Q1：利用PV曲线拐点滴定PEEP的具体操作方法？黄絮：PV曲线实际上使用的是Hamilton呼吸机，其中一个“PV tool”工具，选择它之后，通过参数设定，包括初始PEEP、最终的平台压，以及PEEP在吸气时的压力上升梯度，达到总的最高水平所需的时间（如35 cmH2O还是40 cmH2O），由此来设定PV曲线。当PV曲线设定完成，呼气支曲线实际上相当于监测肺自然放气的过程。“PV tool”可以自动提示低位拐点、高位拐点和第三拐点。PEEP的设定应放在第三拐点（呼气支），即顺应性发生较大变化的点，意味着大量肺泡从开放状态进入闭合状态，一般设在第三拐点的水平。需要注意是，一般不会采用低位拐点水平来设置PEEP，因为低位拐点和高位拐点都是在吸气相测出的，而吸气相的低位拐点代表的是肺从相对萎陷的状态开始复张或肺泡开始开放的压力水平，但它不能代表大部分肺泡都处于开放状态，所以该点的PEEP一般都较低，并不适合给ARDS患者设置PEEP。
Q2：如果想通过测定静态的PV曲线作为肺复张后滴定PEEP的方法，是不是一定要意大利教授所说的那种呼吸机才可以？黄絮：临床当然不仅只有一种呼吸机，但的确是只有有限的一些呼吸机才可以测定所谓的“第三拐点”。如果科室配备有相关的呼吸机，测定会相对方便。如果科室没有相关呼吸机，也可以采用其他非呼吸力学的方式，如可以用氧饱和度来滴定PEEP。一般在肺复张后，将PEEP调成20 cmH2O，然后开始逐渐下调（每次下调2 cmH2O），每一水平的PEEP大约维持3~5 min。例如，当发现PEEP从12 cmH2O变为10 cmH2O时，其氧饱和度下降较多，通常如果下降幅度≥3%，我们认为是有意义的。此时可以重新进行一次肺复张，再将PEEP调至氧饱和度没有明显下降的水平，如12 cmH2O。夏金根：就我个人而言，我认为动态PV曲线没有太大意义。通过运动方程可知，压力也包含气道阻力的一些相关因素在内，并且还受自主呼吸等多种因素的影响。有些医生可能认为动态PV曲线的上升支，尤其是吸气支，出现如同“肚子凸起”的情况，能反映气道阻力的增高，或者PV曲线没有重合来反映漏气。其实动态PV曲线上显示出来的这些异常情况，通过压力-时间曲线、流量-时间曲线和容量-时间曲线也都能够观察到，没有必要花费太多时间去钻研PV曲线。因为PV曲线的提出主要是为了反映肺的顺应性及其功能改变，而影响动态PV曲线的因素太多，所以我个人对其并不怎么特别关注。Q4：如何判断呼气支不顺滑是气道陷闭还是无效触发？夏金根：以下图为例。鼠标所指位置有一个明显的凹陷，似乎有吸气的动作。如果有食道压力监测就可以看得很清楚（下图），患者有自主呼吸动作，所以这是无效触发。但如果没有食道压监测，怎样判断是不是无效触发？此时需要进行查体，观察患者有无胸廓的起伏，如果患者胸廓有起伏，说明患者在吸气。同时用耳朵去听患者有无呼吸机送气的声音，来帮助判断患者的情况。下图曲线有两个波峰，但这两个波峰并非无效触发。该曲线产生的原因是由于“切换过早”。呼吸机在第一个波峰时就已经没有流量了，相当于此时已经开始呼气了，但患者真正呼气是在第二个波峰。这两个波峰，第一个是来自于呼吸机早期呼吸阀的开放，第二个才是患者肺内气体开始往外排而产生的波峰。这种情况既不是无效触发，也不是内源性PEEP，而是源于“切换过早”。所以需要将其吸气时间适当延长一点，如此才能使人机协调性更好。而气道塌陷应该是类似下图所示的波形，在流量时间曲线的呼气支，初始流量很大，之后曲线就凹进去了，这主要是由于气道的不稳定。因为在呼气过程中，胸腔压增高，气道容易塌陷，加之其自身结构和功能的改变，呼出的气流显著下降，所以需要很长时间才能慢慢将气体排出。这是一个明显的气流受限的曲线。判断是无效触发还是内源性PEEP，需要临床查体，并结合患者的呼吸机曲线进行分析。夏金根：在容量控制通气模式下看压力-时间曲线，如果发现吸气支有明显的凹陷，往往提示出现了流速饥渴。夏金根：压力波形吸气支凹陷，在容控时用的是递减波，在流量递减过程中，患者自主吸气很强，所以当患者吸气时，压力-时间曲线就会出现一个凹陷。这种情况建议试着将流量稍微加快一点，减少流速饥渴。如果患者自主呼吸尚可，建议换成自主通气模式，可以改善人机协调性。Q7：当同一个人评估呼吸力学变化时，除了潮气量需要一致外，其他参数有要求吗？有没有快速阅读波形的方法判断是否存在内源性PEEP？陶程：当我们对于同一个患者反复评估呼吸力学时，为了保持前后一致性，潮气量、呼吸频率以及吸气流速都保持一致是最好的，并且潮气量越大、吸气流量越大，测出的呼吸力学更接近患者真实的呼吸力学。呼吸频率尽量慢一点较好。其他参数（如PEEP）可能与患者的病情密切相关，维持当时所用的PEEP设定值即可，因为我们想要获得的也是在这一PEEP下的呼吸力学。关于内源性PEEP在波形上如何解读，主要是看呼气末流量-时间曲线上的流量是否回到了0。另外，如果患者存在气道塌陷，气道阻力较高，可能会发现呼气流量在开始以较快的速度下降，随后逐渐回到0，这就提示呼气阻力较高，可能存在内源性PEEP。如果患者存在无效触发，也可能是由于内源性PEEP所致。从流量-时间曲线上看流量是否回到0是更直接的方法。詹庆元：呼吸力学的测量最主要就是针对阻力、顺应性、内源性PEEP的测量。为了保证呼吸力学的前后可比性，在测量时有几个参数我们要重点关注：第一是PEEP，第二是潮气量，第三是自主呼吸强度。当患者没有自主呼吸时，主要看PEEP和潮气量。在PV曲线上，PEEP决定了它的初始位置，即呼气末、吸气开始的初始位置，如果PEEP+潮气量不同，PV曲线的斜率不同。斜率就代表了顺应性，所以最重要的两个参数就是PEEP和潮气量。如果我们不考虑自主呼吸强弱，PEEP和潮气量不但会影响顺应性，还会影响气道阻力。因为气道阻力有容积依赖性，所以在不同PEEP及不同潮气量时，肺的容积是不同的，测出的阻力也不同。因此，PEEP和潮气量是极为关键的。注：本文内容根据【明道·呼吸力学培训班视频整理】，来源于重症肺言炎好书推荐，点击链接查阅详情：
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