【中医中药】临证用药如何取良效？国医大师邓铁涛：各家学说是本

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来源/铁杆e讯（tieganyixun ）

国医大师邓铁涛教授（以下简称邓老），是一位学验俱丰的临床大家，曾长期担任中医各家学说的教学工作，涵泳古今，含英咀华，并在临床中不断实践，加以研究、发展，取得了丰硕的成果。笔者在侍诊中对此有所感悟，惟资质有限，不敢言整理，但管窥而已，笔之就正于各位前辈、老师。

 ▶ 邓铁涛 

中医泰斗，首届国医大师，广州中医药大学终身教授，博士研究生导师，博士后合作教授。

01

 仲 景 学 说

仲景《伤寒杂病论》，其理朴实、其法灵活，药味简而功效宏，历代医家奉为圭臬。邓老父亲梦觉公师事岭南伤寒名医陈庆保，善用经方治顽症，邓老对此印象极深。

邓老在临床中对桂枝汤及其类方、小柴胡汤、真武汤、泻心汤类方、痰饮诸方运用熟练，积累了丰富的经验。并且对一些方剂的运用有所发挥，拓展了原方的应用范围，举例如下：

大黄牡丹皮汤

《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。”

可见中医很早就有治疗肠痈（大部份相当于现代医学的阑尾炎）的经验。邓老在20世纪50年代就对本病进行了研究，用大黄牡丹皮汤治愈了不少急性阑尾炎患者，有力地推动了中医急腹症的研究。

西医治疗本病不主张用泻剂，认为会导致阑尾穿孔。对此，邓老作了澄清。他结合现代医学对本病病理的认识和中医对大黄牡丹皮汤药物功用的论述，认为本方不等于单纯的西药泻剂，而是通过泻下、活血、解毒、凉血，使蕴结于体内的热毒瘀血得以下行，则盲管的阻塞可消、坏死的血细胞和细菌正常排出、肠壁的血液循环恢复，这正是治疗阑尾炎的根本之法。有实践、有理论，纠正了中医不能治疗阑尾炎的误解。

关于“脓未成，可下之……脓已成，不可下也”，注家说法不一。邓老结合文献和自己的临床实践，认为急性阑尾炎发展到可以摸及一个压痛的块状物时仍可以用大黄牡丹皮汤，而出现弥漫性腹膜炎后才是其绝对禁忌症。

桃核承气汤

桃核承气汤在《伤寒论》中为蓄血证而设，主证是少腹急结、其人如狂，病机乃因瘀热内结于下焦所致。

历来对蓄血部位有争议，或云膀胱，或曰子宫，或谓肠腑。邓老认为不可拘泥于部位，临床上只要是瘀热内结，伴有可下之证者，都可用之。比如：急性颅脑损伤或急性脑血管意外患者，由于猝受暴力或者肝风上僭，导致气血逆乱，脑络受损，血行失常，无论溢于脉外或滞于脉中，皆属于中医瘀证，瘀血阻窍，神机不出，“出入废则神机化灭”，故见神昏；神昧不能驭下，肠腑失于通降，一身气机皆滞，“升降息则气立孤危”，故治宜通腑、化瘀，以复升降出入之常。

桃核承气汤具二者之功，故邓老常以此方化裁来灌肠，治疗上述疾病。处方：生大黄10克，芒硝10克，桃仁10克，当归10克，地龙12克，红花6克，丹皮10克，赤芍药15克，牛膝15克，石菖蒲10克，川芎10克。煎成汁约150毫升，点滴灌肠或保留灌肠。以桂枝辛甘而温，有助火之弊，故代之以石菖蒲通窍醒神，并加用活血祛瘀之品，其效益彰。

猪肤汤

猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、虚火上炎之咽痛，以猪为水畜，肾为水脏，且血肉有情，大具滋润之功，不仅滋肾，亦且润肺，以金水相生故也。白蜜润肺，米粉养脾，乃子病求母之法。因此本方可以广泛用于肺肾阴亏之证。

邓老认为：“肺合皮毛”，肺阴不足，滋养无力，故而皮肤皲裂，猪肤汤能润肾、肺、脾三脏，恰合病机，故移治本病。

曾治一马来西亚患者，女，22岁，手足皲裂，冬春皆发，予猪肤60克、百合15克、黄芪15克、怀山药15克，另用羊油外擦患处。方中猪肤为君，百合润肺为臣，代原方中之白蜜，润而不滞，可达于表；黄芪、山药为佐使，健脾之功胜于米粉，且黄芪能走于表，鼓舞津液敷布肌肤，米粉所不能及也。于此可见邓老匠心独具之处。上方服4剂而愈，获效之速，出人意外，后以此方治一老者手足皲裂，亦获显效。

桂枝汤

桂枝汤调和阴阳，其加减变化达二十一方，柯韵伯誉为“众方之魁”。邓老亦颇推崇桂枝汤，认为不能把它局限于太阳中风证，本方在外感、内伤诸病中应用颇广。

邓老对该方的用法也别具一格，以本方加减水煎，于临卧前浸足半小时许，有安神之功，对于心脾两虚或阳气虚弱的失眠证有较好疗效。这是从《灵枢·营卫生会》篇和《伤寒论》中悟出的。

《灵枢》认为人的寤寐与营卫运行正常与否有关，卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，行于阳则寤，行于阴则寐。营卫出于中焦，中虚则营卫不足，运行失谐，卫气入夜不能正常入于阴，即造成“卫气不共营气谐和”、“卫强营弱”的病理状态，桂枝汤调和营卫、燮理阴阳，且辛甘温之剂，浴足可引浮阳下行，不扰心神，契合病机，故可移治不寐证。

如治一老年女性患者，患右侧脑梗塞，左侧偏瘫，头晕头痛，半年多以来苦于失眠，服多种中西药无效，邓老诊其舌淡嫩、脉细尺弱，除内服补气活血剂外，另予桂枝汤加川芎、桃仁、地龙以活血，桑寄生、川断以益肾，煎成热汤泡脚于每晚八时许浸泡20分钟左右，患者连用3天，睡眠时间增加，一周左右睡眠基本正常。

02

东 垣 学 说

重视脾胃，是邓老学术思想的重要组成部份，这与他致力于东垣学说的研究和应用分不开的。李东垣继承了《内经》注重脾胃的思想，并在实践中加以发展，提出“内伤脾胃，百病由生”，开“补土派”之先河。邓老对其学说的继承、发展，主要体现在以下几个方面：

补中益气汤的运用

邓老善用补中益气汤治疗重症肌无力、进行性肌营养不良等，已是众所周知。其特色在于剂量上，黄芪的用量大大突破了前人，常在60～120克，甚则用到180克，且配合大剂的党参、五爪龙（广东草药，又称“南芪”，升补之力逊于黄芪，但无黄芪温燥、动火之弊），而陈皮、甘草的用量又极小，只用3克。

邓老谓本病乃脾胃虚损所致，不同于一般的脾胃虚弱，非大剂补气药不足以填补亏空，黄芪、党参必须量大才有效，这是实践所得。陈皮理气，使补而不壅，是反佐药，前人云陈皮同补药则补，同泻药则泻，同补药用时量须小，何况本病亏损已极，量大反有耗气之弊，3克足矣。

甘草性缓，其“缓之”之义，一方面使各药药力缓缓发挥，一方面缓解肌肉之急，甘草量大有缓急之功，而痿证本已弛缓不收，何堪再缓？故用量宜小。

本病不宜苦寒，更不能长期服用苦寒泻火之品，符合东垣之论，亦不宜过用温热之药如桂枝、附子等，以“少火生气，壮火食气”故也。

除脾胃虚损之外，邓老还提出“多脏同病，五脏相关”，在补中益气的基础上加用其他脏腑的药物，常用首乌、枸杞、当归补肝；杜仲、桑寄生、巴戟天益肾，这样既补中气，又益精血，阳生则阴长，阴足以配阳，得阴阳互济之妙。若兼痰多，以补中益气汤加二三味祛痰宣肺药如浙贝母、橘红、紫菀；兼表，则小其制再加豨莶草、千层纸、桔梗等，在扶正基础上祛邪，是补中益气汤的变通法。

论“甘温除大热”

甘温除热之法，滥觞于《内经》、《伤寒论》，东垣首次明确提出，并发展为“甘温除大热”。对李氏此论，历来意见不一，不少人对甘温之剂能退热尤其是高热持怀疑、否定的态度。邓老根据李氏原文，从“是热也……作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”，“热如燎，扪之烙手”等描述，判断这种发热显然是高热无疑。

就临床实践来看，东垣的甘温除大热之法也是行之有效的，邓老结合自己和他人的验案，证明临床上确有一类发热属于气虚虚火外浮，或是正虚邪实而正虚为急，此时非甘温之法不能为功。其应用指征是高热而面色白或萎黄，或神疲乏力、少气懒言，或舌淡嫩、脉数而细弱或浮大而不耐重按，显示病之本质为虚。

邓老并认为甘温除大热并不局限于东垣的补中益气汤，升阳散火汤、归脾汤、十全大补汤、四君子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等都有效，从而丰富了东垣学说。

邓老曾会诊一高热患者，已用了多种抗生素，每天医药费达数千元，而高热仍不退，中医辨证以气虚为主，用补中益气汤甘温除大热，4剂而热退，后以健脾益气调理出院。

执中焦以运四旁

从《内经》的“胃者，五脏之本也”，到张仲景的“四季脾旺不受邪”，到李东垣的“内伤脾胃，百病由生”，到张景岳的“治脾胃以安五脏”，到黄元御的“执中焦以运四旁”，重视脾胃的思想一脉相承。

脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽；脾胃健旺，则气血生化源源不绝，五脏六腑、四肢百骸皆得其奉养。营卫出于中焦，中气旺则营卫和，外则肌腠固密，虚邪贼风不能入；内则营血充盈、流畅，营周不休。

试观五行生克之图，土居于中，运化水谷精微，生宗气、化心血、养肝阴、添肾精，灌溉四旁，故执中焦可以运四旁，从脾胃来调理其他脏腑的疾病。

邓老提出，五脏是一个整体，治脾胃可以调五脏，通过治他脏亦可以理脾胃，这是五脏相关学说的具体体现之一。临床上以健脾益气为主，配伍他脏之药，可以治疗多种疾病，举例于下：

冠心病，属中医胸痹、厥心痛范畴。论者多谓胸阳不振，痰、瘀、寒、气痹阻心脉所致，邓老结合广东的气候、居民的体质特点，认为本病病位虽在心，但与脾关系至为密切，因为痰瘀相关，痰聚为先，痰阻心脉，凝滞气血，胸痹乃作。而脾为生痰之源，因用温胆加参汤，运脾、化痰、益气，标本兼顾。此法长期应用于临床，疗效理想。

慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，属中医喘证，病位主要在肺，累及脾肾。邓老据“培土生金”之义，以四君子汤合三子养亲汤化裁（药用五爪龙、太子参、白术、茯苓、甘草、苏子、莱菔子、白芥子、鹅管石，并随症加减），以益气健脾为主，杜生痰之源，降气化痰平喘为辅，主次分明，长期服用，颇有效验。

对于慢性肝炎、肝硬化，邓老认为是肝脾同病，久则及肾，而以脾胃为中心，宗《难经》、仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，以健脾补中为主，佐以祛湿、化瘀软坚、补肝肾之品，制“慢肝六味饮”（四君子汤加川萆、黄皮树叶）化裁疗慢性肝炎、“软肝煎”（四君子汤加川萆、楮实子、菟丝子、鳖甲、丹参、地鳖虫）用于早期肝硬化，都有很好疗效。

慢性肾盂肾炎等属中医的“劳淋”患者，历来多从肾虚立论，邓老则另辟蹊径，从脾论治，认为补肾多有助湿之弊，而健脾则有化湿之功，且中医的“脾”、“卫气”与抗感染、免疫有密切关系，故实脾能助卫气，卫气者，温分肉、肥腠理、司开合，应包括加强黏膜屏障的功能。立方以四君子汤加桑寄生补脾为主，兼顾及肾，但不用滋腻之味，加珍珠草、小叶凤尾草，以清利湿热，加百部取其药理研究有较好的抑制大肠杆菌作用。这是邓老治此病的主方。

在治疗一些慢性痼疾时，邓老特别强调顾护脾胃，因为这些病病程长，形成多脏同病，虚实挟杂的局面，而且往往饮食衰少。“上下交病取其中”，“有胃气则生，无胃气则死”，治脾胃至关紧要。用药如用兵，脾胃就是大本营，根本一失，溃不成军矣。临床上过用攻伐致脾胃伤败，救治莫及的教训不少，邓老对此常加警醒。

需要说明的是，邓老善用健脾之法治疗多种疾病，但并不是各种病都用健脾，而是要辨证论治，邓老对其他治法的运用也得心应手，这里仅举最具特色的经验而已。

03

叶 吴 学 说

岭南气候炎热潮湿，时有传染病流行，医家不能不究心于温病学说。邓老受父辈熏陶，对叶天士、吴鞠通等温病大师的著作进行了深入研究。惜我从师也晚，不能亲睹，今从杂病角度，采掇一二。

用药轻灵，注意护阴

叶吴学派用药多轻灵活泼，并注意顾护阴液，近现代不少医家仿效之。邓老对此也有较多研究、运用。他认为轻灵之品可以拨动气机，使肺胃之气得以流通不滞，又无过剂伤正之虞，在治疗肺、胃、肝等脏腑疾病中应用较多。

朱丹溪曾说“况人身之阴难成易亏”，清代的温病学派对顾阴尤为重视，谓“存得一分津液，便有一分生机”。邓老有鉴于临床上过用、久用利尿剂（包括西药和中药）和苦燥之品，常提醒不要伤阴，阴伤难复，病情转为深重。若看到舌苔少或舌质有裂纹，便是阴伤根萌，加一二味护阴之品如石斛、玉竹之属。

邓老曾会诊一例“肠道菌群失调”的患者，宿有糖尿病，一月前出现腹泻，曾在外院以抗生素治疗3周，腹泻不减，大便培养有真菌生长，遂转我校一附院住院治疗，予中药口服、灌肠无明显效果。诊患者面色萎黄，形体较瘦，纳呆，大便日五、七次，量少，舌红苔少、根部腐苔，左关滑数、右寸关滑浮，阅前方乃白头翁汤加味。

邓老谓本病脾胃阴伤、兼有湿热未清，一味苦燥，更伤阴液；过用寒凉，中阳受戕。错综复杂，左右掣肘，宜用轻清甘淡之品，先养脾胃气阴，拨动气机，处方：豨签草10克，怀山药18克，太子参20克，五爪龙30克，云茯苓12克，扁豆衣10克，石斛15克，鸡冠花12克，木棉花12克，白芍药12克，素馨花10克，甘草6克。服7帖后腹泻止，惟胃纳不馨，予四君子汤加石斛、扁豆衣、砂仁调治半月，诸症消失出院。

二金汤中悟“瘀黄”

黄疸一证，历代医家论述颇丰，名称有“五疸”、“急黄”、“胆黄”、“瘟黄”等，论治则多宗仲景“诸病黄家，但当利其小便，假令脉浮，当以汗解之”，“热在里，当下之”，以及罗氏阴黄、阳黄论治。但对“瘀热发黄”，论、治犹觉未足，邓老研读叶天士、吴鞠通之二金汤，受到启发，领悟出“瘀黄”治法。

原方主治：外感湿热时令、内蕴水谷，失治之后黄疸变为肿胀，药用：鸡内金、海金沙、郁金、柴胡、枳壳。邓老认为，这种治法与一般的黄疸（传染性肝炎）治以清热渗利不同。“二金”为君，为疏利肝胆之瘀积而设，此种黄疸可名之曰“瘀黄”，相当于现代医学肝、胆结石一类疾病，瘀黄之本在于湿热积滞瘀阻气血，肝胆疏泄不利，而渗利之品徒走于下，犹隔靴搔痒。

邓老取“二金”之义，加用失笑散、四逆散、郁金等，成疏肝活血消积退黄之法，根据症情伍以清热、健脾、养肝等法，灵活运用于胆囊炎胆结石、肝内胆管结石、自身免疫性肝炎肝硬化等疾病中，常能取得较好的退黄之效。另外二金汤常加减用于泌尿系结石，亦有佳效。

04

王 清 任 学 说

邓老治学朴实严谨，故对王清任的评价很高，认为王氏实事求是，不尚空谈，所载方剂皆为亲自验证，确有良效。

王氏补阳还五汤，黄芪用量达120克（四两）之多，而活血化瘀药物则在3～6克之间，补气为主，消瘀为次，这是王氏对“气为血之帅”的具体运用，体现出他对气血理论的深刻认识，这是超越前人的，应当肯定。

邓老临证善用此方治疗中风后遗症、截瘫等枯痿之疾，坚持用药，每有较好疗效。本方用于中风后遗症，或谓有升高血压之虞，邓老长期临床实践中观察到，只要辨证为气虚血瘀证（有舌质淡嫩或边有齿痕，脉象细或虚大无力等气虚之象），可以大胆使用，并提出黄芪在15克以下，有升压作用，对于高血压者不宜；30克以上则有降压作用，对高血压属气虚者有效。

邓老常在本方基础上加用水蛭，活血之功更著，兼肾虚见尺脉弱者，则加用桑寄生、杜仲，下焦阴虚则合河间地黄饮子法，增生地黄、山萸肉、山药、石斛等养阴；兼痰热者加胆星、竹茹、浙贝母；痰盛合温胆汤；伴有糖尿病者，邓老喜用山药60～90克、玉米须30克、仙鹤草30克，认为有降糖作用。

此外，邓老曾用《医林改错》开骨散加黄芪治疗死胎不下，用通窍活血汤治疗颅咽管瘤，都有良效，（见《邓铁涛医集·祛瘀法及其应用》）证明王氏的学说是经得起临床检验、行之有效的。

本文原文作者杨利

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张仲林，笔名寒香医路，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道。张仲林工作室公众号隶属于潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生分站。

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