【理论探索】 朱恒鹏：中国医疗服务体系缺陷与分级诊疗体系

【理论探索】朱恒鹏：中国医疗服务体系缺陷与分级诊疗体系

2016-12-21 朱恒鹏 中国政治经济学智库

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朱恒鹏中国社会科学院经济研究所
来源：财经智库CASS微信公众平台

朱恒鹏中国社会科学院经济研究所副所长

作者介绍
朱恒鹏（1969—），山东莱芜人。中国社会科学院经济研究所副所长，公共政策研究中心主任，当代中国马克思主义政治经济学创新智库副理事长，研究员，博士生导师。出版《前沿思索：中国经济非均衡分析》、《管理经济学导论》等专著译著多部，在《中国社会科学》《经济研究》《经济学动态》等学术刊物上发表论文数十篇。其研究成果先后获得孙冶方经济科学奖、胡绳全国青年学者奖等荣誉。

一、中国医疗服务体系存在的问题
从最直观的角度讲，中国医疗服务体系最明显的问题是城乡居民普遍反映“看病难、看病贵”，这两个问题直接源自我国现行医疗服务体系的两个缺陷，而这两个缺陷是深层次体制问题导致的结果。
现行医疗服务体系存在两个明显缺陷：第一是医疗资源供给不足，尤其是优质医疗资源供给不足。第二是医疗资源配置严重失衡。这主要表现在医疗资源区域间配置失衡和区域内配置失衡上，即医疗资源特别是优质医疗资源集中在经济发达地区尤其是大城市，经济欠发达地区包括农村地区医疗资源明显不足，而且，即使是在北上广深这样的大城市中，优质医疗资源主要是高水平医生绝大部分集中在三级医院，社区门诊机构严重缺乏医术受到居民认可的医生，致使大量常见病、多发病门诊和住院也集中在三级医院。大医院人满为患、社区门诊机构门可罗雀，这已成为全国所有城市的普遍现象。备受城乡居民诟病的“看病难”主要就是体现为在高等级医院看病难，而中国特色的“看病贵”很大程度上也是因为诊疗成本本来不高的常见病、多发病也要到高成本、高收费的三级医院诊治。医患之间普遍存在着严重的错配现象，患者很多时候就诊的医院和医生并非其疾病所需医生，而三甲医院大量优秀的专科医生将大量的时间和精力花费在诊治非其专科领域患者、或者并不需要由其来诊治的轻症病患者身上。优质医疗资源严重不足、医疗资源错配，加剧了“看病难”和“看病贵”。
解决上述问题，卫生行政部门提出的思路是“建立分级诊疗体系”，通俗讲就是“小病在社区，大病在医院”。
“分级诊疗体系”这个词汇所描述的医疗服务体系，就其准确含义来说，应该是“分工、分类的医疗服务体系”，即全科（家庭）医生、专科医生、康复护理人员等不同类别的医疗服务提供者，各自从事的是不同类型的诊疗和健康管理服务。不同类型的服务适合不同的执业模式和不同的组织模式。从事不同类型医疗服务的医务人员以及相应的医疗机构之间是一种分工（协作）关系。所有这些医疗服务提供者，包括各类医务人员和各类医疗机构，共同组成一个医疗服务和健康保障的完整谱系。简言之，分级诊疗的正确含义是建立分工、分类、分层的医疗服务体系，通过多样态的服务模式来满足不同类型的、不同层级的、多样化的医疗需求，即通过人员和机构的专业化分工，达到医患之间的有效匹配。
必须指出，“分级诊疗”这个词汇具有很大的误导性。“分级”这种说法保留了计划体制下的行政等级制特色。把社区称为基层，是行政等级制中的最底层。将三甲医院视为高端，是行政等级制的最高层，其中又分为地市级、省级和部级。从职称来说，社区大夫最高能到副主任医师，一个社区也就寥寥几个指标，而三甲医院的主任医师有一大批。社区医生职称低、工资低、待遇低、社会地位低，优秀医生自然不愿意去社区。社区之所以吸引不到好大夫、留不住好大夫，正是这种行政等级制的必然结果。
尽管“分级诊疗”这一说法有上述误导性，用“分工诊疗”代替更好，但因为“分级诊疗”的说法已约定俗成，所以本文还是使用该词汇。不过，“分级诊疗”的含义是本节所讲的医疗业务的分工协作关系，而非不同行政等级之间的关系。
消除前述医疗服务体系缺陷，需要建立分级诊疗体系，即建立分工、分类、分层的医疗服务体系。问题是，企图通过恢复并强化传统的医疗机构和医生的行政等级化体系来建立医疗服务供给的分工协作体系，是南辕北辙的改革思路。原因在于，医疗行业之所以未能形成完善的分工协作体系，根源就在于这一行政等级化体系上。
二、分级诊疗体系难成：医疗体制行政等级制之弊
（一）现行垄断的医疗体系让社区留不住好医生
说来很直观，形成分级诊疗体系，关键在社区有患者信任的医生坐诊，常见病、多发病无需去三级医院。但在现行行政垄断的医疗体系以及与之配套的行政等级制下，好医生不会留在社区。
众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，行政部门通过一整套行政手段维持公立机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下配置医疗资源的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，对应不同行政级别。级别越高，政府配给的资源越多，医生待遇越高，晋升发展空间越大。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。在这种情况下，水平越高的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医自然随之集聚，分级诊疗如何可能？
行政等级制的医疗服务体系形成于计划经济时代。当时一切资源都掌握在公立机构，财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内有限的公共资源，政府只能通过行政措施将公立机构划分等级，严格按行政层级分配，即采取“分级管理、分灶吃饭”体制，以此保证财政预算的适用性和有效性，同时减少大锅饭的无效率，以及公有制天然存在的预算软约束，由此维持公有制的基本效率，防止该体制崩溃。而最为关键的人力资源，形成了与之配套的事业单位人事薪酬制度，这也是维持医疗机构行政等级制的核心制度安排。
就发展空间和可利用资源而言，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异，毫不奇怪，各国皆然。资源向城市积聚，城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部，医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定，高水平医生集聚高级别医院，高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高，基层医疗机构只能分到低水平、低年资医生，其医生发展空间小，收入水平、福利待遇和社会地位低，却是行政等级制的必然结果，为我们所独有，其他国家和地区并非如此。
（二）海外优秀医生为什么能到社区
不管是欧美日韩还是我们的港台地区，没人认为社区诊所医生水平低于医院医生。反观我们，社区大夫水平低于医院大夫，二级医院大夫水平低于三级医院，既是医疗资源行政等级化配置的必然结果，也已成为全社会的共识。在这样一种结果和社会共识下，怎么可能要求城乡居民首诊到社区？这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。
国际比较可以清楚地看出这一点。其他国家和地区，优秀医生并不集聚于大型医院，而是分散在社区医疗机构。普遍现象是，医学生毕业进入医院做住院医培训，通过考试获得执业医师资格后，一般继续留在医院工作若干年，待医术和声誉俱佳后，离开医院到社区自办诊所，开始独立或合伙执业；通常和医院保持着合作关系，或者在诊所和医院间多点执业。这样的医生在社区开诊所，自然会得到患者认可；社区居民看病，自然会首选诊所而非医院。因此，这些国家和地区很自然地形成分级诊疗格局。
相应地，这些国家和地区的医院没有多少门诊业务。数据清楚地显示这一点，美国，加拿大、德国、法国、澳大利亚、日本、中国香港和台湾地区，超过80% 的门急诊由诊所完成，英国90% 的门急诊在全科医师诊所首诊，其中90% 以上的病例没有进行转诊。必须指出，在这些国家和地区，社区医疗机构基本是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所。美国、加拿大、德国、澳大利亚、日本以及中国港台地区，社区门诊机构90%以上是私营诊所。英国承担社区首诊业务的全科医师诊所80% 以上是私营诊所。
毫无疑问，这些国家和地区，医生都是自由执业者，自由执业是最符合医疗行业特征的执业方式。在医生自由执业情况下，分级诊疗是医疗服务体系的自然格局，无须刻意追求。原因在于，自由执业的医生自然会根据市场需求即居民的需要开办适宜规模的医疗机构，自然会根据疾病谱和相应的人口分布特征形成分工合作体系。
环顾世界，市场经济国家鲜见社区门诊机构以公立为主能够形成分级诊疗格局的案例。
（三）分级诊疗格局未能形成是行政等级制扭曲的结果
中国未能形成分级诊疗格局，是公立主导体制必需的行政等级制扭曲了医疗行业自然特征的结果。而维持行政等级制的具体制度安排，就是事业单位制度以及与之配套的医务人员事业编制身份制度。
和市场经济国家截然不同，中国的医生迄今都不是自由执业者，绝大多数还是拥有事业编制身份的国有事业单位职工，通俗说法是“单位人”而非“社会人”。获得事业编制身份的显著特征就意味着获得了“铁饭碗”。好处是，除非本人自愿离职或因违规被开除公职，终身无失业之忧。但与之捆绑的约束是，执业完全听从单位安排，不能在医疗机构间自由流动。事业编制身份代表的是和单位捆绑在一起的无法流动和携带的社会保障待遇。事实上，我们也正是通过事业编制身份制度实现和维持行政等级制的。自上而下的行政等级体制，形成了与之配套的人事薪酬制度。
现行公立医疗机构的人事薪酬制度，另一显著特征就是明显的行政等级制。事业编制身份和单位及个人行政级别（体现为职称），决定了个人的工资和养老金待遇。单位的行政级别越高，个人的行政级别越高，工资和养老金就越高，而且，事业编制身份的职工工资和养老金比非事业编制身份员工高。这些薪酬和养老待遇不具有可携带性，无法随员工流动而流动。这种制度安排，既有悖医疗行业的职业特征，也不符合市场经济体制的按劳取酬原则，更不符合市场经济体制下社会保障制度要适应人力资源流动性的要求。
上述制度安排，意味着我们无法建立自由流动的医疗人力资源市场。这一僵化的人力资源配置制度，一方面，使得现行医疗服务体系效率低下；另一方面，又将绝大多数医生牢牢束缚在公立机构之内，使其无法投身于医疗服务模式的创新。这既是分级诊疗体系无从形成的根源，也成为新型医疗服务模式发展的最大阻力。
如果非公立医疗机构得以充分发展，那么这便可以撼动行政等级化的医疗服务体系。可问题是，现行政策又通过区域卫生规划、医生执业地点限制、医保定点资格授予等种种政策，形成了抑制非公立医疗机构发展的一扇扇“玻璃门”，大大减少了医生的执业选择。
三级医院日益膨胀，虹吸基层正是上述体制的必然结果。优质医疗资源集中在高等级医院，在市场经济体制条件下，收入水平显著提高的城乡居民具备了不可剥夺的自由择医权的情况下，患者必然携带其越来越强的自费能力和医保待遇向高等级医院集中，从而使得高等级医院获得更多的经济收入和可以自己配置的资源，这又进一步使得优质资源向高等级医院流动。“强者更强、弱者更弱”。本应该在社区（诊所）提供常见病、多发病诊疗服务和健康管理（家庭医生服务）的优秀医生、在二级医院提供常见病住院服务的优秀医生，以及在社区或康复护理机构提供康复护理的优秀医生，都被吸引到大医院工作；而垄断了优质医疗资源的三级医院，把本该在社区解决的常见病、多发病，包括慢病业务也一并揽过来，形成上下游通吃的格局。
近年来的基层医疗机构改革，又对此推波助澜。2009 年以来，各地政府都加大了对社区医疗机构的投入，社区卫生服务中心（站）在数量和硬件上都得到很大发展。但因为恢复事业单位编制制度，实施收支两条线等计划经济体制安排，基层医生严重缺乏工作积极性。医术较好的医生进一步流失，患者进一步向上集中。在这种格局下，建立分级诊疗体系如何可能？
随着患者向上集中，本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，也被吸入三级医院，整体医疗费用大幅上涨，各地医保资金捉襟见肘。目前，控制乃至缩小三级医院规模，建立分级诊疗体系，强行压缩甚至剥离三级医院普通门诊业务绝无可能。唯一可行的措施是通过人事制度改革，引导三级医院的医生以各种形式流动出来，发展多样态、多形式的新型医疗服务模式，分流三级医院的业务和患者，达到缩减三级医院规模，发展分级诊疗的目标，而公立医院改革的实质性推进，最终也要靠这一迂回策略来实现。
分流三级医院的医生，以此分流三级医院业务和患者的工作，需要多项改革相互配套。这些改革措施的核心是放开医生自由执业，放开非公立医疗机构发展。进而随着医疗服务市场的不断发育，建立和市场经济体制相适应的、符合医疗卫生行业的人事薪酬制度，即“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人力资源配置机制和收入分配制度，倒逼三级公立医院改革。
（摘编自《鼓励医疗服务模式创新引领医疗体制改革》，原载《财经智库》第1卷第1期，2016年1月号）