系统性红斑狼疮合并不明原因发热的病因分析
系统性红斑狼疮合并不明原因发热的病因分析
系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多脏器受累的自身免疫病,发热为SLE的常见临床表现,也是判断SLE病情活动的评价指标之一。但对于服用糖皮质激素(以下简称激素)和免疫抑制剂的SLE患者出现长期或反复发热需要认真鉴别发热的原因,尤其是合并不明原因发热(FUO)的患者,是SLE活动导致的发热?或是存在感染、肿瘤?或是其他病因?本研究通过分析SLE合并FUO患者的临床资料,探寻FUO的病因分布,为SLE合并FUO的鉴别诊断提供帮助。
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一、对象与方法
1.对象:
选2012年1月至2014年12月北京协和医院住院符合SLE合并FUO的患者。SLE诊断符合1997年美国风湿病学会(ACR)修订的SLE分类标准[1]或2009年国际SLE协作组(SLICC)分类标准[2]。FUO诊断符合Petersdorf和Beeson[3]于1961年制定的标准,体温超过38.3 ℃、持续3周以上,且住院1周后仍未明确病因者;或1991年Durack和Street[4]修订的标准,体温超过38.3 ℃、持续3周以上,且住院3 d或门诊3次就诊仍未明确病因者。
2.方法:
回顾性分析患者的临床资料,包括人口学资料、病程、脏器受累情况,同时记录发热的病程、临床表现。实验室检查包括血常规、尿常规、24 h尿蛋白、ESR、C反应蛋白、补体、抗双链DNA抗体。同时收集感染相关的检查,包括降钙素原、铁蛋白、结核/病毒/真菌血清学筛查指标、微生物培养及用药方案。
3.FUO病因分类:
(3)肿瘤:有确切的肿瘤病理学证据。
4.统计学方法:
采用SPSS17.0统计软件。正态分布数据用
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二、结果
1.SLE合并FUO患者一般资料:
2012年1月至2014年12月北京协和医院住院SLE患者928例,符合SLE合并FUO患者50例(5.4%),男性2例,女性48例,年龄12~61岁,SLE病程20 d~22年,发热时间21 d~7个月,热型多为弛张热,最高体温39.8 ℃,多伴有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节炎、肌肉酸痛、咳嗽、咳痰、憋喘、皮肤破溃、头痛、精神异常、抽搐、纳差、乏力。
2.SLE合并FUO的病因构成:
50例SLE合并FUO患者中,单纯病情控制不佳或复发引起的发热17例(34.0%),SLEDAI 5~9者4例,SLEDAI 10~14者5例,SLEDAI>15者8例。单纯感染引起发热33例(66.0%),病原学检查提示细菌感染17例(其中结核菌感染5例),病毒感染11例,真菌感染5例,感染部位及病原体见表1。无恶性肿瘤引起发热。
3.SLE合并FUO的临床特点:
SLE合并FUO患者中,非感染者17例,感染者33例。感染者较非感染者CRP、PCT升高,余差异无统计学意义,见表2。
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讨论
发热是SLE的常见临床表现之一,病程中约有80%的患者出现发热[6],是判断疾病活动度、预后及鉴别并发症指标之一。
SLE患者在大剂量激素和高强度的免疫抑制剂诱导缓解过程中,或是诱导缓解成功后的药物减量过程中,甚或是病情稳定维持治疗期间出现FUO时,需仔细鉴别发热原因:是SLE疾病活动,还是感染、肿瘤等其他原因。是激素加量、免疫抑制剂加强?还是治疗不变针对感染等的病因进行处理?有时因在治疗上的大相径庭,直接影响患者的预后。因此,SLE患者出现发热时需谨慎鉴别,尤其在免疫抑制剂应用的非初治患者[7]。
众所周知,SLE患者易合并感染,发病率约为30%~40%,感染是造成SLE患者住院与死亡的重要原因[8]。本研究显示,感染是SLE合并FUO的首位病因,长期使用激素和免疫抑制剂者易出现感染。激素对SLE疾病活动导致的发热有效,但对感染引起的发热往往无效,甚至加重病情。有研究表明,激素虽可抑制单核-巨噬细胞功能,但感染患者体内的单核-巨噬细胞的数量和活性要远大于活动性SLE患者,因而小剂量激素一般不能控制感染患者的体温[9]。即使存在短时间体温下降乃至正常,但易复发,且导致体温更加难以控制。本研究SLE合并感染者CRP水平高于非感染者,与文献[10]报道相符,故CRP可能作为临床上鉴别狼疮活动与感染的指标之一。本研究还发现,SLE合并感染者PCT水平高于非感染者,提示SLE合并FUO时PCT升高应重视感染的发生。
本研究显示,SLE合并FUO感染病原体中普通细菌感染17例,以革兰阴性杆菌多见,感染部位以呼吸系统最多,其次为皮肤、泌尿系统。病毒感染(11例)不容忽视,其中以巨细胞病毒(CMV)感染最多见,CMV在免疫抑制、移植和血液病患者中的发病率和病死率则明显上升[9],因而对SLE合并FUO考虑感染的患者,须进行CMV-IgM、CMV-PP65、CMV-DNA等筛查。结核分枝杆菌感染在我国一直居高不下,本研究33例感染者中有5例,占15.2%,与文献报道相当[9]。本研究真菌感染5例,以白色念珠菌多见,常发生在口腔及上呼吸道,但如发生在下呼吸道,治疗相对较难,且SLE增加了机会感染的发生率,如烟曲霉、卡氏肺孢子菌肺炎等,致死率极高。
本研究未发现肿瘤病例。但复习文献发现,SLE患者发热仍应警惕肿瘤,因SLE患者恶性肿瘤发生率较健康人群高。Bernatsky等[11]为期8年的多中心观察9 547例SLE患者恶性肿瘤发病情况,结果显示,SLE患者恶性肿瘤发生率为4.5%,远高于健康人群;常见肿瘤类型为乳腺癌、胃肠道肿瘤、血液系统肿瘤、肺癌和宫颈癌。多数患者的恶性肿瘤发生于SLE发病后8~15年。
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综上所述,SLE合并FUO的病因复杂,难诊难治,但以感染更为多见。对CRP、PCT明显升高者应重视感染的发生,关注针对不常见或一些特殊的病毒、细菌及真菌的病原学检查。只有明确了FUO的病因,才能更好地指导SLE合并FUO患者准确的治疗方案,改善预后。
引用: 张彩凤, 许瑞, 李梦涛, 等. 系统性红斑狼疮合并不明原因发热的病因分析 [J] . 中华内科杂志,2017,56 (4): 295-297.
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