血清钙与急性肾损伤的关系

摘要

急性肾损伤（AKI）是全球范围内的常见疾病，其发病率和死亡率呈逐年升高的趋势。改善AKI患者预后的关键是早期诊断和早期干预。血钙为内源性肾毒性物质，其升高或降低对AKI的诊断与治疗有一定提示作用。该文综述了血清钙与AKI关系的研究进展，以期提高临床医师对血清钙在AKI诊疗中作用的认识。

急性肾损伤（AKI）是指各种病因引起短时间内肾功能快速减退的临床综合征，表现为肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮等潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。全球改善肾脏病预后组织（KDIGO）指南定义AKI诊断标准为48 h内血肌酐增高≥26.5 µmol/L；或血肌酐值增高至基础值的1.5倍以上，且明确或推断血肌酐升高发生在7 d内；或尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1且持续6 h^{［1, 2, 3］}。尽管随着对AKI认识的不断深入，临床上的支持和辅助治疗措施也得以改进，但AKI患者的预后仍较差，死亡率居高不下。早期发现并干预治疗AKI，尽早控制病情，可防止肾脏发生不可逆性损害^［4］。目前AKI的诊断依据主要根据血肌酐和尿量来判断，但上述传统指标不能反映早期肾功能的下降，且容易受其他因素的影响。现有的AKI相关生物标志物中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、胱抑素C等虽可在AKI早期反映肾功能的变化^［5］，但受其获取途径及检测方法的限制，尚未被广泛地应用于临床。血钙为内源性肾毒性物质，其水平与AKI的发生、发展有一定的相关性。本文通过综述血清钙和AKI关系的研究进展，以期提高临床医师对血清钙在AKI早期诊断和治疗中作用的认识，改善患者的预后。

一、钙稳态的调节及其生理功能

正常成人体内约99%钙和86%磷以羟磷灰石形式存在于骨骼和牙齿，其余呈溶解状态分布于体液和软组织中。血清钙指血清中所含的总钙量，健康成人参考值为2.25～2.75 mmol/L。血钙分为与血浆蛋白结合的非扩散钙和游离的可扩散钙，可扩散钙分为与酸根形成的不解离钙和离子钙，发挥生理作用的主要为离子钙，约占血钙的45%～50%。血钙主要受甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、1，25-二羟维生素D₃［1，25-（OH）₂D₃］和降钙素综合调节，作用的靶器官主要为肾脏、骨骼和肠^［6］。

PTH对骨骼具有溶骨和成骨双重作用，小剂量时主要促进成骨，大剂量时主要促进溶骨；促进肾近曲小管、远曲小管及髓袢上升段重吸收钙，抑制近曲小管、远曲小管重吸收磷；激活肾近曲小管上皮细胞内1-α羟化酶，促进1，25-（OH）₂D₃合成，进而促进肠道钙吸收。1，25-（OH）₂D₃可改变小肠黏膜上皮细胞膜结构，增加对钙的通透性；还可通过与受体结合进入细胞核，加快DNA转录为mRNA，促进钙转运蛋白的生物合成；在骨骼中同样具备成骨和溶骨双重作用，当人体钙磷供应充足时，主要促进成骨，当血钙降低或肠道钙吸收不足时，主要促进溶骨；1，25-（OH）₂D₃对肾脏的作用比较弱，可促进肾小管上皮细胞钙磷的重吸收。降钙素可抑制破骨细胞活性和数量，加速成骨，降低血钙浓度。降钙素在肾脏的直接作用为抑制肾小管对钙磷的重吸收，间接作用为抑制肾脏合成1-α羟化酶，阻碍1，25-（OH）₂D₃ 合成，降低血钙。当疾病打破人体内上述3种激素的内在平衡时血钙出现异常。低钙血症是指血清蛋白浓度正常时血清钙<2.25 mmol/L，或离子钙<1 mmol/L；高钙血症是指血清蛋白浓度正常时血清钙>2.75 mmol/L，或离子钙>1.25 mmol/L。当血清钙>3.75 mmol/L时，可严重威胁生命，称之为高钙危象。

钙离子参与许多人体重要的生理过程，包括神经传导、肌肉收缩及许多分泌机制。低血钙时，神经、肌肉兴奋性增加，可表现为抽搐、痉挛；心肌兴奋性和传导性升高，钙内流减慢，导致动作电位平台期延长，不应期延长，心肌收缩性减弱。高血钙时，神经、肌肉兴奋性降低，可表现为腱反射减弱；心肌兴奋性和传导性降低，钙内流加快，导致动作电位平台期缩短，不应期缩短，心肌收缩性增强。高血钙对神经系统、心脏、血管、胃肠道及肾脏均有影响，其中对肾脏的损伤最为明显。肾脏对血钙升高敏感，钙主要损伤肾小管，导致肾小管上皮细胞水肿、坏死和基底膜钙化，早期可表现为肾小管浓缩功能受损，晚期可出现肾小管纤维化及肾钙化，甚至发生肾衰竭。

二、高钙血症相关疾病

1. 肿瘤：住院患者发生高血钙大多数与恶性肿瘤相关，常见于非小细胞肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、头颈部鳞状细胞癌、尿路上皮癌或卵巢癌，其次肿瘤的骨转移也是原因之一^［7, 8］，严重高钙血症极大可能提示癌症的可能。人体肿瘤细胞可产生一种与PTH结构和功能类似的肽类物质——PTH相关蛋白（PTH-related protein，PTHrP）^［9］，PTHrP释放入血后随血液循环到达全身各处组织器官，通过结合PTHrP 1型受体发挥与PTH相似的作用，促进破骨细胞骨吸收和肾小管对钙的重吸收。与PTH不同的是，PTHrP抑制肾小管碳酸氢盐排泄，这也是恶性肿瘤出现代谢性碱中毒的原因之一^［10］。原发性或转移性骨肿瘤，如多发性骨髓瘤和乳腺癌骨转移则可直接破坏局部骨质使骨钙释放入血，超过肾脏清除能力，同时分泌前列腺素E2、白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子等刺激破骨细胞骨吸收，抑制成骨细胞骨形成，导致高钙血症。因此，恶性肿瘤引起高血钙有体液中PTHrP分布和局部骨溶解的双重原因。

2. 原发性甲状旁腺功能亢进症：原发性甲状旁腺功能亢进症也是高血钙常见的原因。原发性甲状旁腺功能亢进包括甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌，其中最常见的原因是甲状旁腺腺瘤^［11］。通常情况下，基于人体的负反馈调节系统，低血钙时促进PTH分泌，高血钙时抑制PTH分泌。甲状旁腺腺瘤疾病状态下，PTH分泌调节机制紊乱，自主分泌过多的PTH使成骨与破骨平衡被打破，骨质中大量磷酸钙释放入血，同时促进肾小管对钙的重吸收，抑制对磷的重吸收，出现高PTH血症，伴随高血钙、高尿钙、低血磷和高尿磷。

3. 慢性炎症和感染性疾病：感染性疾病偶可见血清钙升高，如结节病、真菌感染、结核及麻风病等。结节肉芽肿刺激T细胞分泌γ-干扰素和IL-2激活巨噬细胞，而巨噬细胞通过激活内部的1-α羟化酶产生过量的活性维生素D，导致高钙血症^{［12, 13］}。病例报道显示，患者因结核性腹膜炎引起高钙血症并发AKI，经抗结核治疗后，血清钙及血肌酐下降，肾功能好转^［14］。

4. 维生素D过量：治疗老年骨质疏松或防治儿童佝偻病时，若误服或过量使用维生素D或维生素D类似物，血液中维生素D积聚，肠道钙吸收增加，导致高血钙^{［15, 16］}。维生素A过量摄入也会影响肌肉骨骼系统，导致高血钙，但机制尚不明确，可能与维生素D存在相互作用，调节体内钙稳态^［17］。

5. 甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症也可出现高血钙，但通常无高钙相关临床症状，潜在机制是三碘甲腺原氨酸（T3）增加对IL-6的敏感性，刺激破骨细胞活性，同时骨转换增加，但与新骨形成相比，骨吸收不成比例增加，导致净骨丢失，骨钙入血^［18］。

6. 药物：使用噻嗪类药物导致的高钙血症在临床中也较为常见。据统计，使用噻嗪类利尿剂患者高钙血症发生率约为2%；噻嗪类利尿剂抑制髓袢重吸收钠时，刺激近端肾小管钠重吸收作为利钠作用的补偿，从而增强近端被动钙转运，重吸收钙增加^{［19, 20］}。

7. 肾上腺功能不全：肾上腺功能不全可能导致高钙血症，并且可能表现为低血压和AKI。虽然肾上腺功能不全是高钙血症的罕见病因，但在排除更常见的疾病，如恶性肿瘤和原发性甲状旁腺功能亢进后，肾上腺功能不全的可能性应被考虑，特别是有糖皮质激素注射史的老年患者^［21］。

8. 其他：已有使用氯吡格雷诱导的嗜酸性粒细胞增多合并高钙血症及钠-葡萄糖协同转运体2抑制剂相关高钙血症的病例报道，但其机制均尚不明确^［22］。家族性低尿钙性高钙血症（familial hypocalciuric hypercalcemia，FHH）是一种常染色体显性遗传病，常表现为血清钙轻度、无症状性升高，血PTH正常到轻度升高，但有少数患者可出现严重高钙血症，表现为精神状态改变^［23］。以上可引发高钙血症的相关疾病见表1。

三、高血钙与AKI

2018年Thongprayoon等^［24］研究了入院时血清钙浓度与住院期间AKI发生风险的关系，在纳入研究的6组（血清钙≤7.9 mg/dl、8.0～8.4 mg/dl、8.5～8.9 mg/dl、9.0～9.4 mg/dl、9.5～9.9 mg/dl及≥10.0 mg/dl；1 mg/dl=0.249 5 mmol/L）患者中，血清钙8.0～8.4 mg/dl组患者的AKI发生率最低，以此作为参照组的Logistic回归分析结果显示，血清钙≤7.9 mg/dl和/或≥9.0 mg/dl均使AKI的发生风险增加，血清钙≥10.0 mg/dl的患者AKI发生风险最高。校正血清钙后，血清钙≤7.9 mg/dl不能预测AKI的发生风险，可能的原因是样本量过少所致。2019年Thongprayoon等^［25］再次研究了入院时血清钙磷乘积与住院期间AKI发生风险的关系，依据钙磷乘积分为6组（<22 mg²/dl²、22～27 mg²/dl²、27～32 mg²/dl²、32～37 mg²/dl²、37～42 mg²/dl² 及≥42 mg²/dl²），以钙磷乘积<22 mg²/dl²为参照组，校正混杂因素后的Logistic回归分析结果显示，入院时钙磷乘积≥37 mg²/dl²的患者住院期间AKI的发生风险增加，钙磷乘积≥42 mg²/dl²时AKI的发生风险最高，钙磷乘积<37 mg²/dl²不是预测AKI发生的影响因素。校正后钙磷乘积≥27 mg²/dl²的患者AKI的发生风险增加。本研究课题组对177例维持性血液透析患者的前期研究发现，高血钙、高血磷和高血PTH是心血管钙化发生的重要影响因素，而血管钙化与AKI的发生风险和病情进展密切相关^{［26, 27］}。

高血钙增加AKI发生风险的潜在机制包括：（1）肾前性：高血钙影响肾脏的浓缩功能致容量丢失；高血钙影响胃肠道功能，伴恶心、呕吐等症状，致体液大量丢失。（2）肾实质性：钙作为肾毒性物质直接损伤肾小管，肾血管收缩，入球小动脉收缩，损伤肾小球；高血钙对心血管系统的影响可加重肾脏负担。（3）肾后性：高血钙致尿路结石形成，降低有效滤过压，致急性梗阻性肾损伤。高血钙对肾脏浓缩功能的影响包括：对抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）敏感性下降和破坏髓质渗透梯度。ADH促进水通道蛋白（aquaporin，AQP）2合成，AQP2存在于肾脏集合管主细胞顶端膜和胞质AQP2转运小泡膜上。当ADH与集合管主细胞基底膜上的V2受体结合后，激活腺苷酸环化酶，胞质内环磷酸腺苷水平升高，激活蛋白激酶A，一方面通过细胞内微管和微丝的活动将AQP2转运小泡转运到顶端膜，再通过出胞作用与顶端膜融合，最终AQP2定位于顶端膜；另一方面蛋白激酶A进入细胞核，促进AQP2相关基因表达^{［28, 29］}。高血钙时，一方面抑制ADH与V2受体结合，另一方面拮抗腺苷酸环化酶的作用，使胞质内环磷酸腺苷减少，继而表现为集合管对ADH反应减弱，肾脏重吸收水能力下降，浓缩功能受损^［30］。高血钙使肾髓质组织间液高渗降低，髓质渗透梯度破坏，影响浓缩功能。内髓部分组织间液高渗建立是由NaCl和尿素共同在小管外组织间液中聚集形成的，高血钙造成肾小管损伤，髓袢对NaCl重吸收减少，同时集合管对尿素的通透性下降，大量溶质丢失导致髓质组织间液渗透压降低。直小血管的逆流交换机制使NaCl和尿素在升支和降支之间循环，从而维持髓质组织间液的高渗透压。相关实验观察到高血钙时肾脏血流量增加，直小血管血流量增加，血流速度加快，从髓质组织间液带走较多溶质，髓质组织间液渗透梯度被破坏，肾脏浓缩功能受到影响^［31］。但是高血钙致肾血流量增加的机制尚不明确。同时，肾髓质组织间液高渗降低和髓质渗透梯度下降也会使肾脏对ADH的反应减弱，表现为ADH失敏性多尿，容量丢失致循环血量不足，导致肾前性AKI。虽然大多数肾前性AKI是可逆的，但处理不及时可导致急性肾小管坏死，进展为肾实质性损伤。

AKI是否可逆取决于基底膜的损伤程度及肾小管上皮细胞的可再生能力。高血钙时肾血管收缩，入球小动脉阻力增加，同时肾小球毛细血管血压降低，导致滤过率降低，血肌酐、尿素氮升高^{［32, 33］}。高血钙还可导致心脏及血管发生改变，血管内皮细胞收缩、心脏收缩加强，血压升高，进一步加重肾脏负担^［34］，加剧肾血管收缩，并加重AKI的肾小管坏死。

值得思考的是，高血钙对肾血管的影响使进入肾小囊的超滤液以及流经肾小管的液体减少，同时使肾小管上皮细胞水肿坏死，从基底膜脱落，阻塞管腔，即使肾脏的浓缩功能下降，患者也未必表现为多尿，甚至可能出现尿量减少等症状。因此，高血钙引发AKI时尿量的变化是个变数，可能因个体差异而有所不同。在高血钙致肾损伤的相关研究中还观察到，轻度高血钙时，肾小球和近端小管外形通常正常，肾实质钙化轻微，主要影响肾小管上皮细胞和基底膜，由于管腔阻塞，可见肾小管近端明显扩张、积水^［35］。严重的高血钙导致肾小管上皮细胞变形、坏死，肾实质钙化广泛，阻塞程度较重，同时伴有间质纤维化，但肾小球病变仍轻微。高血钙常常伴随高尿钙，尿钙与血钙浓度升高成比例增加，最终超过远端小管的重吸收能力时大量尿钙排出，长期高尿钙形成结石堵塞于尿路，引发输尿管结石，小管液和终尿排出障碍，引起逆行性压力升高，囊内压升高，肾小球滤过率下降，这也可能是AKI的原因之一。

高钙血症可影响全身多系统，临床表现与血钙升高的速度和幅度有直接关系。血钙升高的速度越快，幅度越大，对肾小管的损伤越明显，肾小管浓缩功能下降，临床为烦渴、多尿、多饮、电解质紊乱及酸碱失衡等多种急性表现^［36］，此外慢性长期血钙升高还会导致肾脏和肺部等软组织钙化。

四、低钙血症相关疾病

1. 新型冠状病毒肺炎（COVID-19）：低血钙是COVID-19患者重要生化改变特征之一。研究证明，与新型冠状病毒检测阴性患者相比，阳性患者血清钙水平较低。低血钙影响神经系统和心血管系统，与患者重症监护病房入住率和死亡率独立相关^{［37, 38, 39］}。据统计，COVID-19患者普遍缺乏维生素D，这可能与低血钙发生相关^［40］。有学者提出，肌肉中的钙沉积也可能是COVID-19患者低钙血症的原因^{［41, 42］}。

2. 溶瘤综合征：溶瘤综合征是因化疗过程中大量肿瘤细胞崩解，细胞内容物进入血液循环引起的代谢性急症，临床表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症，常发生于血液系统恶性肿瘤，非霍奇金淋巴瘤尤为常见，也可见于乳腺癌等实体细胞恶性肿瘤。因恶性肿瘤细胞磷含量较高，细胞崩解后释放入血液的磷酸根离子与游离钙形成磷酸钙，经肾脏排出体外，从而导致继发性低血钙^［43］。据报道，磷酸钙沉积于肾脏可加重肾衰竭，尿酸与磷酸钙沉积引起的AKI是溶瘤综合征患者死亡的主要原因^［44］。

3. 甲状腺切除术后：低血钙是甲状腺切除术后最常见的并发症。甲状旁腺的特殊位置使其甲状腺切除术中极易受到损伤，且甲状腺下动脉是唯一供应甲状旁腺的血管，手术结扎血管不当也会造成甲状旁腺受损，甲状旁腺功能低下已被证实是甲状腺切除术后患者低血钙的独立危险因素^［45］。低血钙是原发性或继发性甲状旁腺功能亢进患者经手术治疗后常见的并发症，由于PTH短时间内显著减低，破骨细胞活性下降，成骨细胞活性仍较高，大量血钙沉积于骨，因此也称为“骨饥饿综合征”。复旦大学附属华山医院对维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗患者的回顾性研究结果显示，术前碱性磷酸酶升高和血红蛋白降低是甲状旁腺功能亢进术后发生低血钙的独立危险因素^［46］。此外，假性甲状旁腺功能减退症是一种PTH受体突变的遗传性疾病，临床可表现为低血钙伴高PTH，但此类患者常表现为多发性内分泌激素减退症^［47］。

4. 输血：血液制品通常与抗凝剂柠檬酸盐一起储存，在创伤后需要快速输注成分血或全血时，大量输注的柠檬酸盐远远超过肝脏代谢的能力，柠檬酸盐水平升高结合血液中的离子钙，产生低钙血症^［48］。低血钙可导致心脏收缩力下降，增加心律失常的可能性，影响血管平滑肌细胞收缩，因无法维持足够的血管张力，低血压发生率较高，循环灌注不足，死亡风险增加。

5. 慢性肾衰竭：慢性肾衰竭患者常表现为低血钙、高血磷及高血PTH，虽然慢性肾衰竭常继发甲状旁腺功能亢进，PTH升高，但由于肾小管上皮细胞1-α羟化酶合成不足致合成活性维生素D障碍，影响钙吸收，主要表现为低血钙。针对慢性肾脏病-矿物质骨代谢疾病，使用地诺单抗可有效改善慢性肾脏病患者骨矿物质密度、减少骨转换，对骨质疏松治疗及预防脆性骨折方面效果较佳，但有造成低钙血症的风险，因此要谨慎选择。以上可引发低钙血症的相关疾病见表1。

五、低血钙与AKI

2020年Thongprayoon等^［49］再次研究了患者入院时血清离子钙和住院期间AKI发生风险的关系，该研究是目前分析血清钙与AKI发生风险关系的病例数最多的回顾性队列研究，研究者依据血清离子钙浓度分为6组（≤4.39 mg/dl、4.40～4.59 mg/dl、4.60～4.79 mg/dl、4.80～4.99 mg/dl、5.00～5.19 mg/dl及≥5.20 mg/dl），以5.00～5.19 mg/dl组为参照组，Logistic回归分析结果显示，血清离子钙≤4.59 mg/dl和≥5.20 mg/dl组患者住院期间AKI的发生风险增加，血清离子钙≤4.79 mg/dl和≥5.20 mg/dl组患者住院期间发生严重AKI（按KDIGO指南定义的AKI 分期2～3期）的风险增加。亚组分析结果显示，择期入院的患者仅血清离子钙≤4.59 mg/dl组患者住院期间AKI发生的风险增加，而紧急入院的患者血清离子钙≤4.79 mg/dl和≥5.20 mg/dl均为住院期间AKI发生的危险因素。住院患者中，仅血清离子钙≤4.59 mg/dl为住院期间AKI发生的危险因素；在外科住院患者中，血清离子钙≤4.59 mg/dl和≥5.20 mg/dl均为住院期间AKI发生的危险因素。通过5节点限制性立方样条分析得出血清离子钙与住院期间AKI的发生风险独立相关，呈“U”形曲线关系。该研究明确了除血钙升高可造成AKI外，随着血钙降低，AKI的发生风险同样增加。

低钙血症的临床表现与其严重程度和发病速度有关。慢性低血钙常无临床表现。血钙下降速度过快可出现手足抽搐、癫痫发作、喉痉挛等严重的急性症状而肾脏损伤较少，长期的慢性低血钙则显著影响心血管系统。有研究结果显示，长期慢性低血钙的患者心肌收缩力下降，排血量减少，肾脏灌注不足，引起AKI；同时可影响记忆力，出现焦虑、抑郁、皮肤角化、指甲易脆和毛发稀疏等表现^［36］。

非血钙异常引起AKI的患者在早期也可伴低钙血症。Massry等^［50］在急性肾衰竭伴低钙血症相关机制的研究中提出，早期磷酸盐滞留可引起血PTH水平升高，而AKI患者骨骼对PTH有抵抗作用，使骨吸收受抑制，该作用是低血钙发生的主要机制。AKI早期，骨骼对PTH的抵抗作用可能与以下因素有关：（1）某些毒性因子滞留直接改变骨代谢及其对PTH的反应；（2）毒性因子可能改变PTH的结构和功能，使其在骨骼中失去活性，PTH的非活性片段大大增加，取代生物活性形式的PTH；（3）维生素D活性代谢产物1，25-二羟基胆钙醇（1，25-DHCC）降低，1，25-DHCC产生于肾小管细胞线粒体，肾小管坏死时，1，25-DHCC减少，影响骨骼对PTH的升钙作用。

当重症监护病房患者并发AKI，同时出现低血钙时，患者的死亡风险大大增加。Wang等^［51］分析了AKI患者血清总钙和离子钙与全因死亡的关系，将入住重症监护病房的AKI患者按照血清钙水平分为低钙组（总钙<7.9 mg/dl，离子钙<1.06 mmol/L）、中钙组（总钙7.9～8.7 mg/dl，离子钙1.06～1.14 mmol/L）和高钙组（总钙>8.7 mg/dl，离子钙>1.14 mmol/L），通过Cox比例风险回归模型分析得出低血清离子钙水平是重症监护病房内AKI患者30 d、90 d和365 d全因死亡的独立危险因素。但低血钙导致死亡的相关机制仍需进一步探索。血清总钙和离子钙的相关性研究结果显示，血清总钙和离子钙呈正相关，但相关系数仅为0.51，表明血清总钙不能很好地反映离子钙水平^［52］。血清总钙预测离子钙偏高的准确率高，但预测离子钙偏低的准确率较低，对于疑似严重低钙的危重患者，建议检测离子钙水平，避免漏诊。

六、血钙异常与AKI防治

血钙异常可导致AKI发生风险增加，早期干预使血钙恢复正常有助于降低AKI发生风险，促进肾功能恢复。降低高钙血症血钙水平唯一且彻底的方法是针对原发病的治疗，当血钙急剧升高，甚至达到高钙危象时，应尽快干预。高钙危象的主要治疗措施包括：扩容，利尿，透析，使用降钙素、双膦酸盐等^{［53, 54］}。常用的方法是扩张细胞外液容量，尤其是针对容量不足导致的肾前性AKI，当补液治疗纠正低血容量时，肾功能可迅速恢复，但当患者合并高血压或心力衰竭时补液要慎重。袢利尿剂可通过抑制髓袢对钙的重吸收降低血钙水平，但使用前必须纠正电解质紊乱和液体不足。当患者已经合并肾衰竭时，可采用腹膜透析或用低钙透析液的血液透析降低血钙。降钙素也可抑制破骨细胞的骨吸收降低血钙，有研究表明双膦酸盐可直接降低破骨细胞活性，降低血钙。结节病所致的高血钙常使用糖皮质激素治疗，糖皮质激素通过直接抑制巨噬细胞1-α羟化酶的活性阻止活性维生素D合成，降低血钙。当患者表现出高钙血症时，高钙造成的损伤涉及全身各组织器官，治疗方案既要有针对性，又要考虑综合因素，但是纠正血钙是治疗的中心环节，只有将血钙控制在正常范围内，才可以避免钙对机体的长期损伤，促进可逆性肾损伤的迅速恢复，避免进展为慢性肾衰竭。

低血钙可通过口服或静脉补钙恢复正常水平，对合并低血镁的患者，应及时纠正血镁，否则很难纠正低血钙。横纹肌溶解综合征伴AKI患者早期钙沉积于肌肉细胞可表现为低血钙，低血钙和肌肉受损相关，此类患者伴有低钙血症时，不鼓励采用积极的补钙治疗，因为随着坏死肌肉的释放，可能出现高钙血症^［55］，此时钙滞留会增加器官损伤和肾小管磷酸钙沉积的风险。

综上所述，肾脏对血钙较为敏感，血钙异常可增加AKI的发生风险。高血钙可改变肾脏结构及功能，在不可逆性结构改变前，这种损伤是可逆的，但是低血钙致肾损伤的相关机制尚不明确。目前尚无研究明确高血钙或低血钙致AKI的血清浓度，以及血钙异常潜伏期为多久会增加AKI的发生风险，有待进一步研究。值得注意的是，诊治过程中血清钙是一个可供观察与监测的指标，对AKI的发生、进展及治疗均有指导意义，有助于我们尽早对其干预和合理治疗，改善患者的预后。

引用：李垲芸, 李荣山. 血清钙与急性肾损伤关系的研究进展[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(5): 398-404.

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