危重患者早期康复的时机与实施进展
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随着现代重症医学的发展，急危重症患者病死率得到显著改善，重症监护病房（ICU）幸存患者数量明显增加 [ 1 ]。然而，危重症及其所需治疗可能会导致此类患者远期出现ICU后综合征（post-intensive care syndrome，PICS），对身体、精神、运动及认知健康等方面产生长期不良影响 [ 2 ]。ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）是导致ICU后综合征的主要原因之一 [ 3 ， 4 ]。诸多证据表明，适当的早期康复治疗能改善ICU患者的长期功能结局，如提高健康相关的生活质量、降低再住院率和缩短住院时间等，早期康复的理论技术也因此迅速发展 [ 5 ， 6 ， 7 ]。对于危重患者，康复治疗是非药物治疗的重要内容，实施早期康复治疗已形成统一认识，但对于危重患者早期康复治疗的评估和实施方案尚无统一的标准流程 [ 6 ， 7 ， 8 ]。本文针对ICU重症患者早期康复治疗的应用进行更新概述，包括早期康复的评估、时机、方案制定等，通过早期康复的循证医学证据总结，以期为临床医务人员制定危重患者的早期康复治疗策略提供参考。
1 重症康复的发展现状
危重症患者中肌无力十分常见，且与不良预后相关 [ 1 ， 2 ]。ICU-AW可导致患者并发症发生率和病死率增加，因此相关指南建议患者入ICU后尽早（24～48 h）接受康复治疗 [ 9 ， 10 ， 11 ]。
老年危重患者具有高龄且伴合并症的特点，可能存在入院前营养不良、长期卧床等情况。ICU治疗期间的制动会加重患者肌肉系统功能的衰弱或障碍，肌肉骨骼系统长期失用及整体分解代谢增加，可导致肌肉萎缩、肌无力和关节僵直挛缩，还可能出现骨质缺乏和骨质疏松等；神经系统方面，睡眠节奏紊乱等可导致患者出现认知功能障碍，甚至发生谵妄；心血管系统方面，心排血量的减少可造成患者静息心率增快，进而导致心功能障碍；呼吸系统方面，活动受限、机械通气、镇痛镇静药物可能造成患者气道廓清能力下降，潮气量和功能性残气量减少，膈肌无力、肺功能下降；同时胃肠道动力降低，吸收变差，肠黏膜及腺体萎缩导致营养不良；还可能引起慢性炎症、慢性贫血、深静脉血栓等 [ 12 ， 13 ， 14 ]。有研究显示，从ICU出院进入康复中心的患者认知功能受损比例为50%～70%，同时有60%～80%的患者表现出功能性障碍或ICU-AW，危重症遗留问题长期困扰着患者及其家属，随着ICU幸存者增多，ICU研究的重点不仅是病死率，更应关注ICU患者的健康相关生活质量 [ 10 ， 11 ]。
对加重期的危重患者实施康复治疗可能导致不良事件的增加，其研究结果也存在争议。一项基于Cochrane图书馆数据库整合20项随机对照试验（RCT）的研究显示，对于1 477例在发病3周内即开始康复治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，早期介入的康复措施是安全的，且能够有效增强患者的运动耐受力，提升与健康相关的生活质量，减少再次入院的情况，同时并未观察到死亡风险的增加 [ 15 ]。另一项多中心前瞻性观察研究纳入200例外科术后ICU患者，结果显示，实施早期康复未增加不良事件的发生率，患者活动能力显著提高，住院时间明显缩短 [ 16 ]。
既往研究结果提示，早期康复能够缩短ICU住院时间，预防谵妄发生，改善患者预后，ICU患者实施早期康复是安全可行的 [ 17 ]。对于那些接受血管活性药物治疗、辅助机械通气、连续性肾脏替代治疗，甚至依赖体外膜肺氧合支持的重症患者而言，及早开展康复治疗所带来的积极效果明显超越了潜在的风险，因此，不应将上述治疗措施视为ICU内早期康复实践的障碍 [ 18 ， 19 ]。
2 早期康复的困境
目前，对于急性心肌梗死、肺栓塞、大面积烧伤后皮肤移植等危重症患者，仍采取以限制活动为主的治疗策略，减轻疼痛，保护心肺功能，但有研究者已经将延长卧床时间与可预防的继发性并发症和不良预后联系起来 [ 4 ， 13 ]，对疗效提出了质疑。未来在选择危重症患者治疗方案时，将重视治疗后的功能，以患者实现最大程度的功能恢复为目标 [ 13 ]。但由于躯体运动会导致ICU患者心排血量、机体耗氧量增加，出现低血压、低氧血症等生理变化，危重症患者早期康复介入时机的把控仍有诸多阻碍因素。再者，危重患者可能存在1个或多个器官功能障碍，治疗过程中需行机械通气、镇痛镇静及各类血管活性药物等治疗，ICU患者被诸多治疗及监测的管路围绕，康复过程中体位的改变和肢体的运动增加了医疗设备移除的安全风险 [ 8 ]。故在制定早期康复运动治疗目标时，对于风险-获益比的考量，值得进一步关注研究。
尽管ICU患者的康复治疗应像镇痛镇静、营养支持等成为重症患者的常规治疗手段，但在经验丰富的中心多学科合作模式下对重症患者进行早期康复活动才安全、可行、有效。有研究表明，ICU患者的早期活动率平均为30.9%，不同人工气道类型、疾病类型、是否为发达国家等因素造成ICU患者早期活动率存在差异 [ 8 ]。重症患者实施早期康复运动需要有经验和专业知识的多学科团队指导，并制定筛查及安全规程 [ 20 ， 21 ]。目前在临床实践中，由于空间、设备、人力资源等方面的限制，ICU患者开展早期康复仍面临重重困难。
3 重症康复的实践
对重症患者是否实施早期康复取决于高级医师或团队的判断，ICU诊疗过程中，系统地监测和评估手段可以有效识别机体早期运动过程中心脏、呼吸、肾脏等器官功能状态的异常，从而及时进行相应处理，使患者能够安全进行功能康复。具体实施时需要识别早期康复患者的需求，明确介入时机，制定个体化康复方案。
3.1 康复需求的评估：
针对入住ICU超过1 d的患者，应当实施康复需求的系统评估，而对患者康复状态的规范化测评和记录则是制定ICU初期康复计划的关键环节。通过细致辨认ICU患者的康复程度，可以有效揭示其功能缺失及特定的康复需求，进而确保及时实施个性化康复干预和治疗措施，从而提高患者的生活质量，加速康复进程。目前，在评估ICU患者康复状况时，普遍采用的量表主要包括ICU功能状态评分量表（functional status score for ICU，FSS-ICU）、ICU活动量表（ICU mobility scale，IMS）和外科优化康复评分量表（surgical optimal mobility score，SOMS） [ 22 ]。
3.1.1 FSS-ICU量表 [ 23 ] （ 表1 ）：
FSS-ICU量表是由功能独立性评定（functional independence measurement，FIM）量表发展而来，包括床上翻身、卧位-坐位转换、床旁坐位、床旁坐位-站位转换和尝试行走5项运动能力条目，分值越高说明患者独立完成该活动的功能越好，已被广泛认可为衡量不同功能障碍患者综合功能水平的关键评估工具之一，未来值得进一步探索其在危重症患者急性加重期的临床实用性。
3.1.2 IMS量表 [ 24 ] （ 表2 ）：
IMS量表用于ICU成人患者的活动状态评估，将患者功能活动状态从卧床到行走等客观地量化为11个等级水平，识别患者康复需求，评价患者的活动能力，还能促进以"离床活动"为目标导向的康复治疗的开展，值得更多前瞻性研究进一步验证其在规范化、流程化早期康复需求评估中的应用。
3.1.3 SOMS量表 [ 25 ] （ 表3 ）：
SOMS量表运用5点数值评分系统衡量个体的康复潜能。此量表与IMS量表类似，以等级活动水平量化分级，但各级之间难以明确界定，因此在临床推广应用过程中存在困难。
3.2 康复介入时机的把握：
尽管评估患者康复需求后，在病情允许的情况下需尽早开始康复治疗，然而危重患者的特点是病情重、变化快，诊疗方案的综合考量是推进治疗顺利进行的基础。目前较多从呼吸系统、循环系统、神经系统、内外科重大疾病和患者主诉等方面，综合考虑运动的安全性，作为运动干预介入和终止的评价标准。早期康复运动干预前均需对患者进行安全评估，不符合标准者可暂停干预，待24 h后再次进行评估 [ 17 ]。较多研究采纳并验证了该安全标准的实用性和可推广性，我国学者也对安全标准进行了归纳总结，最终形成了可提供内容参考和量化标准的重症早期康复干预安全筛查（ 表4 ），以期对早期重症康复的开始和终止时机提供依据 [ 26 ， 27 ]。
3.3 实施流程：
危重患者个体化治疗基于"目标与目的""连续与动态""治疗与再损伤"等原则，诊疗方案的综合考量是顺利推进治疗的基础。高级医师、病例讨论、多学科协作诊疗（MDT）讨论等可以提供预见性判断，制定个体化康复治疗策略，以及整体病情把控等宏观与具体治疗方案 [ 28 ]。基于现有证据归纳总结，形成由多学科共同参与的重症患者早期康复运动流程图（ 图1 ），包括康复运动方案、康复训练的关键步骤、康复过程的监测与评估。
康复治疗流程是该领域探索和研究的重点，评估意识和配合度是康复治疗的重要部分，使用电生理指标能客观评价患者对刺激的反应，如脑电图、事件相关电位等，可以提高对危重患者意识的预测能力 [ 7 ]。
3.3.1 体位训练：
对于持续昏迷状态的患者，康复策略需以预防并发症为主，如预防压疮、关节挛缩、痉挛、肺部感染、深静脉血栓等，采取体位改变、关节被动活动等康复措施。神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）常用于无法配合活动的患者，通过刺激神经纤维激活运动神经元，增加肌肉的血流量和收缩力，促进肌肉微循环，延迟肌肉萎缩，并改善肌肉的力量和耐力，也用于重症患者预防ICU-AW。有研究显示，NMES可有效缩短ICU患者的机械通气时间，增强肌力，改善运动功能状态 [ 28 ]。重症患者使用NMES时，受限于设备及参数标准等因素，目前尚未得到广泛应用，其对重症康复治疗的益处仍需进一步研究。
对于能配合康复治疗，但病情不稳定，不宜立即实施康复的患者，虽不能进行运动训练，但仍需保护关节功能位，肌张力高时需伸展位防止挛缩；体位引流时应根据各肺段支气管走行改变体位，使患者病变部位肺段支气管与主支气管垂直，利用重力作用，结合叩击、振动等方法使分泌物松动并移至气道，通过咳嗽或人工清除分泌物技术协助患者痰液排出 [ 19 ]。
3.3.2 运动训练：
对于病情稳定能配合的ICU患者，可以采取"低起点，缓慢加"的策略，先采用手法治疗的方式增加关节活动度训练，重视颈部和躯干的活动度训练，同时可以进行上肢的肩、肘、腕、指及下肢的髋、膝、踝的关节和小关节松动治疗 [ 7 ]。
再者，可根据患者关节活动度实施上下肢康复训练，先进行被动训练，待肢体活动能力有所恢复后再进行主动训练，循序渐进地改善肢体功能。上下肢活动能力的锻炼可以刺激运动皮质功能的重组，进而改善肢体功能障碍，有利于恢复反应性平衡控制，改善平衡功能。国内外智能康复技术的引入使得上下肢康复机器人得以呈现，其模拟运动轨迹及助力反馈机制，能激发患者潜力，增强运动功能和肌力 [ 29 ]。目前国内该技术仍处于优化阶段，未来值得进一步探索研究。
尽早采取直立坐位训练是重症患者早期康复的关键点。危重患者进行位移训练时需多名医务工作者辅助完成，也可使用悬吊转移设备、转移板、助行器、起立床、活动保护腰带、活动辅助架等康复装置辅助训练。需要指出的是，位移时除密切观察血流动力学的变化外，还需做好预防患者跌伤和导管滑脱的准备，妥善固定各导管，暂时中止非必要的管路和导线连接。有创机械通气患者离床过程需要1名医务人员全程专职保护人工气道，防止脱管等严重不良事件发生。每次训练的目标是既不能打击患者自信心，又能发挥患者的最大努力，循序渐进地提高训练强度 [ 30 ]。
3.3.3 呼吸训练：
呼吸功能训练聚焦在肺和呼吸道，与整体康复训练关系密切，包括体位引流、胸部物理治疗、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、有效咳痰训练、呼吸阻力训练等。
对于自主呼吸的患者，腹式呼吸训练是呼吸康复的基础模式，此外还要结合缩唇呼吸技术、咳嗽咳痰技术、主动循环呼吸技术等 [ 19 ]。需要注意的是，对于急性期和亚急性期机械通气患者，呼吸系统的主要矛盾可能不是吸气肌衰弱，实施肺与膈肌保护性通气是此时救治的关键，具体以肺保护性通气策略（肺休息通气策略）为先，减少肺应力过大、应变、应力聚集，兼顾维持适当的吸气努力，保持呼气同步性的膈肌保护性通气策略，从而改善患者预后，缓解呼吸困难，预防并发症，降低病死率，提高患者功能状态和生活质量。
吸气性肌无力将延长患者的机械通气时间，有研究表明，吸气肌训练（inspiratory muscle training，IMT）可以缩短患者机械通气时间，改善呼吸机依赖 [ 31 ]。IMT采用"高强度低重复"策略，对于机械通气时间>7 d的患者，通过弹簧呼吸阻力训练器呼吸，即在吸气过程中增加阻力，达到最大程度刺激吸气肌运动能力的目的。训练器压力设置从≥50%最大吸气压（maximal inspiratory pressure，MIP）开始，特别虚弱的患者可从9 cmH 2O开始；每日5组6次，每组组间休息1～2 min；随着吸气肌力量的提高，强度逐渐增加，若设置压力<15 cmH 2O，建议每日提高1～2 cmH 2O，训练1周后提升至25 cmH 2O，确保训练刺激足够；练习至少持续2周，一般建议训练6～8周。IMT仍缺乏指南推荐的最佳参数，值得进一步探索其在脱机困难患者中的临床实用性 [ 31 ]。
体外膈肌起搏是较为先进的辅助膈肌康复治疗的手段，膈肌是主要的吸气肌，膈神经支配膈肌运动维持正常通气功能，通过体表电极刺激膈神经引起膈肌收缩，从而改善呼吸功能，促进患者呼吸肌肌力增强。但其电极难以精确定位，疗效差异较大，操作不当易引起膈肌疲劳，且目前大多数研究以间接方式评估其对膈肌功能障碍的影响，缺乏更为可靠的数据评价，仍需进一步探索评估膈肌起搏潜在生理机制和最佳治疗的参数证据 [ 32 ， 33 ]。
3.3.4 早期康复运动监测：
重症患者早期康复过程中运动不耐受的发生直接影响整体治疗质量，因此有效地监测及早期识别处置是早期康复过程中的重要工作，需要医务人员更负责、细致地评估患者状态，从而进一步优化重症康复的临床实践。
基于患者病情的整体监测是早期康复治疗的组成部分，例如，严重休克状态下应延迟康复运动，休克得到控制后，可尽快启动康复运动评估，同时需警惕低血压、低氧血症等体征。对于体外膜肺氧合支持的患者，更需要严密监测并动态调整体外膜肺和机械通气参数以保证患者氧供 [ 34 ]。危重患者的康复治疗需要通过监测患者疾病演变过程、血流动力学治疗强度、组织器官的氧供需代谢状态等以制定最优的早期康复策略。
在康复运动过程中，无法暂停的治疗、监测管路若出现输注器高压报警、推注器注射阻力增加、管路接口漏液等情况，应及时予以经验性处理或更换。其次，有效的原发病诊疗、充分的镇痛、谵妄的评估、心理支持治疗及妥善的管路评估是预防脱管不良事件的综合管理策略 [ 35 ]。
一旦出现重症患者早期康复干预安全筛查终止标准中的临床表现，即心肺功能紊乱及心肌梗死的症状、无法耐受的呼吸困难及其他各系统功能恶化的表现等，需立即停止康复运动。
4 小 结
随着重症医学的快速发展，重症早期康复治疗在危重患者救治中的作用举足轻重，康复评估、康复时机和康复方案是康复治疗得以有效推进的重要组成部分。医务人员在临床实践过程中，需针对疾病进行综合性考量，识别患者康复需求并把握时机，制定个体化康复方案，有效实施、密切监测并预防不良事件的发生是重症康复实践的核心要素。未来也需要针对重症早期康复的诸多细节问题开展更多的探索研究。
引用：徐燕,陈德昌. 危重患者早期康复的时机与实施进展[J]. 中华危重病急救医学,2024,36(09)：992-996.