局部麻醉和全身麻醉。诊断性介入操作时间短，操作相对容易，一般使用局部麻醉，如超声支气管镜检查。临床最常见的局麻药物为2%利多卡因。现有研究证实，局麻药的不良反应发生率为2.5%~10%，其中超敏反应很少见，占所有药物不良反应的比率不超过1%。

目前现有研究无法提示临床医生哪些患者会对局麻药产生超敏反应。但有研究认为，对于药物、食物和疾病具有整体过敏倾向的患者，利多卡因具有较高的过敏风险。术前仔细询问患者有无药物及麻药过敏史。

一旦出现利多卡因过敏，处理上应遵循以下原则：（1）若出现麻醉药过敏反应，立即停止支气管镜检查；（2）按药物过敏处理：对症使用肾上腺素、激素、抗组胺药，监测生命体征变化直至生命体征平稳；（3）喉头水肿，严重者应立即行气管切开术。

大部分支气管镜介入性操作，需要患者全麻并配合机械通气，常见的不良反应与并发症主要发生在呼吸系统、循环系统和中枢神经系统，如反流、误吸与吸入性肺炎、肺栓塞、支气管痉挛、喉痉挛、脑血管意外、麻醉药过敏、低血压、心律失常、苏醒延迟等。全麻的并发症处理一般由麻醉师处理为主，操作者也应配合麻醉师共同协作。

2.5　脑血管意外　

常见的脑血管意外包括缺血性或出血性脑血管病。对于局麻的患者，由于患者处于清醒状态，在行支气管镜检查的过程中对患者刺激相对较大，使患者出现血压增高，因此出现脑出血的风险与全麻患者相比相对更高。而全麻的患者术中如出现血压急剧下降等，易出现缺血性脑血管病，因此术前和术中评估至关重要，如存在高血压，调整好血压后再行检查。

术后患者应注意早期发现、及时处理，及时行颅脑相关检查，注意监测生命体征，保护脑功能，相关科室会诊协助诊治。

2.6　空气栓塞　

相较于其他并发症，空气栓塞的发生率较低，相对罕见，多见于个案报告。不同的研究报道提示支气管镜诊疗操作相关空气栓塞的发生率均<0.02%。空气栓塞可发生在多个血管，目前报道较多的是脑空气栓塞，第一例发生空气栓塞的病例是在1922年由Schlaepfer等报道。该并发症可发生于激光术后、电磁导航支气管镜检查、支气管镜下电切术等；另外，也有肠系膜下动脉和右冠状动脉的空气栓塞个案报道。空气栓塞患者的预后较差，因此需要支气管镜医生早期识别，并充分治疗。

一旦患者行支气管镜后，出现例如嗜睡、意识丧失和生命体征变化等，需要警惕是否存在脑气体栓塞，并进行头CT检查早期评估。高压氧疗是目前公认最有效的治疗方法，一旦确诊，须在数小时内开始早期高压氧的治疗，并应尽量避免使用正压通气。

3结语

上述支气管镜诊疗技术的并发症的发生率并不高。即使发生，经过及时和准确的处理患者通常能够痊愈。有经验的支气管镜医生和中心更能减少甚至避免这些并发症的发生，一旦发生并发症，也更能进行及时和准确的处理。不断加强呼吸内镜诊疗相关技术的学习和规范操作是避免并发症的最有效方法，希望本文能够为广大临床医生更好地开展支气管镜诊疗提供帮助。

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