【皮肤病】赵作涛：慢性荨麻疹诊疗的难点与对策

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来源/中华医学信息导报 ( cmaxxdb )

赵作涛

撰写 | 北京大学第一医院 赵作涛

世界过敏组织和WHO共同把过敏性疾病定为世界第六大慢病，其中荨麻疹是皮肤科最常见的过敏性疾病之一。而慢性荨麻疹（chronic urticaria，CU）则是其中十分重要的类型。据统计，慢性荨麻疹在亚洲的发病率约为1.4%，高于欧洲（0.5%）及北美（0.1%）。其主要表现为反复出现的风团和/或血管性水肿，通常伴有剧烈瘙痒或烧灼感等主观不适症状，严重影响患者的工作学习、生活质量以及心理健康，并会造成沉重的社会经济负担。

慢性荨麻疹是以肥大细胞为核心的疾病，同时由嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞等多种炎症细胞共同参与发病。皮肤肥大细胞被某些自身抗体活化所释放的组胺等炎性介质导致皮肤神经敏化、血管扩张及通透性增加，进而使患者出现瘙痒、风团和/或血管性水肿等症状。

目前，在慢性荨麻疹领域尚存在以下三点值得我们关注的诊疗难点。

01. 规范化诊断与病因诊断

以荨麻疹为代表的慢性过敏性皮肤疾病的诊断相对而言比较容易，但规范化诊断则不容易掌握。个体化诊疗是精准医学的体现，目的是根据患者个人的具体情况来制定相应的诊疗方案，以提高临床疗效。因此，医生要根据不同的荨麻疹类型、免疫学亚型、不同的临床活动度和严重程度来选择首选药物、药量、减量方案及疗程，而这依赖于详细的病史询问以及严密的临床思维分析。例如，荨麻疹在不同年龄、不同背景的患者所体现出的病情均有差异，如儿童的慢性荨麻疹可能更多地与感染、过敏等有关系，而成人的慢性荨麻疹主要病因和Ⅰ型变态（过敏）反应关系不大，特别是病程较长、抗组胺药物控制不佳的患者，更多地是自身免疫因素所致。

对于自身免疫因素相关的慢性荨麻疹，自体血清皮肤试验和甲状腺抗体的检测对于病因学以及临床诊疗具有提示意义。除非病史提示，否则没有必要做大规模的Ⅰ型或者Ⅳ型过敏原检测，详细的病史询问以及必要的相关实验室检查对于寻找病因以及判断预后具有重要意义。但当患者的病史很长并且病情难以控制时，推荐基于患者的病史和体格检查进行进一步的实验室检查。同时可使用相关工具量表来评估疾病的活动度及控制情况。

02. 抗组胺药物治疗效果不佳的患者

H1-抗组胺药物一直以来是CU的一线治疗方案，但使用常规剂量的第二代H1-抗组胺药物，仍然有超过2/3的患者的病情不能得到有效控制。2018版国际版荨麻疹指南推荐加倍剂量（2～4倍常规剂量）的第二代H1-抗组胺药物作为二线治疗方案，2018版中国荨麻疹指南推荐多种类型H1-抗组胺药物联合或加倍剂量H1-抗组胺药物作为二线治疗方案；尽管如此，依然有约1/3的患者的病情不能得到有效控制。

未被控制的CU不仅对患者的身体健康、生活质量造成巨大的影响，并且也会给患者个人和社会造成沉重的经济负担。据相关研究报道，慢性荨麻疹对患者生活质量的影响甚至可与冠状动脉粥样硬化性心脏病相提并论。全球、多中心的ASSURE-CSU真实世界研究提示慢性荨麻疹患者的生活质量指数评分为9.1，提示疾病对患者的生活产生中度影响。百分之二十的患者报告平均每周因CU误工超过1小时，导致患者无法正常工作的主要原因是严重的瘙痒（39.8%）和血管性水肿的症状（28.2%）。

此外，未得到良好控制的CU还会严重影响患者的精神心理健康。国外研究显示，高达1/3的慢性荨麻疹患者合并精神心理疾病，这一比例显著高于健康人群（4.6%～12.5%），高发的相关精神心理疾病包括睡眠障碍、焦虑性神经症、心境障碍、躯体症状性障碍、创伤与应激相关障碍等。

因此，寻找更加有效、安全的治疗药物用于疾病未得到有效控制的CU患者，一直以来是CU诊疗中的重点和难点。一方面，临床医生可以尝试使用免疫抑制剂，其中环孢素是使用最为广泛、同时具有最多临床研究证据支持的治疗用药，国外研究所报道的环孢素用于抗组胺药物治疗效果不佳的CU的有效率在60%～70%，其可以控制住绝大多数采用常规治疗疗效不佳的患者的病情。但需注意在用药期间监测血药浓度，同时需持续监测血压和肾功能以及时防治不良反应。环孢素最常报道的不良反应包括高血压、周围神经病、血肌酐升高、感染等，治疗相关的不良反应发生率在20%～30%。此外，其它免疫抑制剂如甲氨喋呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酸酯等，均有病例报道或小样本量的病例系列报道支持其疗效。

此外，抗IgE单克隆抗体——奥马珠单抗，也是用于抗组胺药物治疗效果不佳的患者重要选择之一。其通过与患者血清中的游离IgE特异性结合，进而降低患者血清中的游离IgE水平，从而阻断肥大细胞的活化通路。国外的多项随机对照试验均证实了奥马珠单抗用于慢性自发性荨麻疹及多种类型的慢性诱导性荨麻疹的疗效与安全性。2018版国际版荨麻疹指南推荐奥马珠单抗作为唯一三线治疗方案与第二代H1-抗组胺药物联合，用于抗组胺药物抵抗的CU患者。奥马珠单抗于2014年在美国及欧洲多国被批准用于抗组胺药物抵抗的成人及青少年（≥12岁）CSU患者。在2017年，奥马珠单抗被批准用于中重度过敏性哮喘成人及青少年（≥12岁）患者的治疗而进入中国；但在CU领域，奥马珠单抗的治疗在我国尚属于超说明书用药。尽管如此，基于其在国外的研究中表现出的良好的疗效与安全性，2018版中国荨麻疹指南也推荐了奥马珠单抗作为三线治疗的选择之一用于H1-抗组胺药物抵抗的患者。

03. 对治疗疗效的科学评估

由于慢性荨麻疹的病情本身具有波动性，如何尽可能客观、全面地评估患者的疾病活动度、疾病控制情况以及患者与疾病相关的生活质量，对于临床医生判断治疗疗效并及时调整治疗方案具有重要的参考价值。

无论在临床工作实践中还是在临床研究中，CU的疾病活动均应通过荨麻疹活动度评分进行评估。荨麻疹活动度评分是一种统一且简单的评分系统，该评分在以往指南中已提出，是基于患者的皮肤风团和瘙痒症状制定的评分系统，其有效性目前已得到广泛的临床验证。同时，血管性水肿活动度评分可用于评估伴有血管性水肿症状的荨麻疹患者的疾病活动度；推荐使用荨麻疹生活质量问卷和血管性水肿生活质量问卷评估CU患者的疾病相关生活质量；推荐使用荨麻疹控制评分评估CU患者的疾病控制情况。其中，荨麻疹生活质量问卷和荨麻疹控制评分已有公开发表的汉化版本供我国的临床医生使用。

在慢性荨麻疹领域，未来的关注重点在于区分不同的病因、不同的免疫学亚型、不同的临床类型的荨麻疹，并据此制定精准的诊疗方案，这是精准医学的方向，也是个体化治疗的方向。相信在全体临床医生及科研人员的共同努力下，未来慢性荨麻疹领域一定会有日新月异的发展。

《中华医学信息导报》2020年22期第17版

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