2023年ESICM与美国胸科协会ARDS新指南之异同 邱海波等

2023年欧洲重症医学学会与美国胸科协会

急性呼吸窘迫综合征新指南之异同

[摘要]  

随着科学研究和临床实践的进展，近5年急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊治策略取得了长足发展。基于此，2023年欧洲重症医学学会（ESICM）和美国胸科协会（ATS）在2017年ARDS临床实践指南（CPG）的基础上，分别对ARDS治疗策略进行了更新和修订。ESICM新指南从ARDS定义、表型和呼吸支持策略3大主题的9个关键领域提出了21项推荐意见。ATS新指南则在2017 CPG的基础上，纳入了关于糖皮质激素、静脉-静脉体外膜氧合、神经肌肉阻断剂以及呼气末正压应用的新证据，并进行了条件限制性推荐。在特定临床问题的推荐意见上存在差异除外，两者总体上保持一致。该文对ESICM新指南和ATS新指南进行比较分析，以期为在临床实践中进行合理的循证决策提供可靠依据。

[关键词]  急性呼吸窘迫综合征；临床实践指南；呼气末正压；神经肌肉阻断剂；静脉-静脉体外膜氧合

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由不同病因导致的、具有相似临床-病理学改变的异质性综合征。自1967年被首次提出以来，ARDS的诊断标准几经变迁。基于科学研究和临床实践的进展，2023 ARDS全球新标准将ARDS扩展至非插管和插管的患者［1］。ARDS作为重症医学科常见的危重病，重度患者病死率高达45%［2］。机械通气虽然可引起或加重肺损伤，但仍是目前ARDS治疗的基石。以降低呼吸机相关肺损伤为目标的肺保护性策略被广泛探究并取得了迅速发展，特别是新型冠状病毒感染（COVID-19）的流行更加推动了其进展。因此，2023年欧洲重症医学学会（European Society of Intensive Care Medicine,ESICM）和美国胸科协会（American Thoracic Society,ATS）在2017年ARDS临床实践指南（clinical practice guideline,CPG）的基础上，分别对ARDS治疗策略进行了基于证据的更新和修订［3-4］。
现对2023 ARDS ESICM新指南以及ATS新指南进行解读，以期为在临床实践中进行合理的循证决策提供可靠依据，并为未来研究开辟新方向。

1 2023 ESICM新指南与ATS新指南框架结构的差异

ESICM新指南和ATS新指南均基于2017 CPG进行更新和修订，但两者在结构框架上存在明显的差异。（1）ESICM新指南从ARDS定义、表型以及呼吸支持策略3大主题的9个关键领域进行临床证据总结，其中“呼吸支持策略”包括高流量氧疗（high-flow nasal oxygen,HFNO）、无创通气（non-invasive ventilation,NIV）、潮气量（tidal volume,VT）、呼气末正压（PEEP）和肺复张（recruitment maneuvers,RM）、俯卧位通气（prone positioning,PP）、神经肌肉阻断剂（neuromuscular blocking agents,NMBA）以及体外生命支持技术。研究范围仅限于成人和非药物支持治疗策略（作为机械通气辅助治疗的NMBA除外）。（2）ATS新指南在2017 CPG基础上，新增对系统性皮质类固醇的推荐意见，同时修订了应用静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）、NMBA以及PEEP的推荐意见。研究范围扩展至药物支持治疗策略。
2 2023 ESICM新指南和ATS新指南针对患者人群的差异
ESICM新指南不仅涵盖了ARDS和急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure,AHRF）的患者，同时也将新型冠状病毒相关ARDS（COVID-19 ARDS,CARDS）的患者考虑在内。而ATS新指南则继续延续了2017 CPG指南的人群对象，仅针对根据“柏林定义”明确诊断为ARDS的患者［5］。AHRF患者中，应用HFNO和NIV/持续气道正压通气（continue positive airway pressure,CPAP）是主要的非侵入性呼吸支持策略。ESICM新指南新增应用HFNO和NIV/CPAP的推荐，为患者的治疗提供了可靠依据。

2.1　ESICM新指南新增应用HFNO的推荐　HFNO因其改善氧合能力以及良好的耐受性而被广泛应用。此外，HFNO通过较高的流速输送加温加湿的氧气，提供更稳定的氧浓度，减少解剖死腔并提供3～5 cmH2O PEEP［6-8］。非机械通气的AHRF患者并不满足“柏林定义”中PEEP≥5 cmH2O的规定，但大多数由HFNO升级为有创通气的患者最终符合ARDS的诊断标准［9］。这与2023 ARDS新标准中针对非插管患者的定义相呼应，旨在早期识别ARDS患者，避免延迟诊断及治疗。ESICM新指南推荐非心源性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重的AHRF患者接受HFNO代替传统氧疗（conventional oxygen therapy,COT），以降低插管率。同时，NIV/CPAP可替代HFNO降低COVID-19导致AHRF患者的插管风险。
2.2　ESICM新指南新增应用NIV/CPAP的推荐　尽管NIV/CPAP可改善非心源性肺水肿或COPD急性加重的AHRF患者的低氧血症和呼吸功能障碍，但是可能延误插管，甚至增加病死率。此外，在NIV下仍存在自戕性肺损伤的风险［10］。因此，在选择NIV策略时需要考虑其具体的生理效应和潜在风险。对于COVID-19导致AHRF的患者，ESICM新指南推荐使用CPAP代替COT降低插管风险，而能否降低病死率尚不明确。此外，ESICM新指南对使用NIV/CPAP代替COT降低插管率或病死率，使用面罩还是头盔进行NIV/CPAP通气以及使用NIV代替CPAP治疗急性呼吸衰竭（acute respiratory failure,ARF）均无推荐意见。
3 2023 ESICM新指南和ATS新指南对应用糖皮质激素推荐的差异
ATS新指南新增对应用糖皮质激素的推荐意见，ESICM新指南并未对除NMBA以外的药物治疗进行推荐。ATS新指南推荐ARDS患者应用糖皮质激素治疗（条件推荐，中证据确定性）。鉴于ARDS的炎症发病机制，糖皮质激素在ARDS治疗中被广泛应用，特别是COVID-19患者。ATS新指南对相关随机对照试验（randomized controlled trials,RCTs）进行荟萃分析，结果提示糖皮质激素可降低病死率、机械通气和住院时间。然而，糖皮质激素治疗ARDS目前仍存在尚未解决的问题，不同病因和严重程度等因素可能导致糖皮质激素对ARDS产生不同的影响。此外，药物剂量、疗程以及最佳治疗方案等方面仍需要进一步研究和明确。4 2023 ESICM新指南和ATS新指南对应用NMBA推荐的差异
2017 CPG并未涉及NMBA的应用推荐，ESICM新指南和ATS新指南均增加了对应用NMBA的推荐意见。然而，两者之间存在明显差异。ESICM新指南推荐非COVID-19的中重度ARDS患者不应常规持续应用NMBA降低病死率。ATS新指南推荐早期严重ARDS患者应用NMBA。与ESICM新指南相比，ATS新指南的推荐意见着重于更有限的患者人群（仅限重度ARDS患者）和更具体的干预方式（早期使用NMBA）。两指南推荐意见的差异主要来源于纳入研究和结果的差异。ESICM新指南根据纳入的5项RCTs进行荟萃分析［11-15］，发现应用NMBA并不能降低ARDS病死率［RR（95%CI）=0.80（0.57～1.04）］。然而，ATS新指南在此基础上增加了2项RCTs［16-17］，结果发现NMBA可能降低中重度ARDS患者病死率［RR（95%CI）=0.74（0.56～0.98）］。值得一提的是，基于相同的RCTs研究，两指南均指出应用NMBA可显著降低气胸的发生率，可能支持NMBA在存在气胸风险患者中的应用。
5 2023 ESICM新指南和ATS新指南对有创呼吸支持策略推荐的差异
作为机械通气的重要组成部分，VT和PEEP的设置是ARDS治疗中的重要环节。相较于2017 CPG，ESICM新指南和ATS新指南均保留了对VT设置的推荐，而对PEEP和RM的推荐则进行了不同的修订。

5.1　VT设置的异同　ESICM新指南和ATS新指南均保留了2017 CPG对VT设置的推荐。尽管ESICM新指南推荐ARDS患者采用小VT通气策略（VT 4～8 mL/kg理想体重）降低病死率，但与ATS指南不同的是，ESICM新指南并未强调保持平台压（plateau pressure,Pplat）<30 cmH2O。ESICM新指南对比了小VT和传统VT对ARDS患者病死率的影响，虽然结果并无统计学意义，但考虑到纳入研究间的异质性及其病理生理学机制，仍强烈推荐小VT通气策略在ARDS患者中的应用。由于2017年后并未出现新的小VT通气相关的研究，因此ATS新指南则继续沿用2017 CPG对VT设置的推荐，强烈推荐成人ARDS患者接受小VT以及Pplat<30 cmH2O的机械通气策略。5.2　应用PEEP和RM的异同　与2017 CPG相比，ESICM新指南和ATS新指南均对PEEP和RM进行了基于证据的修订，但两者存在一定差异。ESICM新指南不仅比较了经典高低PEEP选择策略的研究，也比较了呼吸力学导向的PEEP选择和经典PEEP选择策略的相关研究，结果并未发现不同选择策略在病死率方面的差异。因此，ESICM新指南并未对PEEP选择策略进行推荐或反对。而ATS新指南中，基于2项荟萃分析的证据，专家组推荐在中重度ARDS患者中选择性采用更高的PEEP。两指南推荐意见的差异主要来源于方法学和适用范围的不同。首先，ATS新指南对PEEP的推荐意见来源于荟萃分析，而ESICM新指南则根据不同的PEEP选择方式进行分类荟萃总结。其次，ATS新指南强调在无RM的条件下采用较高的PEEP，同时仅适用于中重度ARDS患者，而ESICM并未基于疾病程度进行推荐。因此，相较于ESICM新指南，ATS新指南在干预措施和患者人群方面更为审慎。在RM的应用中，两指南均不推荐应用长时间高压力RM（定义为气道压力维持≥35 cmH2O至少1 min）。值得注意的是，ATS新指南强调此推荐应用于中重度ARDS患者中，而ESICM新指南则针对所有ARDS患者。此外，ESICM新指南并不建议常规使用短时间高压力RM（定义为气道压力维持≥35 cmH2O小于1 min）。
6 2023 ESICM新指南和ATS新指南对挽救性治疗推荐的差异
相较于2017 CPG，ESICM新指南和ATS新指南均保留了对PP的推荐，同时增加了对应用体外生命支持的推荐意见。值得注意的是，两指南对应用体外生命支持的推荐意见并不完全相同。
6.1　应用PP的差异　ESICM新指南从三个层面对应用PP进行了推荐。首先，基于PROSEVA研究［18］，ESICM新指南推荐在中重度ARDS患者中使用PP降低病死率。其次，对于PP启动时机，新指南推荐机械通气的ARDS/CARDS患者应在插管后早期应用PP，在应用小VT且调整PEEP后，氧合指数持续<150 mmHg即开始长时间PP（连续至少16 h）以降低病死率。最后，对于清醒俯卧位（awake prone position,APP），新指南推荐非插管的COVID-19导致ARF患者应用APP以降低插管率。鉴于2017年后并未出现PP更新的证据，因此ATS新指南仍延续了2017 CPG推荐意见，即在严重ARDS患者中，每天PP持续时间>12 h。
6.2　应用体外生命支持的差异　ESICM新指南和ATS新指南均结合2项RCTs对VV-ECMO在重度ARDS患者中的应用进行了推荐［19-20］，但两者存在一定差异。ESICM新指南强调重度ARDS（包括COVID-19）患者应采用与EOLIA试验相似的策略进行VV-ECMO治疗。ATS新指南基于同样的证据建议在选定的严重ARDS患者中应用VV-ECMO治疗。两指南均基于现有证据进行条件限制性推荐。ESICM新指南强调了应用VV-ECMO的具体治疗策略，而ATS新指南则从患者特征的角度进行了评估，强调在选定的患者中应用VV-ECMO，而并非所有的重度ARDS患者。此外，ESICM新指南结合目前仅有的2项证据对体外二氧化碳清除（extracorporeal carbon dioxide removal,ECCO2R）的应用进行了推荐［21-22］，在非RCTs以外的情况下使用ECCO2R预防ARDS患者的死亡。相比之下，ATS新指南则并未涉及此治疗策略。当前证据并不支持对ECCO2R应用的有效性，对ECCO2R作用的不确定性依然存在。因此，未来研究需要明确在特定ARDS人群中应用ECCO2R的有效性。7 其他
ESICM新指南相较于ATS新指南增加了对ARDS定义的探讨。随着对ARDS临床流行病学、发病机制、观察性和干预性研究的深入，ARDS“柏林定义”的局限性日益凸显，已不能满足临床诊断和研究的需求。ESICM新指南从ARDS发病时间，增加接受HFNO的患者，增加SpO2/FiO2作为低氧血症的评价指标，取消胸部影像学标准等方面提出并探讨了更新ARDS定义的范畴及利弊，为修订ARDS定义提供了新视角。然而，ESICM新指南并未明确给出新的ARDS定义。ESICM新指南和ATS新指南均强调了ARDS表型识别的重要性。由于ARDS在患者特征、潜在病因、损伤机制以及严重程度等方面的显著异质性，ARDS表型的识别越来越受到关注。ARDS表型是实现精准化治疗的重要基础，为了明确ARDS分型特征，ESICM新指南定义了“表型”“亚组”“亚表型”和“内表型”，并强调了根据不同亚表型对ARDS进行治疗干预可能会对治疗策略产生不同的治疗效果并有望改善患者预后。ATS新指南同样指出，尽管目前ARDS亚型分型的方法仍需研究完善，但表型识别可能为将来在临床试验中改善患者预后提供机会并增加实施有效干预治疗的可能性。但是，两指南均未针对ARDS表型给出明确的推荐意见。
8 总结与展望
尽管ARDS的诊治已经取得了长足进展，但仍存在许多尚未解决的问题。无论是ESICM新指南，还是ATS新指南的推荐意见均缺乏强有力的证据支持。特别是ATS新指南，部分推荐意见为条件限制性的，在临床实践中应用时需要对患者和疾病特征进行仔细评估。因此，未来需要更多研究为现有的推荐意见提供更为确凿的证据支持。此外，科学证据向临床实践的转化往往面临着巨大挑战，基于科学证据的新指南更新有助于促进临床实践的规范化。总之，ESICM新指南和ATS新指南均基于更新的科学证据对ARDS诊治进行了推荐。ESICM新指南从ARDS定义、表型和呼吸支持策略3大主题的9个关键领域进行了临床证据总结，并给出了21项推荐意见。而ATS新指南在2017 CPG的基础上对4项ARDS治疗措施进行条件限制性推荐。尽管两者在方法学和特定临床问题的推荐上存在一定差异，但总体上基本保持一致，都是对2017 CPG的更新和扩展，反映了近5年来ARDS诊治领域的新进展。

引用：袁雪燕，刘玲，邱海波.2023年欧洲重症医学学会与美国胸科协会急性呼吸窘迫综合征新指南之异同[J].中国临床新医学,2024,17(2):123-127.

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