【健康城市系列】健康城市原则——WHO经验

前言

世界卫生组织（WHO）将“健康城市”的概念定义为解决物理的、精神的和社会福祉问题的各个方面：“健康城市是一个不断创造和改善其物理和社会环境、并扩大社区资源以使人们相互支持的城市。健康城市可以履行生活的所有功能并发挥最大潜能。”

同时，健康城市是一个过程，而非结果。健康的城市并不是一个达到特定健康状态的城市。它需要意识到健康的重要性并努力改善它。因此，无论当前城市的健康状况如何，任何城市都可以成为健康城市。对于健康城市的要求是它们对健康的承诺以及实现它的过程和结构。

健康也是可持续发展的前提和结果，尤其是在城市中。《可持续发展议程》认为健康城市需要“确保健康生活并促进全民福祉”，“减少国家内部和国家之间的不平等”，“使城市具有包容性，安全性”的背景下的重要性可持续发展（可持续发展目标11）和“采取紧急行动应对气候变化及其影响（可持续发展目标13）”。

与健康有关的指标还可用于衡量与城市、粮食和农业、能源、水和卫生有关的可持续发展政策的进展，特别是与健康和公平共同利益有关的政策，比如减少温室气体排放和增强对环境变化的适应力。健康指标还反映社会公平、环境和可持续城市发展方面的进展。

第一章

健康城市的影响因素 

The determinants of health

健康的城市意味着居民生活环境、生活质量的提升，也意味着能能保障居民健康，提高人口素质。同时。经济上，健康的城市，可以吸引更多的人口迁入，引入更多的投资，也带来更多的机会、工作岗位和服务。可持续性也更利于城市未来发展，减少城市负面影响，从而减轻政府财政维护负担。

据WHO研究估计，63%的死亡都源自于非感染性疾病。大比例的死亡都源自于城市建造环境的威胁，包括物理的运动不足和肥胖，交通产生的城市空气污染所引起的心血管和肺部疾病，家庭能源的使用所引起的缺血性心脏病和癌症，室内空气污染引起的哮喘以及中暑相关的中风和疾病。其中室外空气质量为主因。

每年有7%左右的伦敦人死于空气污染及相关疾病

而传染病大多也与不健康的城市环境有关，包括室内的空气污染和房屋内部的发霉；不安全的饮用水和卫生设施引起的腹泻病；

许多因素共同影响着个人和社区的健康。居住环境、环境状况、遗传、收入、文化程度和教育水平、与亲朋好友的关系都对健康产生重大影响，而人们更普遍考虑的因素（例如获得和使用医疗保健服务）的影响则较小。

因此，不是说我们建更多的医疗设施就可以减少患病率，而是更应该创造健康的社会和经济环境、绿色健康的物理环境、塑造更好的个人特征和行为。

WHO总结以下的一些影响因子最为重要。

（https://www.who.int/hia/evidence/doh/en/）

1	社会地位和贫富差距。贫富差距越大，健康的不平等性越大。
2	提高的教育水平。低教育的居民往往更缺乏自信心和抗击压力。
3	城市物理环境，包括安全的水、洁净的空气，健康的工作场所、安全的房屋、绿色的社区和道路、就业和工作条件（调查显示，就业的人们更加健康，尤其是那些对工作条件有更多控制力的人）
4	社会支持（家庭、朋友、社区对于人的支持）并且，文化习俗和传统以及家庭和社区的信仰都会影响健康。
5	遗传。在寿命，健康状况和罹患某些疾病的可能性中起着重要作用。而后天的个人行为和应对技巧也会影响身体素质，比如均衡饮食，保持运动，戒烟戒酒及如何应对生活中的压力和挑战。
6	卫生服务。预防和治疗疾病，并影响健康的服务的获取和使用
7	性别。男女在不同年龄时都患有不同类型的疾病。

第二章

健康评估

Health Impact Assessment

在做出合理的计划和政策之前，对健康产生的影响进行证据基础（evidence-based）评估是非常重要的。HIA（Health Impact Assessment）是WHO的重要评估手段。

在评估中会使用最佳的可用证据主要分为三点：一是可能发生的影响（包括正面和负面影响），二是发生的规模，三是影响在不同人群的分布。因此，提前的搜集和整理是非常有必要的。不幸的是，通常，对健康影响的证据难以直接获得。项目/计划/政策的实施与对人口健康的任何潜在影响之间的因果关系非常漫长，以及许多难以确定联系的混杂因素。因此，在HIA过程中重要的是要明确证据来源，并确定缺失或不完整的信息。

在很多示例中，以下一些因素常常会影响城市健康。交通、食物和农业、居住、城市垃圾、能源、工业、城市化、水源、放射源、营养和卫生条件。

Sustainable Development Goals (SDGs) in Urban Health，WHO

一个环境评估一般是从制定清单（Checklist）开始，研究政策、判断影响因子、筛选资源（Screening）。然后确定哪些要做，怎么去做。判断界限、选择评估区域和范围（Scoping）。接着识别影响健康的负面因素，搜集证据（Appraisal）。再者，提供建议去减少环境危害（Reporting）。而每一个环境影响都是持续的，所以还需要接下来的评估（Evaluation）和监控（Monitoring），这也可以反过来判断之前的意见是否有效，是否持续，或者选择另外的改善方式。

@New Mexico Health Equity Partnership:Health Impact Assessment - New Mexico Health Equity Partnership

第三章

确定目标和制定改善措施 

Goals & Methods

在细化每一个目标之前，需要宏观地制定整个目标体系。我们以WHO欧洲计划和伦敦的健康计划为例。前者比较宏观，后者是比较细化的健康发展目标。

1	世卫组织欧洲区域将促进地方层级的健康和可持续发展的政策和行动，重点将放在健康决定因素的改善，以及满足贫困人口以及弱势群体的需求；
2	在健康发展、公共卫生和城市复兴政策的背景下，加强健康城市的国家地位，并着重于国家与地方之间的合作；
3	总结可用于促进本地区所有城市健康的政策、实践专业知识、优秀的案例、知识和方法；
4	社会支持（家庭、朋友、社区对于人的支持）并且，文化习俗和传统以及家庭和社区的信仰都会影响健康。
5	促进欧洲城市及城市网络之间的团结、合作和工作联系；
6	通过与其他关注城市问题的机构和地方当局网络的伙伴关系，在欧洲和全球范围内倡导健康；增加世卫组织欧洲网络对欧洲区域所有会员国的可及性。

WHO还提供了一个可参考的清单，让人们更好地理解健康城市的概念。

1	高质量，干净，安全的物理环境（包括房屋质量）；
2	稳定且长期可持续的生态系统；
3	一个强大，相互支持和没有剥削的社区；
4	公民高度参与，并能控制那些影响其生活，健康和福祉的决定；
5	满足全市人民的基本需求（食物，水，住房，收入，安全和工作）；
6	人民获得各种经验和资源，并有机会进行各种接触，互动和交流；
7	多样化、有生命力和创新的经济；
8	与过去的联系，城市居民与文化和自然遗产的联系
9	与上述特征兼容并能增强其特征的形式；
10	所有人都能获得的最佳水平的适当公共卫生和疾病护理服务；
11	高水平的健康状态（高健康水平和低疾病率）。

为了更好地理解，我们引入伦敦的案例。伦敦对于整个城市的健康制定了更为详细的目标、原则和细分计划，为了建立更好的城市环境和健康社会。

主要有以下几点重要的目标：

1	儿童健康（儿童教育和减轻儿童肥胖）
2	提供更加健康的食物、运动和健康生活条件
3	提供更好的工作环境
4	帮助伦敦人戒掉不好的生活习惯
5	预防与关爱心理疾病
6	让伦敦人更好地照顾自己，为人们管理长期计划提供支持
7	良好的医疗资源，发展社区板块，提高医疗设施的可达性
8	适合的居民医保和健康管理
9	各健康相关组织通力合作，提供更好的健康服务
10	让伦敦成为世界电子化健康技术的领头羊

除此之外，伦敦的计划里还提到了需要改善健康及相关的合作方式以促进经济增长；通过和住宅机构、教育、商业机构建立更牢固的伙伴关系，在经济和生活提供更多的就业和教育机会；最大限度地提高人们的健康状况的保健和护理；以及配备足够多的医疗和健康资源，以满足整个伦敦当前和未来人口的需求。

另外，政府还要投资适合的设施和教育机构，以提供足够的卫生服务和后续健康创新；释放健康和护理产业的潜力，以支持整体经济的可持续性和转型；确保世界医疗保健领域的一流领导力；确保伦敦在医疗、教育发展和创业方面处于世界领先水平；医疗的发展为伦敦和整个国家提供巨大的利益，反过来也会促进健康产业的创新，达到良性循环促进的作用。

实际上，医疗产业需要从被动治疗向着预防做出重大转变。需要让人们学会自我照顾和享受靠近家庭的照顾，这些支持会使得人们能够最大限度地提高他们的独立性和幸福感。伦敦也将完善自己的医疗保险计划，共同努力去改善当地服务和公共支出。

第四章

城市经济发展和平等 

Economy & Healthy equality

决定城市环境的因素有很多，包括政治、经济、自然和社会环境。其中任何一个因素的不足都会导致社会健康的不平等和社会割裂。而少数群体往往是最敏感的人群，比如妇女，移民，穷人，老年人，儿童或残疾人等弱势群体在环境污染中常常是最深的受害者。

贫困是所有健康平等问题里最主要决定性的因素。尽管城市居民的平均健康状况要比农村人口好，但城市健康风险在社会群体中分布不均，大部分负担集中在脆弱人群中。WHO研究表明，健康不平等的现象往往会聚类。这也是为什么拉美和南亚会有很多的贫民窟聚集，而这些贫民窟如同毒瘤一般，不断长大，并带来大量的疾病和污染风险，侵蚀健康的城市空间。

另一方面，不健全的城市基础设施，导致很多低收入城市居民没办法得到干净的水源和清洁能源，只能依靠低效的煤炭或者其他生物燃料，这也会导致城市空气污染，严重影响城市健康。

@FactorDaily：Drone-mapping slums for land titling

因此，我们不能单一地想着创造一个健康绿色的生态环境或者建筑空间。实际上，整个城市的健康问题是由诸多因素所控制的。城市经济发展、基础设施建设以及平等，都会影响到居民的健康。

A

一个城市的政治和经济环境

它受到诸如城市治理质量、就业、卫生服务、教育、社会支持网络、安全与保障以及性别平等等因素的影响。

B

物理环境

包括有助于健康的城市自然和人为因素。决定健康的因素包括城市的地理和气候，城市建筑环境，住房条件，安全的水和卫生设施，粮食安全运输系统以及空气质量。其中，社会弱势群体更有可能生活在自然或人为风险的附近（例如洪泛平原，化工厂、水/卫生条件差、能源或运输服务差的地区、或住房条件差的地区）。

C

社会和个人特征

城市人口的年龄或性别平衡、是否有大量的城市移民、失业者和贫民窟居民或其他社会弱势群体所占比例。以及文化因素，例如大量饮酒文化的流行也会与其他健康决定因素相互作用，加剧健康风险。

第五章

城市设计影响城市健康

Healthy urban dsign

城市设计可以创造可持续性的居住环境和形态，在北美，地区分区的规划甚至造成了居民区和其他功能的的物理分割 。这也强制性地让居民更加依靠私家车出行，因为居民需要在居住地和日常使用功能（工作、学校、购物和其他健康设施）之间进行跨距离往返。在北美的许多城市，90%的日常交通都是由私家车承担，洛杉矶是较为典型的碎片化城市。

@Los Angeles Times：L.A.'s traffic congestion is world's worst for sixth straight year

相比之下，许多欧洲城市，比如哥本哈根和苏黎世，都提倡“整合型”的城市分区。新的住宅往往建在学校、诊所、小型商业体附近，三分之二的路程都可以由公共交通承担。而发展中的亚洲、拉丁美洲正在实行多样的策略，一些郊区的购物中心、社区可达性只能通过私家车，而大城市则有非常高密度的城市天际线和密集的公共交通。也有采用中等高度、混合社区等方式的城市，这些城市往往因为具有“人性化属性”而更受行人喜爱。

@MySwissAlps.com：Traveling by tram and bus in Zurich

和北美的城市不一样，亚洲和拉丁美洲的许多城市因为集约用地的缘故，城市天际线往往过高。密集的建筑会容易吸收大量热量而阻碍自然通风，从而产生热岛效应。还会产生许多急风道、并遮挡日照。这些对于城市生活与健康来说都是负面的。

为了应对这些问题，就需要利用城市设计的手段来改善环境。比如降低环境热量就有这些方式:开放的天际线以增加通风，城市和建筑的绿植设计，城市口袋公园和城市主干道、街道、行人道绿化，垂直花园设计，绿色、多孔的停车表面，覆盖在停车场的绿色公园等等。降低热岛效应，也意味着降低人工空调的热消耗，从而降低雾霾水平和健康风险。

后记

为了实现这些可持续发展目标，世界迫切需要不同利益相关者和机构之间的合作——不仅是为了充分利用有限的资源，而且还应利用协同作用并确保政策的一致性以实现系统的变革。

另外，也需要承认健康是城市规划和治理的中心组成部分。城市作为主体有利于实现所有人的可持续城市发展愿景。而一个完善的健康城市强调健康公平，参与性治理和团结，部门间合作（公共、私营、自愿和社区部门）以及应对健康影响因素的适当、创新性行动。

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