失智老人照护系列4：根据案例，如何制订照护方案？附详细照护方案及措施依据

Original 许院长养老运营消消乐

2024-10-06

来源：摄图网

整理了失智老人照护系列，共12个案例，加上练习题，分期发送。

第一期、第二期、第三期已发送（点击传送），这是第四期。仅供参考学习。

【情境描述】

李爷爷，78岁，患有Ⅱ型糖尿病30余年, 已经出现外周神经病变，视网膜增生，看东西非常模糊，同时还患有退行性骨关节炎,平日里需要借助助行器行走。老人近期入睡困难，夜间多梦、易醒。1月前，老人在如厕过程中不慎发生跌倒，导致左下肢胫骨骨折，生活不能自理。

李爷爷退休前为政府机关的公务员，夫妻感情和睦，育有一子，事业有成，现担任某企业高管，工作繁忙，日常生活由老伴儿照顾。半年前老伴儿突发脑出血离世，李爷爷情绪低落，有轻生的念头，儿子担心父亲的安全，希望老人入住养老机构，能够得到24小时生活照护和精神陪伴。

李爷爷居住在省会城市，距离老人家往南3公里处有一家日间照料中心，往北10公里处有一家医养结合的养老机构。

【任务要求】

您作为养老机构的一名工作人员，认为老人应入住哪个类型的养老机构？请确定老人目前所存在的主要健康问题，制定较详细照护方案，解释措施依据，并能与老人、家属、其他相关专业人员沟通，保证照护工作的有效性和可延续。

制定方案时请考虑到：直观性/展示效果；功能性/专业正确；持久性/当前与远期的照护目标；工作过程/流程导向；经济性/适度合理；社会接受度；家庭、社会与文化环境；创造性要求。

照护方案应包括以下三个方面：明确问题；提出照护方案；解释为什么这么做，而不是选择其他解决方案的原因。

老人基本资料

称呼	李爷爷	年龄	78	性别	男	退休前职业	公务员
婚姻	丧偶	家庭成员及关系	一子，经济条件尚可相处和睦
疾病诊断	Ⅱ型糖尿病30余年, 出现外周神经病变，视网膜增生，视物模糊退行性骨关节炎左下肢胫骨骨折
自理能力	生活不能自理，需要全护级别的照护服务

一、养老机构选择

选择往北10公里处有一家医养结合的养老机构。

选择依据：

1、照护等级。基础疾病：Ⅱ型糖尿病30余年, 出现外周神经病变，视网膜增生，骨折后遗症，身体情况需要全护理级别的服务；

2、照护需求。综合以上情况分析评估，老人需要的是24小时看护的全方位机构照护服务。这些照护服务，子女不能提供，日间照料服务机构也不能提供和满足；

3、经济情况。老人退休之前是公务员，儿子又是企业高管，有足够的经济实力入住养老机构；

4、个人意愿。老人已经丧偶，子女工作繁忙，独居有一定的风险，入住医养结合的养老机构是较好的选择。

二、健康问题

1、身体照护层面：进食、洗漱、排泄需要协助；

2、基础疾病层面：Ⅱ型糖尿病30余年, 出现外周神经病变，视网膜增生，视物模糊、退行性骨关节炎、左下肢胫骨骨折，需要医疗干预；

3、心理层面：夜间多梦、易醒；有轻生的念头；

4、复健层面：骨折后遗症需要康复治疗服务。

三、照护方案

解决方案按照需要的紧迫性排序。

1、饮食照料：糖尿病饮食

（1）营养师根据其血糖水平评估老人营养情况，跟家属和老人沟通制定饮食计划，对其进行糖尿病饮食健康教育；

（2）食物选择；低糖、粗纤维高食物、绿叶蔬菜，配餐要求：糖、脂肪和蛋白质配比合理，少食多餐。避免带骨头和带刺的食物，富含钙质的食物；

（3）不能下床活动前，协助老人床上坐位进餐，告知老人餐具和食物摆放位置，鼓励老人自行进餐，避免烫伤。等老人能下床活动以后，协助老人至餐厅集体进餐；

（4）环境布置：清洁温馨，可放轻音乐。

2、洗漱需要协助

（1）口腔清洁：近期床上坐位刷牙，远期：骨折愈合后协助去卫生间洗漱；

（2）洗脸、洗脚修剪指甲和修饰；

（3）皮肤清洁：可选择床上擦浴、机构条件和老人经济条件允许可使用开门无障碍浴缸、日本虎牌梦幻洗浴设备，后期能下床可选择坐位淋浴；

（4）安全性：调节好水温防烫伤床上擦浴防坠床。

3、协助排泄

（1）近期：骨折卧床期间协助床上排泄、选择性价比高质量好的便盆和尿壶；

（2）等老人可以下床，可在床旁放置坐便器、助力扶手；

（3）等老人可以下床能步行一段距离以后，协助去卫生间上厕所；

（4）环境布置和安全性：卫生间设置扶手、地面防滑保持干燥、穿防滑拖鞋、机构和老人经济条件许可，可在马桶加增高坐垫。便后通风；

（5）健康保护：便盆和尿壶定期清洗消毒，每天清洗会阴部。

4、疾病健康教育和用药照料

（1）糖尿病健康教育：内容饮食、运动、用药、血糖监测及疾病相关知识、出现低血糖紧急处理方法；

（2）退行性关节炎和胫骨骨折康复训练重要性健康教育；

（3）讲解用药的种类方法及作用和副作用，遵医嘱给药、做到送药到口，确认无误方可离开，观察副反应；

（4）血糖定期监测。

5、跌倒预防

使用汉化版STRATIFY跌倒风险评估量表，评估跌倒风险性。

（1）选择看合适衣服，衣、裤和鞋不宜过长大，不穿拖鞋；

（2）环境布置：老人常活动地方要无障碍，不要堆放杂物和设置扶手，地面保持干燥；

（3）行走训练要慢，陪伴活动；

（4）定期建议老人做视力检查和眼底血管功能检查。

6、疼痛评估

采用临床上常用面部表情疼痛分级评估量表或者数字评分表NRS。

（1）采取措施缓解其疼痛；

（2）保持环境舒适温馨，疼痛严重时告知卧床休息；

（3）遵医嘱给予止痛药、等骨折恢复以后鼓励其早期下床活动。

7、康复训练

（1）医生和康复师评定老人身体功能，老人和护理员及家属共同参与制定康复训练计划，循序渐进；采用骨关节炎指数评定量表（WOMCA）评定关节疼痛、关节僵硬和关节功能情况。制定的计划在老人经济承受范围内；

（2）关节炎疼痛急性期卧床休息减少活动，护理员加强翻身，注意节力原则和腰部的保护；康复师可进行常规物理康复治疗，等缓解期如肌力、屈膝和柔软度训练；

（3）胫骨骨折卧床时指导膝关节和踝关节主动和被动全范围活动，后期经康复师评估可以下床活动后，视机构的条件，护理员可以协助老人进行站立训练(站立架)、平衡训练（平行杆）、助行器行走训练、上下楼梯和转移训练，注意患侧肢体保护；

（4）康复师讲解成功案例，进行同伴教育，鼓励老人配合训练。

8、心理护理方案

（1）李爷爷半年前丧偶，非常悲伤，有轻生念头，入住之前，做好爷爷的思想工作，让老人先参观机构，了解居住环境，熟悉工作人员，充分征得老人同意；

（2）入住初期，使用老年抑郁量表为老人做老年抑郁状态评估，将结果报告给医生，由医生决定是否用药；

（3）由于爷爷有轻生念头，机构要安排24小时防护，要求工作人员注意爷爷的情绪和异常行为，防止出现自杀行为；

（4）平时安排有专人陪护，从爷爷兴趣爱好入手，了解老人生活经历，避免爷爷单独待在房间，生活空虚，想起去世的老伴；

（5）帮助爷爷熟悉左右邻居，让爷爷从其他老人那里获得心理支持；

（6）建议老人家属多给予陪伴，缓解丧偶之痛；

（7）待爷爷情绪好转，鼓励爷爷参加集体活动，充实生活；

（8）当爷爷情绪稳定一段时间后，再做一次抑郁状态评估，报告给医生，由医生决定是否调整用药剂量。

9、睡眠照护

（1）可以用匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）评价老人睡眠质量，沟通了解老人睡眠障碍原因，采取针对解决原因措施；

（2）布置适应睡眠环境；

（3）指导良好饮食睡眠习惯；

（4）以上措施无效，汇报给医生给予促进睡眠药物。

10、机构管理

（1）老人入住时候，充分对其身体情况进行评估，并确认其护理等级和所需服务是自己的机构所能提供的；

（2）签订合同时告知老人和家属每一条细则并规范存档；

（3）制定好针对性的服务计划方案，并全力组合院内各个岗位的员工对老人提供方案服务；

（4）其最大的护理风险点是跌跤和再次轻生的可能，跌跤可能引发一系列并发症，甚至死亡，此外，皮肤万不能破损，因为其糖尿病，一旦破损及难愈合，所以要针对性的制定每一条预防措施和应急方案。

11、延伸服务

（1）邀请医疗专家对老人进行健康讲座和针对性的疾病教育和健康宣讲；

（2）邀请业内知名专家对老人的疾病进行会诊；

（3）设置老年社工活动，并鼓励老人参加群体活动和兴趣小组，转移其注意力，保证其社交需求和充足的活动量。

四、措施依据

1、饮食照料：

老人有II糖尿病一定要选择糖尿病饮食，严格控制糖的摄入达到降低血糖目标。另外老人由于最近胫骨骨折，不能下床活动，可采取坐位进餐，虽然老人视力不好，可告知餐具和食物摆放位置，护理员协助鼓励自行进食，提高自理能力，亦可以节约时间和人力成本

2、清洁照料：

口腔清洁方式刷牙、棉签或棉球清洁口腔。该案例虽然近期不能下床活动，但是可以在床上坐起且上肢功能尚可鼓励其刷牙，后期骨折愈合能下床活动协助去卫生间洗漱。条件好的机构的公共洗浴间会有先进洗浴设备可以实现卧床老人淋浴，淋浴比床上擦浴清洁程度更高操作容易，但如果条件不允许，老人不能去卫生间只能卧床，采用床上擦浴，后期可以在卫生间采用常规淋浴。另外糖尿病老人有神经病变对冷热刺激不敏感要注意防烫伤。

3、排泄照料：

近期老人在骨折期卧床只能选择床上排泄，考虑长期性，排泄地点可以从床上过渡到床边再到洗手间。老人有退行性关节炎，膝关节功能不好站坐都费劲，使用增高马桶坐垫会减轻困难。每日清洗会阴部既可以预防尿路感染也可预防压疮。

4、加强疾病健康教育：

可以提高老人用药和康复训练依从性，提高疾病自我管理能力，减少并发症发生，降低疾病带来的风险性，提高生活质量。重点讲解糖尿病用药原则：通过检测血糖波动调整用药，如何预防低血糖发生。

5、跌倒预防：

重视跌倒事件发生可能会增加老人失能程度。经评估风险表评定老人跌倒风险等级，床头贴上风险提示标志。衣服过长可以诱发老人跌倒。环境布置是预防老人跌倒首要因素，应该按照适老化环境要求布置和装修。重视行走训练，注意右侧肢体保护，使用辅具。

6、疼痛照护：

退行性关节炎主要症状是疼痛，考虑职业界限，经评估疼痛严重要汇报给医生，是否需要采用药物控制疼痛。

7、康复训练：

胫骨骨折病人进行早期康复训练，可有效促进肢体功能恢复，康复训练消肿、防止关节粘连和僵硬，最大限度恢复或改善病人肢体功能。从经济上：老人接受康复训练需要支付额外的费用，做好老人及家属思想工作，康复医师应依据实际需求制定康复训练计划，降低老人的经济负担。

8、精神心理照护：

老人经历了丧亲之痛经历1-2年悲伤。