DMD基因治疗三驾马车：谁领先，谁在努力赶超，谁在企图摆脱困境？丨医麦猛爆料

本文由医麦客原创，欢迎分享，转载须授权

2020年5月20日/医麦客新闻 eMedClub News/--杜氏肌营养不良(DMD)是一种致命的遗传疾病，是由于X染色体上dystrophin基因突变引起的最常见和最严重的肌营养不良症，这种突变导致患者肌肉中缺少抗肌营养不良蛋白(dystrophin)，特征是进行性肌肉退化和萎缩，导致心肌病和呼吸衰竭而过早死亡。

DMD的特征在于随意肌肉运动的进行性丧失。肌肉无力首先发生在儿童早期(2-5岁)，在青春期(10-13岁)失去走动的能力，并最终导致青年期(25-28岁)由于心脏或呼吸衰竭的并发症而死亡。

平均每5000名男婴就有1人受到影响。据估计，美国约有1.5万名男孩患有DMD，全世界估计有30万名患者。虽然很少见，但社会负担很高（美国每年的成本为7.87亿美元），存在高度不满足的需求。

▲ 图片来源：sarepta

尽管目前在美国、日本和欧洲部分国家已经有DMD药物获批上市，但是外显子跳跃治疗、激素和激素代替疗法等，无法真正治愈DMD，且需要长期给药。因此，能从根本上替代或纠正基因缺陷的基因疗法就成了无数患者、家庭和医生关注的目标。

目前正在研发DMD基因疗法的公司也不少，近日，辉瑞更是宣布了其治疗DMD基因疗法PF-06939926的最新1b期临床数据。以下，小编就给大家分享一下被誉为DMD基因疗法三驾马车的制药巨头辉瑞、Sarepta Therapeutics、和Solid Biosciences的一些进展。

辉瑞：整体数据优异

辉瑞的PF-06939926是通过重组AAV9衣壳，携带在人肌肉特异性启动子控制下的截短或缩短的人抗肌萎缩蛋白基因（迷你抗肌萎缩蛋白），将该蛋白基因递送到人的肌肉细胞中，从而对肌肉细胞进行有效的保护的一种基因疗法。该疗法也获得了FDA孤儿药和罕见儿童疾病的指定，以及EMA的孤儿药指定。

PF-06939926新公布的的1b期临床研究数据，包括9个6-12岁（平均年龄：8岁）的尚能走动的男孩DMD患者，其中3例患者接受了低剂量1E14 vg/kg的PF-06939926，另外6例接受了高剂量3E14 vg/kg的PF-06939926静脉输注。

安全性结果

1b期研究的主要终点是评估PF-06939926基因治疗的安全性和耐受性。

根据迄今为止的数据，与PF-06939926相关的最常见不良事件（AE）为呕吐，恶心，食欲下降和发热。9例患者中，3例患者报告了严重不良事件（SAE）（在给药后的前14天内），SAE均得到了完全解决，所有的患者状况都良好。

第一例SAE涉及持续呕吐导致脱水，使用止吐药和补液管理；第二例SAE涉及具有非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）样补体激活的急性肾损伤，使用血液透析和Eculizumab管理；第三例SAE涉及血小板减少症和aHUS样补体激活，使用血小板输注和Eculizumab管理。

次要终点和探索性终点结果

次要终点包括：运用免疫荧光法测定肌纤维中微抗肌萎缩蛋白（Mini-dystrophin）的表达和分布；运用液相色谱质谱法(LCMS)测定微抗肌萎缩蛋白浓度。

试验结果显示，1E14 vg/kg低剂量组中的3例患者在2个月时的平均阳性纤维百分比为28.5％，在12个月时为21.2％；3E14 vg/kg高剂量组中的6例患者在2个月时的平均阳性纤维百分比为48.4％；可获得12个月数据的高剂量组中3例患者在12个月时的平均阳性纤维百分比为50.6％。

健康或“正常”肌肉中抗肌萎缩蛋白浓度根据样本和个体不同有着较大差异，因此目前还没有一项统一标准来确定这一数据的“正常”范围或阈值。一般来说，抗肌萎缩蛋白浓度测定采用蛋白质印迹法，但鉴于该方法的局限性，辉瑞自主研发了一种LCMS检测方法，并获得FDA认可。

运用该方法，辉瑞基于60个儿童骨骼肌活检样本确定了“正常”的抗肌萎缩蛋白（肌营养不良蛋白）浓度标准，数据显示，低剂量组12个月时抗肌萎缩蛋白浓度的平均百分比为24.0％；可获得12个月数据的3例高剂量组中为51.6％。且基线和治疗后的差距显著。

▲ Michael Binks（图片来源：endpts）

辉瑞发布的新闻稿中，指出PF-06939926的初步疗效和安全可控事件令人鼓舞。罕见病临床研究副总裁Michael Binks表示将有信心将实验推进第三阶段。总而言之，即使考虑到SAE因素，辉瑞的基因疗法整体表现良好。

外媒EndptsNews将PF-06939926又一需要血小板输注和Eculizumab管理的SAE称为“一个挫折”。Baird分析师Brian Skorney对此表示，对于DMD这种疾病的致命性，这样的SAE并不会“破坏”他们的工作；同时表示Sarepta在该适应症上的基因疗法拥有更多的优势。

Sarepta：DMD的头号玩家

事实上，Sarepta Therapeutics是DMD领域的领导者。早在2016年，Sarepta公司的Exondys 51 (eteplirsen) 注射液获得FDA批准，成为首款商业化的DMD药物，适用于大约13％已确认51号外显子突变的DMD患者；2019年，FDA加速批准该公司的另一款反义寡核苷酸药物Vyondys 53 (golodirsen)上市，治疗适于使用外显子53跳跃治疗的DMD患者。

Sarepta同时也在追求从基因水平上解决DMD，其中最先进的程序应该是与罗氏达成协议的基因疗法SRP-9001，SRP-9001 (也称：AAVrh74.MHCK7.micro-Dystrophin) 将MHCK7启动子与AAVrh74载体结合，以提供设计用于维持血影蛋白样重复序列2和3的微型抗肌营养不良蛋白转基因。与AAV9载体相比，AAVrh74旨在增强肌肉中的表达。目前，SRP-9001正在进行临床研究Study-101。

推荐阅读：重磅！继上周完成收购Spark后，罗氏再出手，就DMD基因疗法达成11.5亿美元许可协议丨医麦猛爆料

▲ AAVrh74. MHCK7.micro-Dystrophin（图片来源：Sarepta）

2018年6月，Sarepta公布了I/IIa期前3名患者的结果，所有检测方法都表现出肌肉中强大的微型抗肌营养不良蛋白表达，微型抗肌营养不良蛋白阳性纤维的平均基因表达为76.2％，纤维平均强度为74.5％。

在治疗后活组织检查中，Western blot检测到平均微型抗肌营养不良蛋白水平为正常的38.2％，或按照量化方法调整了脂肪和纤维化组织正常组的53.7％。另外，血清肌酸激酶(CK)水平显著降低，CK是一种与DMD引起的肌肉损伤强烈相关的酶生物标志物。在第60天，CK的平均降低超过87％。

试验中没有报告严重不良事件，其中约有12名患者入组。2名患者的γ-谷氨酰转移酶(GGT)水平升高，但均在一周内因使用免疫抑制药物类固醇而消退。尽管同年7月由于第三方提供的研究级质粒存在痕量DNA片段，FDA要求将临床试验中止。但该试验于2018年9月重回正轨。

▲ Sarepta公司针对DMD的基因治疗管线（图片来源：sarepta）

2019年4月，参加Study-101测试的4名DMD男孩患者的新九个月数据显示，结果仍然“非常令人鼓舞”，促使抗肌营养不良蛋白表达增加81.2％，伴随着功能表现的显著改善，并且没有副作用的迹象。

治疗后近9个月(270天)，NSAA(一个17项评定量表，用于测量运动能力)评分显示运动能力显著改善。4到5岁的1、2和4名患者的数据显示，在大约9个月的时间里，得分增加了8分，远远超出了从自然史上的预测。

自然史数据显示，类固醇治疗可使4至5岁DMD患者的NSAA评分提高2分。试验开始时，6岁的第三名患者的NSAA基线得分最高，为26分，9个月时仍有2分的改善。研究人员认为，这种较小的改善很重要，因为从自然历史数据中知道，6岁和7岁的儿童实际上在一年中减少了4分。

该公司表示，在整个试验过程中没有发现针对微型抗肌营养不良蛋白的免疫反应。安全性信号仍为阳性，患者继续表现良好且没有不良副作用的证据。如先前报道，3名患者的GGT升高，这是肝损伤的标志物，但这些水平在增加类固醇剂量后一周内恢复正常。

此外，Sarepta将准备在今年进行商业规模供应的试验，似乎将会比其他公司更快地完成上市申请的提交。

Solid：试验何时能够再次展开

Solid Biosciences作为DMD基因疗法三驾马车之一，Solid的SGT-001的临床研究IGNITE DMD目前处于临床暂停状态，该公司表示目前正在努力解决问题以确定前进方向。

2020年4月，Solid公司向FDA提交了一份回应，其中包括改变旨在提高患者安全性的临床方案，以及改进其生产流程的相关信息。FDA的回应是保持临床搁置，并要求提供与制造过程相关的进一步数据和分析。Solid公司表示正在生成这些数据，并希望在2020年第三季度末之前将这些信息提交给FDA。

▲ Solid公司的研发管线（图片来源：solidbio）

在2019年12月，Solid公司报告了IGNITE DMD的临床试验进展：2名患者参加了II期IGNITE DMD临床试验，生物标志物的数据显示，患者接受治疗后，微型抗肌营养不良蛋白的表达和相关神经元一氧化氮合成酶(nNOS)功能增加，证明SGT-001有可能为DMD患者带来治疗益处。此外，该公司还宣布，第三例患者在接受了高剂量组治疗后，出现严重不良事件。目前已经完全解决，患者已恢复正常活动。但还是被FDA喊停了试验。

日前，Solid公司宣布将要在第23届美国基因与细胞治疗协会(ASGCT)年会上，由该公司的研发副总监Patrick Gonzalez博士报告关于DMD基因治疗计划的数据，数据来自于IGNITE DMD临床试验中剂量为2E14vg/kg的队列。

数据显示：SGT-001给药90天后，肌肉活检样本中的剂量依赖性的微型抗肌营养不良蛋白的表达；SGT-001驱动的微型抗肌营养不良蛋白表达导致肌营养不良蛋白相关蛋白稳定；SGT-001驱动的微型抗肌营养不良蛋白表达导致nNOS恢复。

DMD基因编辑策略

2019年，密苏里大学医学院(University of Missouri School of Medicine)的研究人员在一项小鼠研究中表明，基于AAV9的CRISPR基因编辑技术，可以被用来有效地编辑肌肉干细胞（MuSCs）,可能为终生纠正导致杜氏肌营养不良症（DMD）的基因突变提供了一种潜在的方法。相关研究发表在Molecular Therapy期刊上。

此前，杜克大学（Duke）研究团队在Nature Medicine杂志上发表的题为“Long-term evaluation of AAV-CRISPR genome editing for Duchenne muscular dystrophy”的研究表明，在小鼠模型中，治疗DMD的基因编辑疗法在一年之后仍然可以维持表达抗肌萎缩蛋白（dystrophin）的效果，显示了AAV-CRISPR在治疗DMD方面的潜力。

Exonics Therapeutics正在开发通过AAV将CRISPR-Cas9基因编辑的基因组递送到患者体内，以达到一次注射解决DMD的目的。2019年4月，福泰(Vertex)以2.45亿美元用于收购生物公司Exonics Therapeutics，获得该公司的所有权，利用其开发的产品和技术帮助企业进行项目研发。

同年，福泰花费1.75亿美元用于扩大与CRISPR Therapeutics的交易，利用该公司的新型核酸内切酶、AAV载体以及CRISPR/Cas9技术等用于DMD和强直性肌营养不良1型(DM1)基因编辑产品。

当然，除了Exonics公司、Sarepta Therapeutics和MyoGene Bio也正致力于开发DMD的CRISPR疗法，但这些计划仍处于临床前阶段测试阶段。来自动物研究的初步数据表明，CRISPR可能会对DMD基因进行强有力的修正，但在进入临床试验之前，需要进一步的动物研究以更好地了解风险。

推荐阅读：Cell子刊：AAV-CRISPR纠正DMD模型中肌肉干细胞的突变，终生受益或能实现丨医麦猛爆料

结语

除了被看好的基因疗法之外，还有公司选择细胞疗法来治疗DMD，例如Caprico公司的CAP-1002心肌衍生细胞疗法；Cumberland公司的心肌细胞保护药物Ifetroban。

基因治疗、细胞疗法、传统化药等，无论什么策略都无关紧要，重要的是，我们更希望这一疾病早日被攻克！

参考资料：

1.https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer_s_new_phase_1b_results_of_gene_therapy_in_ambulatory_boys_with_duchenne_muscular_dystrophy_dmd_support_advancement_into_pivotal_phase_3_study

2.https://www.reuters.com/article/us-pfizer-dmd-idUSKBN22R1TO

3.https://endpts.com/pfizer-gene-therapy-ups-positive-levels-of-dystrophin-expression-in-duchenne-trial-but-another-safety-setback-mars-results/

4.仁医界：临床最新进展：辉瑞公司公布针对遗传性肌肉萎缩病基因疗法1b期临床试验结果

医麦客近期热门报道

点击“阅读原文”，获取重磅干货！