【听课笔记】边缘型人格障碍的4种循证疗法：来自Lois Choi-Kain的讲座

主讲人：

Lois Choi-Kain

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Lois Choi-Kain是美国哈佛医学院精神病学助理教授、美国McLean医院甘德森人格障碍研究院院长，她对探索人格障碍的精神病学管理有着丰富的实践和研究经验。她在讲座中为我们简要讲述了边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder, BPD）的四种治疗模型：辩证行为治疗（DBT）、基于心智化的治疗（MBT）、移情焦点治疗（TFP），以及良好精神科管理（GPM）的主要观点。

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辩证行为疗法

辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是由美国华盛顿大学的心理学家马莎·莱恩汉（Marsha Linehan）教授在20世纪70年代开发出的用于治疗边缘型人格障碍的心理治疗模型。它整合了认知行为疗法和东方禅学的辩证思想，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡。

DBT认为，一些情绪敏感性过高的个体当遇到应激性的环境之后出现了问题。在社交情景中，情绪高敏感性的个体会引发适应不良的社交情绪和行为，导致与环境（他人）之间的对立，表现为与环境（他人）之间相互指责，并否认自己在冲突中的责任。于是，边缘型人格障碍患者聚焦于问题解决而不是寻求共情。自我伤害及见诸行动的行为其实都是一种沟通，来唤起有人为他们解决问题。

DBT教授病人使用一些技巧来调节自己的过度敏感性（如正念练习），以更合理的方式有效处理自己与他人的人际互动，并更好地实现自己的目标与价值。当患者感觉自己有价值和目标时，那么他们就会更有自尊，生活也会更满足。

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基于心智化的治疗

基于心智化的治疗（Mentalization-based Treatment/Therapy, MBT）最初由安东尼·贝特曼（Anthony Bateman）和彼得·福纳吉（Peter Fonagy）研发，用于治疗边缘型人格障碍。MBT整合了神经心理学的理论和心理动力学理论，认为边缘型人格障碍的根本问题在于不安全的依恋，这影响到他们理解自己和理解他人的能力。他们同样也不知道如何从别人那里得到社交学习，这会导致认知信任能力的受阻。

Lois Choi-Kain用一个哭泣的婴儿与母亲之间的互动，来讲述了依恋行为与婴儿自我认同形成的关系。

如下图所示，在婴儿掌握语言之前，会使用行为来发出信号，告诉母亲自己处于痛苦之中（依恋下注）。一个哇哇大哭的婴儿，如果他有一个够好母亲的话，会引发母亲的有标记的镜映（经过母亲的理解和情感调节），母亲会感知到孩子的悲伤，并有一定的表情和行为。母亲的有标记的镜映能够帮助婴儿重新表征他自己的精神状态（比如，妈妈悲伤但镇定的表情，以及妈妈温暖的回应让孩子不再那么痛苦了），帮助他形成自我认同，形成自我协调的自我感知。

我们可以推测，如果婴儿遇到的是一个拒绝的、冷漠的，或者惊慌无措的母亲，那么，他就难以形成健康的自我感知和自我认同，最终在维持心智化能力上出现困难。BPD的个体常常无法心智化，导致各种症状表现：

MBT的治疗是试图稳定病人的心智化，带着好奇心去理解病人的内在世界里经历了什么，体验了什么，能够在人际关系中理解自己、理解他人的能力帮助他们稳定了人际关系，从而使病人可以在这个世界中得到学习，发展出认知信任，并在社交环境中获益。

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移情焦点疗法

移情焦点治疗（Transference Focus Therapy, TFP）是基于精神分析的客体关系理论所发展出来的治疗方法，其创始人是美国客体关系理论家Otto.kernberg。这个模型认为，婴儿的世界是非黑即白的，相伴着积极和消极的情感，这是分裂的组织。随后会发展出整合的组织模式，一个人知道以非黑即白的方式来认识世界（他人）是不现实的，每个人都有优点与缺点。TFP是帮助处于分裂组织状态下的病人发展出整合的能力。

移情焦点治疗分为两个阶段。第一阶段是涵容见诸行动的行为，这对于治疗边缘型人格障碍的病人是格外重要的。这些病人会有自我伤害行为，比如割伤自己、性滥交等，通过框架的设置能够限制见诸行动，也把强烈的情绪引导到治疗当中，引导到治疗师身上。

第二阶段是解决病人在身份认同方面的问题，帮助病人形成更加连贯与整合的自我认知。通过让病人认识到，他自身的体验与治疗师的体验是不同的，以帮助病人达到身份认同。这相当于对病人投射出来的病理性客体关系配对进行工作，直到完成自体与客体的整合。

移情焦点治疗的目标是内在核心功能的改善而不仅仅是表面症状的缓解，包括发展出稳定的自我认同、更好的人际关系、成熟的心理防御机制，以及对于攻击性的整合等等。正是因为内在核心功能的修复，一个人才能过上更满足的生活，实现弗洛伊德所主张的“爱与工作”的能力。

Lois Choi-Kain认为，上述治疗方案的问题在于，它们太精致和完美了，以至于离日常精神科人群太远了。一项对22个发达经济体的治疗边缘型人格障碍的心理卫生专家的调查显示，大部分专业工作者使用的是通常的精神科治疗方案，做更专业化治疗的人（如上述几种心理治疗方法）的数量相对比较少。

04

良好精神科管理模型

良好精神科管理（也可称为“综合精神科管理”英文名为：“General” or “Good” Psychiatric Management, GPM）是这次讲座的重点，John Gunderson是该模型的创始人，他在1985年就出版了边缘人格障碍的治疗手册，远远早于其他治疗模型。不过，这个模型的名气远不如MBT、DBT、TFP等疗法，它更多的被用来作为这些治疗模型实验研究时的对照组。

不过，是金子总会发光的，在一次辩证行为治疗（DBT）的实证研究中，良好精神科管理被用来作为对照组，令人惊讶的是，DBT与GPM在各项指标的统计结果上并没有区别。但DBT要求一周有5个小时的治疗时间，而GPM一周只需2个小时。

图中的红线为GPM，蓝线为DBT，两者在自杀及非自杀自伤的效果上并无差别。在其他领域，如BPD症状、生活质量、痛苦感、愤怒发作、抑郁、人际功能问题上均如此：

这个结果使得DBT的创始人Marsha Linehan大为惊讶，她主动打电话给GPM的创始人John Gunderson，两位大佬握手言和。Gunderson自信地认为，GPM对很多BPD患者已经足够了，只有GPM没有效果的病人，才有必要推荐给DBT。

左边是Marsha Linehan；右边是McLean Gunderson

随后Lois Choi-Kain向我们讲解了良好精神科管理模型的构成。

首先是确认BPD的诊断，并向病人讲解BPD的症状是怎样的，以及患病率的情况。这些信息要直言不讳地告知病人，这会让病人觉得自己并不孤独。然后告知该疾病的病情及疗程，增强病人康复的信心。也要向病人告知这个疾病的遗传因素，所以，这并非只是病人或父母的错误，不追责，不重蹈覆辙，关键在于现在开始如何做有效。

GPM同样认为BPD的核心问题是人际关系上的敏感性，BPD患者的关系往往会经历一个波动性的发展历程。

当BPD患者与另一个建立联系时，他们往往会理想化和依赖对方，感觉自己会无条件接受对方的一切，两者的情感联结强烈的建立起来。但人际关系中一定会有压力、受挫的时刻（如被批评，面临分离等），此时，BPD会觉得自我受到了伤害和威胁，他们会变得愤怒，并进入战斗逃跑模式，要么认为自己很糟糕，要么认为别人是有伤害性的。然后，周围人因为无法理解BPD患者的过激反应，他们会变得愤怒、恐惧和焦虑，以及退缩和拒绝。最终，BPD患者变得孤单、偏执和冲动，进一步失去关系，他们陷入了深深的绝望和自杀冲动。

提供抱持性的环境，以及他人的支持，能让BPD患者重新感觉到与周围人的联结。医患关系的变化给患者一种新的经验及新的信任关系。BPD患者也会不自觉地去寻找这样的环境（如医院或监狱），他们会在信任——不信任、希望——绝望之间摆荡。

治疗的关键点在病人出现受威胁后所产生的愤怒、自我伤害等情况时，治疗师能够提供矫正性的关系体验，而不是拒绝或抛弃病人。当病人对治疗师感到愤怒时，并不意味着病人完全不信任治疗师了，他们仍然渴望着与治疗师的联结，只是强烈的恨让联结处于断裂的风险之中。

GPM也包括安全管理，在治疗一开始要做危机的评估与危机方案的制订。当病人进入了绝望阶段，有自杀计划时，那自杀干预计划需要详实而严谨。

对BPD患者的共病也要积极治疗。当BPD共病有焦虑与抑郁时，应优先聚焦于BPD的治疗，因为BPD的症状会阻碍病人社会学习的能力，除非共病有躁狂、厌食症、复杂性PTSD、物质滥用等障碍时。在GPM中，药物只作为辅助手段。

GPM的第一个目标是帮助病人开始思考自己的问题，而不是见诸行动。第二个目标是发展出矫正性关系体验，让病人意识到，所有人都是有局限和不足的，养育者绝不是完美的，病人也需要依靠自己，发展出未来的方向，更好地社会化，拥有健康的怀疑能力。GPM最终的目标是让病人拥有自己的生活，它会鼓励病人去找一份稳定的工作。一份自己的工作可以调节高敏感性带来的压力，充分地依靠自己也能提升自尊水平。同时，工作可以让人摆脱自己是一个病人的感觉。

最后，虽然GPM的名称中有“psychiatric”（精神科）这个词，但并不意味着这个疗法只能在精神科医院实施，“psychiatric”这个词只是为了强调BPD和其他问题一样，是一种精神健康问题。GPM有一个在线的培训网站：bit.ly/gpm_online。每个人都可以学习GPM，将健康的心理疗愈知识分享给病人。

笔记整理：俞林鑫

首发于微信公众号：psyByond心理