认知症精神行为症状如何识别与管理？认知症患者跌倒风险如何干预？

近日，上海民政发布《关于在养老服务中加强老年认知障碍照护服务工作的通知》，再次强调未来上海将着力加强老年认知障碍社区干预、机构照护、社会宣教等工作。

论坛现场

4月25日，由绿地香港、上海国际医学中心、澳洲莫朗、上海思博学院共同发起的“莫以思道·记忆关爱”中澳认知症医康养护专业论坛在上海国际医学中心举办，从国际化视角分享中澳认知症的全程管理、康复训练、评估及照护、优质运营等。

下面，我们将陆续分享本论坛上嘉宾们的精彩演讲。

认知症精神行为症状的识别与管理策略

讲员：上海精神卫生中心护理部主任、中华护理学会精神卫生专委会委员施忠英主任

认知症精神行为症状常称BPSD（Behavioral and psychological symptoms of Dementia）；

1996年美国精神病学会上正式定义为认知症患者常出现的紊乱的思维内容、心境或行为等症状；

70-90%认知症患者会存在精神行为症状，是患者主要的首要就诊原因。

BPSD病因

BPSD临床表现主要包括以下四个症状群：

情感症状（抑郁、焦虑、易激怒）

1、常见的抑郁表现

（1）先有认知症表现，后有抑郁情绪

（2）情绪易变化，偏淡漠

（3）情绪变化与认知症同在

2、常见的焦虑表现

（1）反复询问即将发生的事情

（2）害怕独处、人群、黑暗

（3）害怕日常活动：洗澡

精神症状（淡漠、幻觉、妄想）

1、常见的幻觉表现

（1）凭空看见身边有人

（2）看见死去的亲人

2、常见的妄想表现

（1）认为物品被盗

（2）住的房子不是自己家的

（3）配偶或子女是冒充的

（4）配偶不忠或自己被遗弃

脱抑制（欣快、注意力分散、行为不恰当）

行为异常（激越、攻击性、进食异常、睡眠异常）

1、常见的攻击/激越行为

非攻击言语：重复说话或询问

攻击言语：谩骂

非攻击行为：徘徊、不恰当地穿脱衣、藏东西

攻击行为：打人、常发生在生活护理中

2、常见的进食改变：额颞叶患者可能表现为不知饥饱、进食过多

3、常见的睡眠异常：日落综合征

BOSD临床表现中，不同痴呆类别表现的精神行为症状有差异：如下图所示

BPSD产生的影响

BPSD管理策略——DICE原则

《精神认知障碍精神行为症状群临床诊疗专家共识》建议采用

BPSD行为描述

□与照料者讨论

□可能的话，与患者沟通

□了解症状特征和发生情境

□描述内容包括可能的先兆或激发因素

□可利用量表进行专业评估与识别

BPSD常用量表

阿尔茨海默行为病理评论量表（BEHAVE-AD）

1、由Reisberg于1987年研制，评估痴呆患者近2周症状的严重程度；

2、7个维度：偏执和妄想、幻觉、行为紊乱、攻击行为、日夜节律紊乱、情感障碍、焦虑和恐惧，分数越高，表示症状越严重。

3、盛建华学者于2001年引进全量表的Cronbach's a系数为0.770，其他信度和效度均良好。

BPSD调查原因

□环境

日常活动频繁改变

环境过于嘈杂

空间色彩单调

社会环境突然变化

□患者

认知症疾病本质

急性躯体疾病

药物不良反应

患者个性特征

患者心理问题

□照料者

消极交流方式

不良应对方式

照护技巧不当

BPSD制定方案-治疗原则

由多学科团队与照料者、患者（如果可能）共同制定实施。

BPSD常用药物

BPSD非药物干预——环境

一定程度上降低患者的激越行为，但文献质量不高。

□布置要点

营造熟悉的环境

适当的光照、声音

装饰颜色的运用

□运用智能

报警系统、电子定位系统

BPSD非药物干预——音乐疗法

改善患者抑郁、焦虑情绪、提高生活质量。个别RCT研究结果显示能缓解激越行为，但证据不充分。该疗法的持续效应有待进一步验证。

BPSD非药物干预——运动疗法

改善抑郁情绪、激越症状（重复行为）、游荡症状、可能对睡眠有一定改善。对焦虑和淡漠改善的证据不充分。

BPSD非药物干预——抚触疗法

单个RCT显示能缓解患者激越或精神性症状，但综合证据不充分。

BPSD非药物干预——芳香疗法

该类疗法均有降低激越和行为问题的疗效。

BPSD非药物干预——玩偶/动物疗法

个别RCT研究显示，该疗法能降低患者激越和行为问题。

BPSD评价效果

DICE原则是一个动态评估与实施的过程。

症状是否改善+有无不良反应+照料者苦恼是否减轻=治疗方案是否有效

总结：

做好认知症患者管理工作，离不开以下几方面：

□临床护理

提供住院期间照护

指导出院照护方案

□家属支持

积极应对照护难题

关注自身心理状态

□拓展渠道

开展护理咨询门诊

定期举办培训学习

□完善体系

医院-社区联动服务

多学科联合诊治

认知症患者的跌倒风险与干预措施

讲员：澳大利亚Provectus Care首席护理执行官、莫朗福克斯项目CEO Diana xiang

认知症是一个逐渐发展的过程，伴有一系列认知功能的减退，如记忆、定向力、学习能力、判断能力和理解能力。相比较于正常人，认知症患者具有更高的跌倒风险。

在澳大利亚，每年约有60%的认知症患者跌倒，与正常老人相比，由于跌倒而需要住院治疗比例是20/80。

跌倒因素

□内在因素

平衡力与移动能力受限、视力障碍、认知障碍、失禁、尿路感染、体位性、低血压、糖尿病、疼痛、瞻望、晕厥、恐高、药物的使用、约束带的使用

□外在因素

环境障碍、突然改变的居住环境、辅助移动的设备、个人着装、不合适的鞋子

跌倒的评估范畴

对认知症患者跌倒风险的评估是一项综合、复杂而又持续性的过程，需要专业、细致、入实的综合性评估才能防止患者跌倒的风险，提高生活质量。

□综合团队

医疗团队：责任医生、药剂师、眼科医生、五官科医生等

康复团队：理疗师、康复师、康复器械师

护理团队：护工、护士

后勤团队：厨房、保洁、维保、洗衣房等

□评估内容

认知、忧郁、疼痛、营养饮食、失禁、尿路感染、视力、听力、其他感官、睡眠起居、药物应用、躯体运动功能

□重点评估

Abbey scale：

跌倒风险评估：

预防跌倒的干预措施

□让入住者适应新的环境（房间、厕所、通道、餐厅、呼叫铃声系统等等）确保舒适、安全、规律地生活。

□迅速地接听呼叫铃。

□按入住者需求，确保严格遵守如厕安排。

□在伸手可及的范围内放置助行工具。

□确保入住者在行走的时候穿的舒适防滑的鞋子，宽松易行的着装。

□确保床调至最适宜的高度/最低位置，刹车处于制动状态。

□及时对设备进行备用状态的保养维护。

跌倒应急预案：

意外事故报告：

总结：

□认知障碍患者的跌倒风险大大高于非认知障碍的同龄人。

□跌倒风险评估的要点是需要一个医康养护的综合性团队，通过多方面的评估找出跌倒的隐患。

□很多跌倒事故是可以通过专业、细致、持续性的干预措施来预防的。

□严格执行跌倒后的应急预案流程，可最大程度的保证患者安全，及时挽救患者生命。

□跌倒后的小创伤不容忽视，并要给予心理支持。跌倒后的恐惧感会导致患者不愿意积极活动，导致功能减退，生活质量下降，跌倒风险再次增加。

ppt及相关图片来源：上海市精神卫生中心护理部、绿地香港莫朗福克斯公馆、zw18469440.icoc.bz。

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