排山倒海：大幅延长总生存期，PD1获史上最大胜利
（本文作者：贝塔博士，转自：肿瘤医生贝塔）
目前全球已经上市的PD-1抑制剂一共有5个，其中PD-1抗体K药、PD-1抗体O药以及PD-L1抗体T药，是使用最广泛的三个药。
肺癌，是全球范围内发病率和死亡人数最多的肿瘤，堪称癌症里的第一杀手。其中，85%的肺癌属于非小细胞肺癌（肺腺癌、肺鳞癌、肺大细胞癌、肺大细胞神经内分泌癌、肺肉瘤样癌等）——因此，肺癌是几大PD-1抑制剂的“兵家必争之地”。
晚期肺癌的治疗，根据其治疗的疗效，有一定的优先级排序。疗效最好的治疗，会被推荐为一线治疗；一线治疗失败后，才会考虑二线治疗，二线治疗一般是次优的选择；以此类推。因此，在PD-1抑制剂用于治疗肺癌的战役里，抢夺晚期肺癌一线治疗的“霸王之位”，是竞争最白热化的战场。
PD-1抗体K药已经被批准用于PD-L1强阳性（PD-L1表达超过50%）的晚期非小细胞肺癌的一线治疗、以及联合化疗用于晚期非鳞非小细胞肺癌的一线治疗。截至目前，虽然已经取得了不错的三期临床试验数据，但是PD-1抗体O药、PD-L1抗体T药，均未获得正式的批准，可以用于晚期肺癌的一线治疗。
PD-1抗体K药用于PD-L1强阳性的晚期非小细胞肺癌一线治疗，是基于一个划时代的三期临床试验（keynote-024）：305名PD-L1强阳性的患者，1：1分组，实验组接受K药治疗，对照组接受标准方案的化疗。两组的有效率分别为45%和28%；两组的中位无疾病生存时间分别为10.3个月和6.0个月；6个月的总生存率分别为80.2%和72.4%。PD-1抗体组均明显好于化疗组，而且从生存曲线上看，差距越拉越大。而且，PD-1抗体组副作用发生率降低一半（3级以上不良反应发生率分别是26.6%和53.3%）——全方位碾压式胜利（ps：于此几乎同时，PD-1抗体O药做过一个类似的三期临床试验checkmate-026，结果是惨败；由此初步奠定了PD-1抗体K药的王者地位）。
然而，PD-L1强阳性的患者，大约占晚期非小细胞肺癌的25%-30%。那么，其他病友怎么办呢？默沙东给出的一个解决方案是联合化疗。K药联合化疗，用于晚期非鳞非小细胞肺癌的治疗，已经被批准上市。主要是基于一个二期临床试验keynote-021。123名患者，1：1分组。实验组接受K药联合化疗，对照组接受标准方案化疗。
联合治疗组的有效率是56.7%，单独化疗的有效率是31.7%，联合治疗的有效率更高。联合治疗组的中位无进展生存期是19个月，单独化疗组只有8.9个月，联合治疗组翻倍。联合治疗组的18个月生存率是70%，单独化疗组只有56%，联合治疗组患者活得更长；而且，根据生存曲线，接下来联合治疗组的生存期优势可能会更明显。
凭着二期临床试验的数据，获得加速批准后。默沙东又做了一个三期临床试验，keynote-189，板上钉钉地证实了K药联合化疗，相比于化疗，有效率更高、总生存期更长、副作用基本相当（具体结果会在下周的学术会议上详细披露）。
那么，PD-L1强阳性的患者（大约占非小细胞肺癌30%左右）已经拿下，非鳞非小细胞肺癌（大约占非小细胞肺癌一半以上）也已经拿下，剩下的病人其实已经不多了。昨日，默沙东又宣布了一个重磅炸弹：对于PD-L1表达阳性（不需要强阳性，只要PD-L1表达超过1%即可）的非小细胞肺癌（不用区分腺癌、鳞癌，主要不是小细胞肺癌即可），K药战胜了标准方案化疗，三期临床试验keynote-042大获成功。具体数据，会在6月份的美国临床肿瘤学大会上宣布。PD-L1表达超过1%的患者大约占70%左右。
这下好了，对于K药而言。PD-L1阳性的病人占70%已经拿下，PD-L1阴性的病人里超过一半是非鳞非小细胞肺癌，通过联合化疗也已经拿下；那么，剩下的只有不到15%的PD-L1阴性的肺鳞癌患者了，贝塔博士相信，这部分病友也可以从PD-1抗体联合化疗中获益，只是K药的临床数据尚未公布罢了——晚期非小细胞肺癌一线治疗，截至目前，K药一个人独得了85%以上的份额，堪称史上最大胜利。
……
当然，O药和T药也不会坐以待毙：
对于肿瘤基因突变负荷TMB大于10的病友，O药联合伊匹木单抗，对比标准方案化疗，用于晚期非小细胞肺癌一线治疗，不区分PD-L1阳性、阴性，不区分腺癌、鳞癌，三期临床试验，checkmate-227，已经获得成功——通过这个临床试验，O药联合伊匹木，将获得晚期非小细胞肺癌一线治疗大约1/3左右的份额（毕竟大多数患者TMB低于10）。具体数据将会在下周的学术会议上宣布。
T药联合贝伐+化疗，对比贝伐+化疗，用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗，三期临床试验，IMpower150，已经获得成功。具体数据将会在下周的学术会议上宣布。
T药联合化疗，对比标准方案化疗，用于晚期肺鳞癌的一线治疗，三期临床试验，IMpower130，已经获得成功。详见：PD-L1联合化疗三期临床试验成功，或成肺鳞癌首选治疗。
那么，对于T药而言，通过联合化疗，已经拿下了晚期非小细胞肺癌，近乎全部的份额。当然，要把携带EGFR、ALK等驱动基因突变的病友排除在外。不过，毕竟部分患者无法耐受化疗或者拒绝化疗。因此，K药这次在占70%左右的人群里，单药治疗就战胜了化疗，赢得非常漂亮。
………
当然，对于病友而言，管它什么药，有效就好。贝塔医生给出的建议是：
对于EGFR、ALK、ROS-1、BRAF等驱动基因突变的病友，首选靶向药。
对于PD-L1阳性的病友，如果拒绝化疗，那么首选K药；否则，还是建议PD-1抑制剂联合化疗。
对于PD-L1阴性的病友，建议首选PD-1抑制剂联合化疗。
对于晚期小细胞肺癌，建议首选化疗；如果一线化疗失败，TMB高或者PD-L1强阳性的病友，可以尝试PD-1抑制剂。
这篇文章详细梳理了晚期肺癌的最佳首选治疗，以及其中的来龙去脉。特别呼吁广大病友，尤其是肺癌病友，多多转发！
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