来源/绿洲系统医学研究所（gh_ff26117870ec）
十二指肠溃疡是一种慢性肠道粘膜溃疡性炎症，溃疡常超过粘膜肌层。慢性、周期性、节律性上腹疼痛（饥饿痛）是十二指肠溃疡的主要典型症状。其它胃肠道症状及全身症状如嗳气、恶心、呕吐、反酸、胸骨后烧灼感、烧心、流涎、便秘等可单独或伴疼痛出现。其特点是病程漫长易反复，病情程度轻重不一，复发率高，治疗难度大，与消化道穿孔、出血的发病具有相关性。临床上多表现为病情反复发作。
由于人们日常生活习惯、饮食习惯的改变，消化系统溃疡性疾病发病率越来越高，且集中在中年人。十二指肠溃疡是消化性溃疡中较为常见的一种疾病，大量资料及临床观察提示由于幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药的使用、饮食习惯、精神因素等各种原因而致越来越多的人罹患本病。目前大多数医者认为其发病机制是由于以损伤粘膜为主的侵袭因素和以保护粘膜为主的防御因素失衡所致。常以上腹痛、空腹痛为主要表现，若治疗不及时，易导致上消化道出血、穿孔，幽门梗阻等严重并发症。虽然其癌变发生率极低，但其所致的腹痛、腹胀、食欲不振等症状的发生常严重影响患者的生活质量。十二指肠溃疡大约占整个消化性溃疡的80%，是一种遍布世界的慢性疾病，其中90%以上患者溃疡发生在球部，其发病率较高。经过统计，全球约10%的人患过此病。其中不乏大量溃疡复发患者。目前治疗以根除幽门螺杆菌、抑酸、保护粘膜等为主要方法，其中西药短期疗效确切，但可见较多副作用。现多数患者体质较差，吸烟、饮酒或饮食不节者甚多，故单纯西药治疗难以取得理想疗效，而且单纯西药治疗者复发率较高。西药治疗主要是通过抗感染、修复和保护胃肠粘膜及抑制胃酸为主，但复发率高、副作用大，有些病人难以耐受。为提高十二指肠溃疡的治疗疗效、优化治疗手段、降低复发率等问题，我们通过系统医学的分析与研究，提高临床十二指肠溃疡的治愈率，缩短疾病病程，减少复发，减轻病人的痛苦。
传统中医认为，肠道属于六腑，六腑以通为顺。如《素问-五脏别论》曰：夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者……名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。因此，肠道失于和降可产生腹痛，虚者，失于温煦或濡养，不荣则痛；实者，气机阻滞，不通则痛。《医学真传》中提到：“若概以行气消导为治，漫通者不痛。”《类证治裁》更直截了当的提出：“胃腑以通为补”，可以看出用通法治疗胃肠疾病的重要性。董建华教授的“通降论”学术思想是其治疗胃肠道病症的精髓和核心所在，在临床影响广泛。他认为肠道喜通利而恶壅滞，一旦得病，机枢不利，只入不出或少出，就无法再纳。疼痛、胀满、嗳气、恶心、呕吐、纳呆等症状均由气机郁滞，失于通降所致，因而临床治疗本病应以通降为主，通降方能使气滞、湿阻、食滞、胃火等通畅下降，使上下畅通无阻，血络流畅。参考文献：
[1] 杨晋翔. 名医董建华院士论治胃病学术思想及临床实践[A]. 中华中医药学会、北京中医药大学.第四次全国温病学论坛暨温病学辨治思路临床拓展应用高级研修班论文集[C].中华中医药学会、北京中医药大学:北京中医药大学,2018:8.
[2] 唐旭东. 董建华“通降论”学术思想整理[A]. 中国中西医结合学会养生学与康复医学专业委员会.中国中西医结合学会养生学与康复医学专业委员会委员会议暨第八次学术研讨会论文集[C].中国中西医结合学会养生学与康复医学专业委员会:中国中西医结合学会,2013:6.
[3] 严光俊,桂壮,李洁,王雪梅. 脾胃理论的历史与脾胃通降学说的发展[A]. 中华中医药学会脾胃病分会.中华中医药学会脾胃病分会第二十四次全国脾胃病学术交流会论文汇编[C].中华中医药学会脾胃病分会:中华中医药学会,2012:1.
[4] 唐旭东. 董建华“通降论”学术思想整理[A]. .中国中医科学院首席研究员学术论文集萃[C].:中国中医药信息研究会,2012:4.
新安名医王任之老先生用“苦辛通降法”论治十二指肠球部溃疡。王老治疗十二指肠球部溃疡运用陷胸汤、泻心汤等苦辛通降之法。其腹痛以肝胃不和、痰瘀湿阻、寒凝食积或中虚气滞、胃阴不足为主，主要病机在“不通则痛”。气机不通，故痰、瘀、湿、滞、热等病理产物随之而生。治疗上推崇叶天士“通则不痛”的说法，“通之一法，贵在通阳。实则通而削之，虚则通而补之；寒则通而温之，热则通而清之”，用瓜蒌薤白半夏汤加枳壳，以通阳、泄下，使其气血通畅则疼痛得缓。[1] 高兵,王键,张佩文,程悦,郭锦晨,黄辉,齐卓操.新安王氏内科王仲奇与王任之论治胃脘痛用药特色分析[J].北京中医药大学学报,2019,42(03):235-242.[2] 高兵,郭锦晨,程悦,黄辉,张佩文,齐卓操.王任之治疗胃脘痛的处方用药规律及聚类关联规则分析[J].世界中西医结合杂志,2018,13(05):603-607.[3] 严光俊,桂壮,李洁,王雪梅. 脾胃理论的历史与脾胃通降学说的发展[A]. 中华中医药学会脾胃病分会.中华中医药学会脾胃病分会第二十四次全国脾胃病学术交流会论文汇编[C].中华中医药学会脾胃病分会:中华中医药学会,2012:1.临床上还有一些医家对十二指肠溃疡提出了热、郁、瘀的病机要点，表现为瘀热互结。如周学文教授就“以痈论治”十二指肠球部溃疡。认为十二指肠球部溃疡根据其临床表现及病因病机，可将其归属于中医“胃院痛”、“痞满”、“呕吐”、“吐酸”、“吐血”、“便血”等疾病的范畴，病因多以“毒热”为标，脾胃虚弱为发病之本；病理演变可久病入络，气血瘀滞，久则热盛毒腐成痈。他主张“毒热”是主要致病因素，十二指肠球部溃疡活动期可看作“胃脘痈”。周教授把十二指肠球部溃疡活动期以“痈”论之；在针对十二指肠球部溃疡这一内科疾病上，将外科治疗痈疡的“消、托、补”三法融入治疗过程中，以“痈”治之。以痈论治十二指肠球部溃疡的学术思想就以此为基础而提出，运用外科常用的“清热解毒、消腐生肌”作为治疗法则。[1] 田恩铭. 周学文教授治疗消化性溃疡的临床经验[D].辽宁中医药大学,2013.[2] 石绍顺,陈民,张立.周学文教授“以痈论治”思想在治疗消化系统疾病中的临床运用[J].新中医,2010,42(06):130-131.[3] 季顺欣,陈欢雪,陈民,周学文.周学文教授以痈论治消化性溃疡学术渊源[J].中华中医药学刊,2010,28(05):1001-1002.[4] 李曦明,陈文娜.中医药“以痈论治”消化性溃疡浅析[J].光明中医,2006(11):11-13.
十二指肠溃疡是指在各种致病因子作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层。本病发病机制尚未完全阐明，但现普遍认为是由于黏膜的防御修复因素和侵袭因素失衡之结果。而临床上对十二指肠溃疡的治疗是控制临床症状，促进黏膜屏障的修复，降低侵袭因素，有效促进十二指肠溃疡的病灶愈合，预防溃疡复发并且避免并发症的发生。临床常用的药物有抑制胃酸分泌药物、十二指肠黏膜保护剂、促进胃肠动力药物以及根除幽门螺杆菌药物。抑制胃酸分泌药主要有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，是临床治疗首选药物，有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁，质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾索美拉唑等。而且，质子泵抑制剂还具有抑制幽门螺杆菌增殖的作用。十二指肠黏膜保护剂是有效增强粘膜防御能力，同时和抑制胃酸分泌药物使用，可以促进溃疡病灶的愈合、降低溃疡复发率。常用药物是胶体次枸橼酸铋片，由于机体对铋有蓄积作用，长期服用可能中毒，所以不宜长期服用。促进胃肠动力药物用于缓解恶心、呕吐、腹胀等临床症状，促进胃肠排空。而大部分十二指肠溃疡患者都有幽门螺杆菌感染，所以根除幽门螺杆菌是治疗十二指肠溃疡的必要步骤，也是确保临床治疗效果的保障，临床中可以使用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星等抗生素杀死、根除幽门螺杆菌。随着抗生素使用的增多，幽门螺杆菌(Hp)的耐药率逐渐增高，且出现大量双重、多重耐药菌株。现阶段国内临床使用三联或四联疗法治疗Hp感染，即质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)和两种抗生素联合或PPI、铋剂、两种抗生素，根除率为80%。但是，Hp因突变率很高，且特定的点突变提高了Hp对多种抗生素的耐药水平。国内2012-2014年浙江丽水地区甲硝唑与克拉霉素及甲硝唑与左氧氟沙星交叉耐药率均>15%；2011-2014年青岛地区双重及多重耐药率为29.9%，克拉霉素+左氧氟沙星耐药率为10.4%，左氧氟沙星+甲硝唑耐药率最低，为3.0%；北京地区双重耐药率为29.6 %，三重及以上耐药率为33.4%。以上结果证明我国现阶段Hp感染双重及多重耐药率高，也发现药物方面，治疗心血管疾病的常用药物是引起十二指肠溃疡或十二指肠溃疡伴出血的一个重要因素。荷兰Verhamme等人在IPCI（患者综合性初级管理信息）内研究罗内酯与胃肠道溃疡的关系时发现，应用螺内酯治疗与消化道事件风险性增加2.7倍（95%可信区间1.2-6.0），而且，这种相关性随着剂量的增加而增强。荷兰阿姆斯特丹地区的Vreeburg等人在评价非甾体类药物或抗凝药与出血性胃溃疡及十二指肠溃疡之间的关系时发现，NSAIDs可使出血性溃疡患者的再出血率从16.7%升至42.9%，从而增加了外科介入治疗率。相比较之下，抗凝药对溃疡再出血无显著影响。[1] Katia Verhamme, Georgio Mosis, Jeanne Dieleman,et al. Spironolactone and[2] risk of upper gastrointestinal events:population based case-controlstudy. BMJ,2006,333(7563):330.[3] 张素欣，李丹，陈中，等．复发性口腔溃疡患者唾液中ＴＮＦ－ａ及ＩＬ－６含量及临床意义［Ｊ］．河北医科大学学报，2016，37（11）：1285－1288．[4] 郎江蓉．复发性阿弗他溃疡患者唾液及血清中ＴＮＦ－ａ的表达及其相关性研究［Ｄ］．山西医科大学，2010．
我们首先根据现有医学资料来分析十二指肠溃疡的病理变化情况。Hp是1983年澳大利亚学者Marshall和Warren首次分离发现的，认为它定植在人胃黏膜内。随着研究的发现，Hp也可定植在十二指肠黏膜内，但Hp在十二指肠黏膜内并不是绝对的优势菌群。但是，在十二指肠黏膜中，菌群的种类和数量都会受到Hp定植的影响。Hp感染后增加了十二指肠溃疡黏膜中定植细菌的物种总数，Hp的定植在一定程度上改变了原有的微生物群落。十二指肠的优势菌门为变形菌门、拟杆菌门、厚壁菌门和梭杆菌门。研究发现，Hp感染的十二指肠溃疡粘膜内的厚壁菌门比非Hp感染引起的十二指肠溃疡粘膜中含量多。而且十二指肠球部pH较高，比较适宜其他菌群的生长，有的十二指肠溃疡患者优势菌属为普雷沃氏菌属和奈瑟菌属，说明造成十二指肠溃疡的原因除了Hp感染外可能存在其他的细菌感染。新的研究也证明微生物积极参与了溃疡形成的过程，Hp感染并定植在十二指肠黏膜，其他细菌在Hp的协同作用下，更容易入侵十二指肠黏膜，从而导致Hp感染的十二指肠黏膜细菌数量比无Hp感染的十二指肠黏膜细菌物种数量多。十二指肠区的侵蚀性和溃疡性病变伴随着其黏膜微生物的分泌增加，以及细菌和真菌的酶活性的诱导，在黏膜那里形成的异常微生物可以增加黏膜的炎症和坏死，提示肠道菌群在溃疡形成及愈合中具有重要的作用。前文说到，随着抗生素使用的增多，我国现阶段Hp感染双重及多重耐药率也增高，因此，引入植物药治疗Hp受到越来越多的重视，植物药具有多靶点治疗机制，不易发生耐药性。可以选用一些清热解毒药，抑制或杀灭十二指肠内的有害致病菌，如黄芩、黄连、黄柏、大青叶、蒲公英等。[1] 陈霞,夏晨梅,戴再友,李倩倩,金玲肖,林佩丽,张忠臣,钟海兵,颜海帆,王国平,戴丽,钟玉芬,吴忠标.十二指肠溃疡中幽门螺杆菌定植与菌群结构的关系[J].生物技术进展,2019,9(05):536-542.[2] 付冰,梁红亮,付丹.十二指肠球部溃疡患者肠道菌群改变[J].中国老年学杂志,2019,39(17):4217-4220.[3] 陈鸿程,杨兵.幽门螺杆菌感染的流行病学研究进展[J].临床医药实践,2014,23(12):942-945.[4] 何春萌,黄瑛.HefABC系统与幽门螺杆菌耐药关系研究进展[J].临床儿科杂志,2020,38(01):74-77.[5] 晏喻婷,陈焱彬.四联Hp根除治疗对十二指肠溃疡患者胃排空功能及炎症因子的影响[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(01):152+154.[6] 姜秀璇.联用阿莫西林、克拉霉素、兰索拉唑治疗幽门螺杆菌相关性十二指肠溃疡的效果探究[J].当代医药论丛,2020,18(11):113-114.近年来不少国外研究表明，机体在感染Hp后引起免疫反应这一过程中，CD4+、CD25+调节性T细胞起着重要的作用，它们能有效地抑制机体对Hp的免疫应答，从而减轻了急性炎症的发生，但同时也造成了Hp在胃肠黏膜中的长期定植，使慢性感染持续存在，导致病变的进一步发展。CD4+、CD25+Treg细胞的免疫抑制机制在Hp相关疾病中的作用已经成为了近年来的热点。CD4+、CD25+Treg细胞的两大功能特征是免疫抑制和免疫无能。抑制性表现在经T细胞抗原受体(TCR)介导的信号刺激活化后能够抑制CD4+和CD8+T细胞的活化和增殖。免疫无能性表现在对高浓度IL-2的单独刺激、可溶性抗CD3单抗以及抗CD3单抗与抗CD28单抗的联合作用均呈无应答状态，也不分泌IL-2。而IL-2是T细胞生长因子，增强T细胞的杀伤活性，诱导Tc细胞的产生，是免疫防御的重要组成部分。Hp感染后CD4+、CD25+Treg细胞增加，抑制了Hp引起的特异性Th1细胞反应，减少了IFN-γ等炎性因子的生成，因此减轻了黏膜的病理损害，但也造成Hp细菌清除减少，增加了黏膜Hp的定植数量。另外的研究发现，由于粘膜的正常防御作用削弱，导致免疫调节失常，激活体内免疫系统，导致各种炎症细胞活化，并向炎症部位聚集，释放多种炎性细胞因子，从而导致胃肠黏膜组织的炎症反应。参与的细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞等，这些效应细胞释放的抗体、细胞因子（白介素、γ-干扰素、TNF等）及炎症介质（白三烯、血栓素、组胺等）引起组织破坏与炎症病变。也发现一些与胃肠黏膜免疫有关的细胞因子包括介导炎症的因子（如IL-1、IL-6、TNF等）和免疫调节的因子（如IL-2、IL-4、IL-5等）。新的研究发现，在胃肠道黏膜免疫中IL-25更好的反映着炎症反应的强弱和胃肠组织损伤的程度。IL-25主要来源于活化的Th2细胞和肥大细胞。IL-25可以增强变态反应过程的炎症反应。IL-25主要是诱导细胞因子和嗜酸细胞聚集，促进趋化因子产生趋化活性，可以说是通过作用于其他因子来参与炎症反应，具有双重免疫调节作用，既促进炎症反应发生又抑制炎症反应扩散。在宿主抵抗感染和自身免疫病时可以促进细胞炎症反应，诱导炎症介质的表达，并与中性粒细胞的增殖、成熟和趋化有关。黏膜免疫病时，IL-25主要与白细胞募集有关，能诱导Th2细胞因子和嗜酸细胞生产，其具有免疫调节作用。研究发现临床十二指肠溃疡病人外周血中IL-25高于正常水平，炎症因子在其中发挥了重要的作用。近年来，人们对炎症因子、免疫因子进行了广泛而深入的临床研究和基础研究，真正弄清各种细胞因子在胃肠粘膜损伤和修复中的作用是胃肠黏膜免疫研究者今后的重要课题。而中药中，温阳类植物药可以显著抑制炎症反应和提高机体的免疫功能。[1] 陈恩然,姜海行.CD4+ CD25+调节性T细胞及其表面因子FOXP3与幽门螺杆菌感染的研究进展[J].内科,2008(03):426-428.[2] 苟学龙.胃排空及炎症因子水平在老年十二指肠溃疡根除Hp治疗中的应用价值[J].临床医学研究与实践,2018,3(14):96-97.[3] 晏喻婷,陈焱彬.四联Hp根除治疗对十二指肠溃疡患者胃排空功能及炎症因子的影响[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(01):152+154.[4] 沈贤敏. 基于CYP2C19基因多态性探讨益气活血方联合奥美拉唑治疗消化性溃疡的增效机制[D].南京中医药大学,2019.[5] 李芳. 益气活血方对消化性溃疡粘膜HIF-1α、VEGF的干预作用[D].南京中医药大学,2011.为了保证给机体提供丰富的营养和去除机体有害代谢物质，粘膜必须拥有良好的血液循环，这对保护其完整性起重要作用。十二指肠球部前壁血流量最低，其血液直接由胃左动脉分出来的终端小动脉所供应，由于与相邻的血管网沟通较少，故血液供应也相对较差。一旦前壁有炎症水肿，粘膜将会因受压迫而发生微循环障碍，从而助长粘膜的缺血性损伤，使之极易受到侵袭而发生溃疡。黏膜血流在消化性溃疡的发病中有重要作用，研究发现，十二指肠溃疡以球部好发，好发部位依次为前壁、大弯、小弯、后壁，而十二指肠球部前壁血流量最低，球部大弯侧和后壁较高，小弯侧最高。还发现活动性溃疡时黏膜血流减少，愈合过程中血流增加，完全愈合后恢复正常，难治性和复发性溃疡血流水平始终较低，提示血流与溃疡的发生及愈合均有密切关系。近年来有许多研究表明，一氧化氮作为内源性血管舒张因子，是胃肠道中一种非肾上腺能和非胆碱能神经递质，对黏膜上皮损伤有保护作用，一氧化氮能改善黏膜的血液量，从而加强和维持黏膜屏障。黏膜血流能维持酸碱平衡，提供代谢需要的氧，清除黏膜内的刺激物，参与细胞保护。良好的黏膜血运循环和上皮细胞更新是保持黏膜完整所必须的，只有黏膜完整，黏膜屏障才能起到保护作用。随着新的研究发现，前列腺素也是维护黏膜完整性的一个重要因素，它具有促进血液循环，加强蛋白质合成的作用。因此提高十二指肠粘膜上皮的血流，改善微循环，促进黏膜的修复，缩短溃疡的病程。而且改善微循环能够加速肠粘膜的新陈代谢，促进炎症的吸收，从而使胃肠粘膜修复加快。还有的研究发现，吸烟可引起胃肠黏膜微循环障碍，减少十二指肠黏膜血流量和粘液分泌量；抑制前列腺素的合成，降低黏膜防御功能。影响植物神经功能，引起胆汁反流而损害胃肠黏膜，引发溃疡。因此，去除吸烟等微循环障碍致病因素，对十二指肠溃疡的恢复和减少复发是十分必要的。[1] 蔡任军,谢志斌.前列素E_1促进HP阳性十二指溃疡愈合的临床研究[J].国际医药卫生导报,2003(14):14-15.[2] 肖桂珍.复方丹参注射液佐治消化性溃疡的疗效观察[J].中国临床研究,2011,24(07):631-632.[3] 谢爱华,吴泱,张翔,姚憬,陈贤峰,池美华.香砂六君子汤合黄芪建中汤加减治疗胃十二指肠溃疡(虚寒型)的疗效及对患者TGF-α、IL-8和NO影响研究[J].中国中西医结合消化杂志,2019,27(04):268-271.[4] 贾黎明,王毓明,郑家驹,皇甫照,李明珍,竺霞霜.川芎嗪对胃粘膜血流量影响的临床观察[J].苏州医学院学报,1998(12):3-5.[5] 侯娟,崔志清.复方丹参制剂对心血管和胃肠道药理作用的研究进展[J].医学综述,2007(10):784-786.[6] 史华兰.吸烟与消化性溃疡科普[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(30):6.临床研究中十二指肠溃疡常好发于十二指肠球部和壶腹部，这是因为该部位的血流量低，血供少，使肠壁肌肉长时间收缩，造成局部缺血缺氧。而这种缺血缺氧环境使得炎症持续存在，溃疡难以愈合。针对溃疡复发性的研究也发现：溃疡复发均因微循环障碍，肠壁黏膜组织处于低氧状态，导致溃疡面修复困难。而采用高压氧辅助治疗，可以增加局部组织的供氧，改善微循环，增加细胞代谢，促进溃疡愈合。而临床实践结果也表明高压氧有助于改善肠壁缺氧状态，消除水肿及炎症，改善和消除肠壁的痉挛、以及供应十二指肠的血管痉挛，提高溃疡局部组织细胞分裂增殖，促进十二指肠溃疡愈合。很多患者伴有胃胀、腹胀的症状，那么十二指肠溃疡患者是否存在肠道气体交换的异常呢？现代医学研究表明，正常肠道每小时吸收CO22500ml及其它气体1300ml，且主要靠肠壁吸收到血液循环，并由肺部排出。肠内气体经肠壁血液循环吸收再由肺部排出的量较由肛门排泄的量高出20多倍。而十二指肠溃疡患者，因为慢性炎症的持续存在，肠壁对气体吸收的功能减弱，因此出现胃胀、腹胀的临床症状。而通过对理气药的研究发现，厚朴、枳实、枳壳等植物药可以改善胃胀、腹胀的症状。还有相当一部分患者伴有不同程度的精神紧张、焦虑、抑郁，而精神紧张、焦虑、抑郁主要是由于慢性缺氧导致的，高压氧下可使脑部氧供明显增加，脑血管痉挛得以解除，从而改善患者的精神状态，对稳定病情有很大作用。[1] 黄辉，陈开明，李可可高压氧联合耐信治疗难治性消化性溃疡的疗效观察 ［Ｊ］．现代医药卫生，2006，22（21）：136．[2] 林育明高压氧综合治疗消化道溃疡疗效观察［Ｊ］.中外医学研究，2009，7 （11）：527．[3] 冷明芳，刘树旗，王丽姣比较高压氧与 ＰＰＩ对 ＨＰ阳性十二指肠球部溃疡愈合率和复发率的影响［Ｊ］．中国康复，2008，23（５）：542．[4] 张悦,赵林华,邸莎,朱向东.厚朴的临床应用及其用量探究[J].吉林中医药,2019,39(10):1294-1296+1300.[5] 枳实、枳壳常用中成药[J].中国社区医师,2020,36(09):126.十二指肠溃疡，表现为上腹痛，可向右肩部放射。大部分患者以上腹痛就诊，并不同程度伴有嗳气、反酸、恶心呕吐、纳差等症状。这也显示十二指肠溃疡患者具有不同程度的肠道功能减弱的问题。而随着内镜检查的使用，研究发现，内镜下可看到十二指肠溃疡呈单发溃疡或多发溃疡。单发性溃疡大且深，愈合较慢，溃疡周围肠黏膜可以看到明显充血水肿，多导致梗阻或不完全梗阻，镜下可见到食物残留或肠腔变形狭窄，镜身通过困难。此外，十二指肠区的侵蚀性和溃疡性病变伴随着其黏膜微生物的分泌增加和细菌、真菌的酶活性的诱导,在那里形成的异常微生物可以增加黏膜的炎症和坏死，提示肠道菌群在溃疡形成及愈合中具有重要的作用。[1] 庄昆海,刘凤斌,黄烈平.十二指肠球后溃疡327例内镜特点[J].广东医学,2010,31(05):629-630.[2] 汤宏峰,陈肖肖,顾伟忠,叶华英,欧弼悠.十二指肠霜斑样溃疡的组织学观察[J].中华儿科杂志,2003(11):53-55.[3] 瞿建房.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床治疗观察[J].中国医药指南,2012,10(18):216+219.临床上，螺旋CT检查可通过及时、快速、准确的观察患者溃疡情况，从而做出准确判断。十二指肠溃疡患者CT影像表现为管壁增厚、管腔狭窄、溃疡灶边缘黏膜充血、水肿、表面粗糙、分泌物增多，下段粘膜下静脉曲张，肠壁轻中度增强，明显的球部变形。十二指肠溃疡典型的内镜下表现为黏膜组织缺损，可见单发溃疡和多发溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血肿胀。单发溃疡其特点为溃疡较大且深，直径在0.8cm以上，溃疡上有厚苔，有活动性出血或触之易出血；多发溃疡其特点为溃疡小且浅，密集散发，直径在0.2-0.3cm，披薄白苔，无活动性出血。由于单发溃疡具有大且深的特点，溃疡周围肠黏膜明显充血水肿，多导致梗阻或不完全梗阻，镜下可见到食物残留或肠腔变形狭窄。临床检查还发现，在儿童常规内镜检查中，十二指肠球部常可见到一种霜斑样改变，临床上称为霜斑样溃疡。国内儿童十二指肠溃疡中常常提及。霜斑样溃疡的内镜下表现：均存在充血、水肿的黏膜，上有点状或成片状白色霜斑苔覆盖，白霜斑四周无黏膜凹陷性缺损。霜斑样改变病变处活检标本形态主要表现为黏膜固有层内单纯的淋巴细胞、浆细胞增多，肠绒毛萎缩变平，局部黏膜呈平皿状，厚度变薄，部分黏膜固有层内及表面上皮有散在中性粒细胞浸润，局灶性上皮变性坏死形成糜烂，肠腺不同程度减少，个别病例黏膜见大量散在及成簇嗜酸性粒细胞浸润。因此十二指肠溃疡是存在黏膜水肿、炎性细胞浸润的，在治疗上应祛除黏膜细胞的水肿及炎性细胞的浸润，促进黏膜的修复，缩短十二指肠溃疡的病程。[1] 浦江,吴玉辉,李湛忠,田雷超,王欣,周涛.多层螺旋CT在十二指肠溃疡分期诊断及中医症候分析中的应用价值[J].中国医疗设备,2016,31(09):60-62+70.[2] 陶源,王博,徐静,徐俊林,陈超,肖娴.9659例电子胃镜检查结果分析[J].重庆医学,2020,49(09):1525-1529.[3] 高阳. 1745例十二指肠溃疡的临床内镜特点分析[D].山西医科大学,2018.[4] 庄昆海,刘凤斌,黄烈平.十二指肠球后溃疡327例内镜特点[J].广东医学,2010,31(05):629-630.十二指肠溃疡的病理变化，从系统医学的角度分析，其主要的变化为：阳虚（炎症反应）+血瘀（微循环障碍）+气滞（溃疡组织血氧低）+湿阻（细胞水肿、黏膜水肿）+外邪（Hp感染）+肠滞（肠道功能障碍）。一个十二指肠溃疡的病人，其具体病理变化可以用如下的诊断图谱来表示。
上面的对于十二指肠溃疡的病理变化分析及诊断图谱，我们可以得到，按照治疗的优先性顺序，我们制定出如下的治疗原则：研究表明，在Hp相关的CD4+ CD25+Treg细胞的免疫抑制和免疫无能，使得T细胞的杀伤活性降低，以及Tc细胞的产生不足，因此，激活免疫防御，恢复免疫功能，是治疗十二指肠溃疡最主要的方式。而且相关研究发现，十二指肠溃疡是一个慢性炎症疾病。十二指肠粘膜的正常防御作用削弱，导致了免疫调节失常，释放多种炎性细胞因子，从而导致胃肠黏膜组织的炎症反应。因此，用温阳类植物药进行抗炎治疗，不仅促进免疫功能的恢复，也加强十二指肠粘膜的防御，促进溃疡愈合。近年来，人们对炎症因子、免疫因子进行了广泛而深入研究，不仅可以通过相关检查评估患者体内炎症水平，也可以真正实现对温阳抗炎疗效的跟进。而通过近年来的研究发现，中药中温阳类植物药可以显著抑制炎症反应和提高机体免疫功能。因此治疗上，最重要的是用温阳类植物药进行抗炎处理和促进免疫功能的恢复。可以使用的补阳药物有黄芪、人参、肉桂、桂枝、干姜、附子、甘草、党参、白术、防风等。临床研究证实，十二指肠黏膜保护剂是有效增强粘膜防御能力，同时和抑制胃酸分泌药物使用，可以促进溃疡病灶的愈合。推荐药物：质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾索美拉唑等），H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。[1] 陈恩然.CD4+CD25+调节性T细胞及其表面因子FOXP3与幽门螺杆菌感染的研究进展[J]. 内科,2008,3(3):426-428.[2] 朱易平.从细胞增殖和黏附连接角度探讨黄芪和人参胃肠黏膜损伤修复机制[D].广州中医药大学,2019.[3] 陈少夫,贺丽,周卓,李岩,李宇权.党参对兔胃十二指肠粘膜中胃泌素、生长抑素的影响[J].中国医科大学学报,2002(03):6-7.[4] 惠陈敏,唐金婧,唐金涛,范红艳,来永巍.干姜及其提取物抗消化性溃疡的研究进展[J].吉林医药学院学报,2019,40(03):218-221.[5] 常南南. 基于“脾荣唇”的十二指肠溃疡脾气虚证的研究[D].山东中医药大学,2015.
2、增强血液交换功能（活血）
黏膜血流在消化性溃疡的发病中有重要作用，十二指肠球部前壁血流量最低，球部大弯侧和后壁较高，小弯侧最高。黏膜血流能维持酸碱平衡，提供代谢需要的氧，清除黏膜内的刺激物，参与细胞保护。而研究发现活动性溃疡时黏膜血流减少，愈合过程中血流增加，完全愈合后恢复正常，难治性和复发性溃疡血流水平始终较低，提示血流与溃疡的发生及愈合均有密切关系。保持良好的黏膜血运循环，促进破损黏膜的修复，缩短溃疡的病程，也是促进抗炎治疗的需要。因此提高十二指肠粘膜上皮的血流，加速肠粘膜的新陈代谢，促进炎症的吸收，从而使胃肠粘膜的修复加快。对药物的研究发现，川芎嗪抗溃疡的主要机制是增加胃肠粘膜血流量。而复方丹参注射液能扩张胃肠粘膜血管，改善粘膜局部血液循环，促进溃疡周围炎症的吸收，从而加快粘膜上皮细胞修复，促进溃疡愈合。活血类中药可以增强十二指肠的血液交换功能，减轻炎性刺激，促进溃疡的愈合。推荐的活血化瘀类中药有丹参、当归、红花、桃仁、川芎、赤芍、葛根、牡丹皮、三棱、莪术、姜黄、白茅根、延胡索、金刚藤、鸡血藤等。[1] 蔡任军,谢志斌.前列素E_1促进HP阳性十二指溃疡愈合的临床研究[J].国际医药卫生导报,2003(14):14-15.[2] 肖桂珍.复方丹参注射液佐治消化性溃疡的疗效观察[J].中国临床研究,2011,24(07):631-632.[3] 贾黎明,王毓明,郑家驹,皇甫照,李明珍,竺霞霜.川芎嗪对胃粘膜血流量影响的临床观察[J].苏州医学院学报,1998(12):3-5.[4] 侯娟,崔志清.复方丹参制剂对心血管和胃肠道药理作用的研究进展[J].医学综述,2007(10):784-786.[5] 史华兰.吸烟与消化性溃疡科普[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(30):6.[6] 张向荣,潘卫三,胡军.丹参对消化性溃疡的研究概况[J].中草药,2000(08):91-93.[7] 肖桂珍.复方丹参注射液佐治消化性溃疡的疗效观察[J].中国临床研究,2011,24(07):631-632.[8] 刘五州,吴国泰,杜丽东,景琪,李应东,任远.当归对消化系统的作用及临床应用概况[J].甘肃中医学院学报,2014,31(04):72-76.3、增强气体交换功能（行气）
针对溃疡复发性的研究发现：溃疡复发均因微循环障碍，肠壁黏膜组织处于低氧状态，导致溃疡面修复困难。改善肠壁有氧代谢和微循环,可以加速黏膜的修复，促进溃疡的愈合。随着现代医学对幽门螺旋杆菌的研究深入，发现幽门螺旋杆菌是微需氧菌，因此利用高压氧可以有效地抑制幽门螺旋杆菌，临床实践结果也表明高压氧有助于改善肠壁缺氧状态，消除水肿及炎症，改善和消除肠壁的痉挛、以及十二指肠的血管痉挛，提高溃疡局部组织细胞分裂增殖，促进十二指肠溃疡愈合。现代医学研究表明，十二指肠溃疡患者，因为慢性炎症的持续存在，肠壁对气体吸收的功能减弱，因此出现胃胀、腹胀的临床症状。而通过对中药理气药的研究发现，厚朴、枳实、枳壳等植物药可以改善胃胀腹胀的症状。也说明了中药理气药是可以促进肠道气体交换的。常用的理气类药物有陈皮、木香、香附、郁金、厚朴、枳实、藿香、苏叶、桔梗、槟榔、草果、豆蔻、砂仁等。研究证实，高压氧能使胃肠环境压力增高，气体的吸收增强，大大减轻了对胃、肠壁的压迫，降低了胃、肠穿孔的发生。也可以增加胃肠蠕动，促使胃肠排空能力加速。同时高压氧能使得血浆中的溶解氧和组织中的氧分压得以提高，改善了全身尤其是胃肠局部的低(缺)氧状态，并对厌氧菌有明显的抑菌和杀菌作用。[1] 林育明高压氧综合治疗消化道溃疡疗效观察［Ｊ］.中外医学研究，2009，7 （11）：527．[2] 张悦,赵林华,邸莎,朱向东.厚朴的临床应用及其用量探究[J].吉林中医药,2019,39(10):1294-1296+1300.[3] 黎汉光,黎秀容,苏小明,彭仕华,何镇祥.枳术丸加味治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡[J].广东医学,2004(04):470-471.[4] 王峻. 木香抗实验性胃溃疡的药效学研究[D].黑龙江中医药大学,2008.[5] 李从广,魏彦奇,赵乃芝.复方广木香治疗消化性溃疡的疗效观察[J].医师进修杂志,1994 :23,17.[6] 李雪阳. 香砂益胃汤联合奥美拉唑治疗胃阴虚型消化性溃疡的临床观察[D].湖北中医药大学,2018.[7] 陈曦,陈茹玉,苏梅娟. 高压氧联合药物治疗消化性溃疡的临床疗效[J]. 中外健康文摘,2013(17):133-134.[8] 王瑛. 高压氧治疗有助于消化性溃疡的治疗[J]. 健康必读（下旬刊）,2012(2):212-212.[9] 唐丽丽,张春涛. 高压氧综合治疗消化性溃疡疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志,2008,17(4):542-542.[10] 林育明. 高压氧综合治疗消化道溃疡疗效观察[J]. 中外医学研究,2009,7(11):48.4、增强体液交换功能（祛湿）
上述分析可见，十二指肠溃疡是存在黏膜水肿、炎性细胞浸润的，在治疗上应祛除黏膜细胞的水肿及炎性细胞的浸润，促进黏膜的修复，缩短十二指肠溃疡的病程。推荐的祛湿类中药有半夏、苍术、茯苓、泽泻、白术、薏苡仁、葶苈子、佩兰、桑白皮、大腹皮等。[1] 浦江,吴玉辉,李湛忠,田雷超,王欣,周涛.多层螺旋CT在十二指肠溃疡分期诊断及中医症候分析中的应用价值[J].中国医疗设备,2016,31(09):60-62+70.[2] 陶源,王博,徐静,徐俊林,陈超,肖娴.9659例电子胃镜检查结果分析[J].重庆医学,2020,49(09):1525-1529.[3] 高阳. 1745例十二指肠溃疡的临床内镜特点分析[D].山西医科大学,2018.[4] 庄昆海,刘凤斌,黄烈平.十二指肠球后溃疡327例内镜特点[J].广东医学,2010,31(05):629-630.[5] 张学亮.茯苓丸加减治疗消化性溃疡12例[J].现代中西医结合杂志,2006(18):2523.5、抑制外来病原物质（祛邪，如果存在）
经前文分析发现，微生物积极参与了溃疡形成的过程，其他细菌在Hp的协同作用下，很容易入侵十二指肠黏膜，从而导致Hp感染的十二指肠黏膜细菌数量比无Hp感染的十二指肠黏膜细菌物种数量多。因此，用抗生素抑制入侵肠黏膜的微生物是主要的治疗方式。但是，这样的治疗方式只能治标，并不能对患者彻底治愈，而且随着时间的推移，细菌的耐药性越来越严重，抗生素的更新迭代越来越慢，不能满足临床的需要。而清热解毒类中药，可以从多个靶点抑制细菌的生长，且基本不存在耐药。再通过以温阳为主的抗炎方式治疗，治标与治本并举，才是治疗十二指肠溃疡的正确方式。傅绍桂用愈疡汤（由柴胡、白芍、黄连、蒲公英、地锦草等组成）治疗Hp呈阳性的十二指肠溃疡患者，根除率为90%，1年后溃疡复发率为1.8%，溃疡复发率明显低于单纯使用雷尼替丁组。证明中医药对于抑制或杀灭HP安全有效。推荐的清热解毒类中药，包括金银花、连翘、板蓝根、蒲公英、黄芩、黄连、黄柏、桑叶、菊花、紫花地丁等。现在临床常用抗生素（阿莫西林(A)、克拉霉素(C)、甲硝唑(M)、四环素(T)、呋喃唑酮(F)、左氧氟沙星(L)等对Hp进行治疗。这些药物对Hp的蛋白质以及细胞壁合成具有抑制作用，从而实现对幽门螺杆菌的彻底根除，最终达到治疗溃疡疾病的目的。[1] 付冰,梁红亮,付丹.十二指肠球部溃疡患者肠道菌群改变[J].中国老年学杂志,2019,39(17):4217-4220.[2] 陈鸿程,杨兵.幽门螺杆菌感染的流行病学研究进展[J].临床医药实践,2014,23(12):942-945.[3] 何春萌,黄瑛.HefABC系统与幽门螺杆菌耐药关系研究进展[J].临床儿科杂志,2020,38(01):74-77.[4] 丛国艳.黄连附子汤治疗十二指肠溃疡的效果观察[J].中国民康医学,2018,30(02):73-74.[5] 傅绍桂,李政梅.愈疡汤治疗幽门弯曲菌阳性消化性溃疡40例临床观察[J].湖南中医杂志,1992(03):5-7.[6] 郑玲利.十二指肠定位释药系统—盐酸黄连素生物粘附包衣片的研究[D].四川大学,2006.6、增强食物交换功能（通肠）
研究显示，十二指肠区的侵蚀性和溃疡性病变伴随着其黏膜微生物的分泌增加和细菌和真菌的酶活性的诱导，在那里形成的异常微生物可以增加黏膜的炎症和坏死，因此调节患者肠道菌群在其溃疡形成及愈合中具有重要的作用。推荐使用通肠类中药有大黄、火麻仁、番泻叶、芦荟等。益生菌的补充可尽快建立肠胃道原本的菌落生态，以维持肠内菌种平衡，并产生大量的乳酸、醋酸等有机酸，抑制病原菌的生长繁殖。其次，益生菌能够定植于机体肠道系统中的一类活性微生物，在改善肠道微生态平衡以及提高免疫功能方面发挥着重要作用，同时可对幽门螺杆菌的定植和生长形成抑制作用，有利于提高幽门螺杆菌的根除率，同时可帮助重建消化系统的健康屏障并恢复其功能。[1] 庄昆海,刘凤斌,黄烈平.十二指肠球后溃疡327例内镜特点[J].广东医学,2010,31(05):629-630.[2] 汤宏峰,陈肖肖,顾伟忠,叶华英,欧弼悠.十二指肠霜斑样溃疡的组织学观察[J].中华儿科杂志,2003(11):53-55.[3] 瞿建房.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床治疗观察[J].中国医药指南,2012,10(18):216+219.[4] 杨光宇.大黄对消化性溃疡患者凝血功能的影响[J].中国中西医结合消化杂志,2014,22(01):42-43.[5] 丁博文,嵇武.大黄素对消化系统疾病治疗作用的实验研究进展[J].中国中西医结合消化杂志,2012,20(04):183-186.[6] 尹德才.中医辨证治疗消化性溃疡的临床效果探讨[J].中国现代药物应用,2020,14(16):206-208.[7] 刘云,沈成江. 益生菌联合雷贝拉唑四联疗法治疗十二指肠球部溃疡临床效果观察[J]. 大医生,2020,5(5):93-95.[8] 白俊楠. 瑞巴派特与益生菌联合辅助四联疗法治疗Hp相关性十二指肠溃疡的疗效观察[J]. 中国现代药物应用,2020,14(20):186-188.[9] 卢文杰,朱琼琼,陈雅宁. 埃索美拉唑四联疗法联合益生菌治疗十二指肠球部溃疡患者的临床效果观察[J]. 临床医学工程,2020,27(12):1653-1654.我们通过对近年来涉及到的中医中药治疗十二指肠溃疡的专方进行整理，分析其中药物的使用频率，得出以下表格：
经过上述的分析，那么就可以根据十二指肠溃疡病理变化的轻重缓急，来制定相应的精准治疗方案了。从上述的论述，最佳的组合方案，就是根据上述的具体诊断图谱，制定出一个具有类似维度和数值的功效图谱的治疗方案。
对照十二指肠溃疡的功效图谱，我们来分析一下目前临床上常见的治疗方案，对照其功效图谱与我们系统医学的功效图谱的区别。1、西医组合方案示例
系统医学是一种统一的医学框架，无论是对于生物医学，还是传统医学，都可以用于指导临床实践的。【补阳】雷贝拉唑钠肠溶片20mg po qd（或艾普拉唑肠溶片10mg po qd）
从上述分析可看到，此处用药无论是雷贝拉唑还是艾普拉唑的用药都只满足了一个坐标的用药，因此总有效率为80%，且不良反应也高，复发率也多；如若将其它坐标的药物加上的话，总有效率将会得到大幅度的提升，不良反应及复发率将会明显下降。[1] 李晶.艾普拉唑与雷贝拉唑治疗十二指肠球溃疡的效果评价[J].中国实用医药,2021,16(6):117-119.2、中医组合方案示例
【补阳】党参15g、黄芪15g、甘草3g、生姜6g、大枣5枚
根据系统医学的拆方分析发现，上述用药仅满足了3个坐标，总有效率为97.75%，若将活血、祛邪、通肠坐标的植物药加上，总有效率将会更进一步提升，治愈率也将会提高。[1] 孟攀.小柴胡汤加减治疗十二指肠球部溃疡的临床效果观察[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(21):13-14.3、中西医结合方案示例
【补阳】黄芪30g、党参12g、白术12g、升麻10g、炙甘草9g奥美拉唑肠溶胶囊20mg po bid、枸橼酸铋钾胶囊0.3g po qid【行气】柴胡10g、郁金10g、陈皮8g、枳壳6g
从上述分析可看到，此处用药满足了补阳、活血、行气、祛湿4个重要坐标的用药，有效率为96.9%，复发率为9.2%；若将通肠、祛邪坐标的用药加上，有效率将会更进一步提高，复发率也会降低。[1] 龚世川.胃及十二指肠溃疡中西医结合治疗临床体会[J].医药前沿,2020,10(12):70-71.4、系统医学推荐方案
从上述以系统医学的角度分析十二指肠溃疡的病理变化，可以将其分为溃疡发作期与溃疡缓解期，然后针对两个时期病理的轻重缓急给出对应的治疗药物组合。【补阳】白术57g、干姜28g、桂枝28g、甘草14g
以十二指肠溃疡的病理机制为基础，以系统医学为导向，选择在相关治疗原则上最有效的方案，才是真正的实现最佳治疗效果。
近年来中药对治疗十二指肠溃疡取得了很大的进展，显示了广阔的前景与发展空间。通过大量实验及临床研究，中药治疗疗效肯定，副作用少，与西医治疗的各种方法相比较，中药治疗十二指肠球部溃疡具有一定的且无可替代的优势，值得肯定。但是对于中药治疗十二指肠溃疡机制研究并不完整，需更进一步深入。随着社会与时代的进步，更讲求方便快捷、疗效确切且副作用少的治疗方法，成药成法是一个新的研究方向。在治疗患者病痛的同时应引导患者树立正确防治十二指肠球部溃疡的意识，预防为主、防治结合。不规则饮食和喜好辛辣粗糙食物也是导致十二指肠溃疡以及并发出血的两个重要危险因素。不少文献指出，吸烟会使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多，并且可以抑制胰液分泌碳酸氢盐，从而削弱中和十二指肠球部内酸性液体的能力，影响幽门括约肌关闭功能而导致胆汁反流，破坏胃粘膜屏障。吸烟可使胃排空延缓和影响胃十二指肠运动功能、可影响胃十二指肠粘膜内前列腺素合成，减少粘液量和粘膜血流量，从而降低粘膜的防御功能。因此，保证良好的饮食习惯，以及戒烟是防治十二指肠溃疡主要的方式。绿洲系统医学研究所 著
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张仲林，笔名寒香医路，全国优秀乡村医生，共产党员，退伍军人，中国卫生摄影协会会员。三代行医，长期致力于胃病、痒疹的治疗，发表学术论文多篇，《潮州日报》《南方农村报》作了通讯报道，名列《中国当代中西名医大辞典》等辞书。