刘国恩：对本次疫情下中国公共卫生和医疗体系的反思

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刘国恩（北京大学国家发展研究院长江学者特聘教授，北京大学中国卫生经济研究中心主任，国家卫健委全国新冠病毒专家组成员）

刘国恩

明确直报系统的责权界定至关重要

从2003年以后，通过在技术、资金及人员配备等方面的巨大投入，中国建立起了自上而下的直报系统。无论如何，此次疫情表现出来的问题很难用直报系统技术层面上的条件来做主要判断。换句话说，因为疫情本身非常突然，新冠病毒又是新生事物，直报技术系统远未达到替代人为决策的智能程度，这是可以理解的。直报系统从技术层面上汇总疫情的相关信息，但是决策层面上来看，这些信息是否能够被及时地、全面地加以利用，从而能够在第一时间帮助政府和社会采取最有效的行动，这不是一个单纯技术系统能够完成的工作。

为了更好利用直报系统的信息，我们需要在授权问题上去进一步探讨。从此次抗疫的观察看，相关的授权政策或制度安排相对滞后。如果能够完善与直报系统更相适配的各级使用规范和授权界定，这个系统就可能发挥更好的作用。从系统优化的角度来看，如何发挥直报系统的效率是一个极其复杂的系统工程，需要制度设计。由于涉及各级相关部门的责任、权力的定位，这个系统工程要比技术平台的搭建复杂许多。

近来几个月，国家疾控中心在疫情防控过程当中的作用一直被广泛讨论，然而大家对其下属各级省市地方疾控部门如何发挥更好作用的责权界定则考量较少。除此之外，卫健委系统与疾控中心是什么关系？中央国务院、地方市政府、省政府与疾控中心之间又是什么关系？如何建立既能集中统一、又能够最大程度地发挥每一个环节上的行政主体的高效作用的机制？上述问题的解决要求我们对其长效机制进行改革完善，直报技术系统和责权决策系统缺一不可，二者同步运行才可能对突发公共卫生事件做出更好的有效响应和及时行动。

疫后要大力加强基层卫生服务体系建设

在常态下，医院的主要职责是为公民提供个人层面所需的专科、急诊与住院所需的医疗服务。当然，一旦发生重大公共卫生事件，包括医院在内的医疗服务机构都有责任参与急救过程。此次应对新冠疫情，各地前去支援武汉的4万多名医务人员就是从全国各大医院集结而成。这既有各国医疗系统反应的一般性，也有中国高度集中调动资源的特色之处。当然，抗疫之后，医院担负的常态中心任务还得回归常规的诊疗服务，并不会因为应对突发事件而发生本质改变。

可以看到的是，医院在参与此次新冠疫情的过程当中，也有不少可以做得更好、更有效的地方。比如，大医院如果和社区诊所能够更好的有机结合或配合，就可能大幅降低轻症患者过多占用医院宝贵资源的程度。在这一点上，其它国家的处理方式就有不少值得借鉴的经验，比如日本、韩国、新加坡等国，医院和社区诊所的分流合作机制发挥的作用就非常有效，其中的社区诊所大多是社会力量，高度灵活。因为社区诊所管理了大量的轻症患者，不仅为医院更好保障重症患者创造了条件，也减少了进一步交叉感染等次生灾害的风险，同时也降低了医疗救治总费用，所以应该是更可持续的节约型应对模式。对中国而言，不幸中的万幸，此次疫情主要集中在湖北武汉。试想，如果其它城市也同时爆发，全国疫情感染人数就不会是8万量级了，届时如果医院仍然作为应对疫情的核心平台，不堪重负所致的挤兑结果和巨大成本就可能是大概率事件。

由于历史原因，中国现行医疗服务体系本质上是医院主导的制度构架，虽然多年来国家医改一直强调分级诊疗，从而更好促进基层社区卫生的发展，但是在人财物的实际资源配置上与改革目标还有相当距离，尤其是社会力量所能发挥的作用仍有待大幅改善。通过对此次全球性抗疫模式的比较观察，如果大家能够更好认识大医院与基层医疗的互助和制约关系，而中国目前尚存巨大的改善空间，并能够在进一步的医疗体系的治理改革中加以积极完善，那么我们应对未来重大疫情冲击的能力就会更大，抗疫的综合成本效益可能更高。

公共卫生服务体系的建设，除了医疗服务机构，还需要疾控系统有更好的配套和衔接，同时加强卫生能力建设。如同国际医疗模式，中国医疗服务基本上服从所谓的“二八定律”，即20%及左右的患者可能需要到医院接受救治，而80%的患者所患的常见病、多发病，绝大多数情况的最佳就诊地点应在基层社区诊所，不仅更为便捷，也能得到更好的时、空条件的保障。事实上，也只有当现行卫生服务体系能够更好为80%的常见病和多发病患者提供健康管理服务，大医院才有可能为真正需要急症、住院的患者提供及时、温馨的服务条件，显著改善大医院一号难求、一床难进的拥堵局面。 

公共卫生学院的建设要“因地制宜”

最近清华大学和南方科技大开始新建公共卫生学院，北京大学决定筹建全球健康发展研究院。这是新冠疫情大背景下，整个社会关于人类健康和卫生教育重视程度的转型升级，相信会大幅促进未来社会经济与人类健康更好的良性互动与协调发展。

此次新冠疫情造成的巨大社会成本和经济成本，让人们意识到重大疾病的发生除了对生命、健康的影响很大之外，对社会经济的冲击同样巨大。考虑到新冠疫情有可能第二波卷土重来的高风险，很有必要系统研究如何更好实现防疫与经济双重目标的资源配置，最大限度降低国民健康损失以及社会经济活动的次生灾害。高校的研究力量相对强大，期待经过此次新冠疫情的冲击以及后续的系统研究，社会上下能够达成更好的共识，进一步意识到医疗卫生服务体系的建设，不仅仅是短期花钱的问题，也是保障经济在非常情况下如何更好运转的长线投资。

有必要指出的是，公共卫生与临床医学既高度相关，又各有侧重。在中国，公共卫生学院一般都与医学院同属医学部，这样设置的好处显而易见，包括临床基地和基础医学平台的共享和技术支撑。与此同时，一个长期面临的问题是如何在临床和公卫之间进行更好的资源配置。一般而论，因为公众对临床服务的需求更大更现实，所以公共卫生获得的重视程度和资源配置处于相对弱势。长期下来，从招生、培养到就业的各个层面，中国公共卫生都面临与临床医学越来越大差距的挑战。

展望未来，如何更好推动公共卫生与临床医学的协调发展？中国入口众多，各地差异巨大，因地制宜是应该坚持的基本办学方针。国家应该鼓励、支持各地根据社会经济、医疗市场、卫生资源的不同情况，探索最适宜地方条件和发挥比较优势的办学模式，尽量避免政府有关部门“一刀切”的行政干预，为各地留下充分探索创新模式的发展空间。

解决公卫领域资源分配不均问题的根本是转变意识

公卫领域的资源比不上临床，不仅体现在教育层面，也体现在就业层面——公共卫生的职业发展空间有限，从业者薪水低、地位低、流动大，这也可能是全世界面临的共同难题。由于临床服务与公共卫生的工作性质差异，前者的重点是个体健康与疾病救治问题，后者的重点是在人群层面的疾病防控。此次新冠疫情发生以后，引发了全社会对公共卫生重要性的反思。重大公共卫生事件虽然不经常“造访”，但一次袭击，可能会对人类健康、社会经济造成地区性、甚至全球性大规模的“伤筋动骨”影响，相信会对各国社会产生重视公共卫生的深刻影响。当然，认识水平的提高不可能一蹴而就，犹如2003年的SARS一样，人们的短期反应可能强烈，所以及时推动力全国直报系统的建立。随着时间的推移，重视程度逐渐递减也很自然，因此要利用当下社会高度关注的发展契机，尽快启动重要的长线投资，促进公共卫生的教育、防控、服务体系的转型升级。

疾病防控类似国防建设，虽然没人希望灾难性事件发生，但是为了提高应对重大危机的水平，还得进行“养兵千日”的能力建设和资源储备，尽管这会耗资巨大。对此，人们不妨研究现代国家疾控与国防体系的可能交集与整合衔接模式，降低共享资源储备和技术平台的成本，提高应对重大突发事件的综合能力。

本文为网易研究局对刘国恩教授的采访。

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