2021年，消化系统肿瘤领域尤其是食管癌、胃癌、结直肠癌和肝癌的免疫治疗、靶向治疗、围手术期治疗等方面取得了重大进展。这一年，中国学者领衔的中国原研药研究在国际消化系统肿瘤临床研究领域发挥了越来越重要的作用。《NEJM医学前沿》邀请中山大学附属肿瘤防治中心徐瑞华教授团队梳理了上述重要进展。
《NEJM医学前沿》由嘉会医学研究和教育集团（J-Med）与《新英格兰医学杂志》（NEJM）联手打造。与过去三年一样，我们将陆续推出各重要疾病领域临床研究盘点，敬请期待。
2019~2020年，食管癌二线PD-1抗体免疫治疗取得成功，推动了食管癌免疫治疗时代的到来。2021年，PD-1抗体联合化疗取得了一线治疗食管癌的实质性突破，PD-1单抗二线治疗再添新证据，同时，PD-1单抗辅助治疗的惊艳成果标志着食管癌术后辅助治疗首获成功。1. PD-1单抗联合化疗一线治疗显著改善患者生存KEYNOTE-590是一项针对局部晚期不可切除/转移性食管癌和胃食管结合部癌（GEJC）的随机、对照、双盲、全球3期试验（食管鳞状细胞癌[ESCC]患者占比73%）[1]。首次期中分析发现，与安慰剂联合化疗相比，帕博利珠单抗联合化疗（5-氟尿嘧啶、顺铂）一线治疗不仅显著改善PD-L1合并阳性评分（CPS）≥10的ESCC患者中位总生存（OS，13.9 vs. 8.8个月；HR，0.57），而且显著改善下列患者的OS：全部ESCC患者（12.6 vs. 9.8个月；HR，0.72），PD-L1 CPS≥10患者的OS（13.5 vs. 9.4个月；HR，0.62），所有随机化患者（12.4 vs. 9.8个月；HR，0.73）。
研究达到了预设的以上7个共同主要研究终点，同时达到了次要终点，即提高了意向治疗人群的客观缓解率（ORR，45.0% vs. 29.3%）。化疗联合和不联合帕博利珠单抗的3~4级治疗相关不良事件发生率相似。CheckMate 648是一项针对不可切除晚期/复发/转移性ESCC的全球、随机、开放标签3期试验[2]，试验结果在2021年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会首次报道。入组患者随机接受纳武利尤单抗联合化疗（5-氟尿嘧啶、顺铂）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗以及单独化疗。共同主要终点是PD-1L CPS≥1患者的OS和PFS。次要终点是所有随机人群的OS、PFS和ORR。与化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗一线治疗显著延长PD-L1 CPS≥1的ESCC患者的中位OS（15.4 vs. 9.1个月；HR，0.54）和PFS（6.9 vs. 4.4个月；HR，0.65）。意向治疗人群的中位OS（13.2 vs. 10.7个月；HR，0.74）和 PFS（5.8 vs. 5.6个月；HR，0.81）也显著改善，且ORR提高（47.0% vs. 27.0%）。与化疗组相比，双免疫组纳武利尤单抗+伊匹木单抗在PD-L1 CPS≥1%人群（13.7 vs. 9.1个月；HR，0.64）和总人群（12.8 vs. 10.7个月；HR，0.78）中均显著延长OS，但PFS未延长，双免疫组的早期疾病进展和早期死亡风险值得警惕。我国食管癌在流行病学、遗传背景、病理分型（ESCC占比≥90%）等方面与欧美等国存在差异，新发病例和死亡病例占全球近一半。立足中国食管癌人群特点，旨在探索契合我国食管癌临床实践的治疗方案，笔者团队牵头联合全国60多家中心开展了随机、双盲、安慰剂对照、3期ESCORT-1st试验[3]。该研究评估了中国原研PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗联合化疗（紫杉醇+顺铂）对比安慰剂联合化疗一线治疗晚期或转移性ESCC的有效性和安全性。共同主要终点是OS和PFS（参见《卡瑞利珠单抗联合化疗改善转移性食管癌患者生存结局》）。与化疗相比，卡瑞利珠单抗联合化疗显著延长OS（15.3 vs. 12.0个月），降低30%的死亡风险，同时也显著延长中位PFS（6.9 vs. 5.6个月），降低44%的疾病进展风险。卡瑞利珠单抗联合化疗组患者的ORR更高（72.1% vs. 62.1%；P=0.009），缓解持续时间更长（7.0 vs. 4.6个月），且两组安全性相似。ESCORT-1st研究是首个针对晚期ESCC一线免疫联合化疗的3期临床试验，不仅证实了卡瑞利珠单抗联合化疗可显著延长患者OS和PFS，更取得了食管鳞癌一线治疗领域更长的OS和更高的有效率。笔者团队在2021年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会首次发布了另一项针对晚期/转移性ESCC的中国多中心随机、双盲、安慰剂对照、3期试验（JUPITER-06）的主要结果[4]。在ESCC患者的一线化疗（紫杉醇+顺铂）中加入特瑞普利单抗，中位OS（17.0 vs. 11.0个月；HR，0.58）和PFS（5.7 vs. 5.5个月；HR，0.58）显著优于单独化疗。在该研究中，笔者团队对入组的全人群进行了组织和血标本的全外显子测序，将进一步探索优势获益人群和疾病转归规律。ESMO 2021年会同时报道了北京肿瘤医院沈琳教授牵头的针对不可切除晚期/复发/转移性ESCC的中国多中心随机、双盲、安慰剂对照、3期试验（ORIENT-15）结果[5]。在ESCC患者中，一线化疗（紫杉醇+顺铂或5-氟尿嘧啶+顺铂）联合信迪利单抗的中位OS（全人群，16.7 vs. 12.5个月，HR，0.63；PD-L1 CPS≥10人群，17.2 vs. 13.6个月，HR，0.64）和中位PFS（全人群，7.2 vs. 5.7个月，HR，0.56；PD-L1 CPS≥10，8.3 vs. 6.4个月，HR，0.58）均优于单独化疗组，而且全人群的ORR也优于单独化疗（66.1% vs. 45.5%）。KEYNOTE-590、CheckMate 648和ESCORT-1st等研究的成功，预示着食管癌总体治疗格局产生重大改变，促使2020年NCCN和2021年CSCO指南更新并将新方案纳入，使得PD-1抗体联合化疗成为晚期食管癌一线治疗新的标准方案，将食管癌免疫治疗前移至一线治疗。2019~2020年KEYNOTE-181 [6]、ATTRACTION-3 [7]以及聚焦中国ESCC患者的ESCORT [8]研究相继在食管癌二线治疗中取得成功，推动了食管癌免疫治疗时代的到来，PD-1抗体单药作为食管癌二线治疗随即写入2019年NCCN和CSCO指南。2021 ASCO年会发布了全球多中心、随机、对照、3期RATIONALE 302试验结果[9]。研究发现替雷利珠单抗对比二线单药化疗（紫杉醇/多西他赛/伊立替康）显著改善ESCC全人群的中位OS（8.6 vs. 6.3个月；HR，0.70），并显著改善PD-L1视觉估计CPS（vCPS）≥10%人群的中位OS（10.3 vs. 6.8个月；HR，0.54）。RATIONALE 302为食管癌PD-1单抗单药二线治疗方案增添了新证据。CheckMate 577是首个评估免疫检查点抑制剂在新辅助放化疗联合手术后辅助治疗食管癌/GEJC的全球性、随机双盲3期试验[10]。该试验纳入如下患者：Ⅱ/Ⅲ期的GEJC腺癌或鳞癌，已行新辅助放疗+化疗，但未达病理学完全缓解的患者[≥ypT1或≥ypN1]。这些患者在R0手术切除术后随机接受纳武利尤单抗或安慰剂辅助治疗。结果发现，纳武利尤单抗较安慰剂显著改善主要终点中位无病生存期（22.4 vs. 11.0个月），复发或死亡风险降低31%，其中腺癌和鳞癌复发或死亡风险分别降低25%（95% CI，0.59~0.96）和39%（95% CI，0.42~0.88）。OS数据尚未成熟。纳武利尤单抗或安慰剂组的生活质量无差异。
CheckMate 577是首个证实GEJC术后辅助免疫治疗获益的研究，将纳武利尤单抗辅助治疗确立为新的标准治疗，同时标志着GEJC为黑色素瘤之后的第二个PD-1单抗辅助治疗获益瘤种，促使辅助免疫治疗写入2020年NCCN和2021年CSCO食管癌指南。
2021年，免疫治疗联合化疗一线治疗胃癌取得实质性突破，不仅发现改善HER2阴性胃癌患者生存的PD-1单抗联合化疗的一线治疗方案，而且找到显著提高HER2阳性胃癌患者有效率的PD-1单抗联合HER2单抗和化疗一线治疗方案。4. PD-1单抗联合化疗一线治疗HER2阴性胃癌显著改善患者生存CheckMate 649是以PD-L1抑制剂为基础一线治疗不可切除晚期/复发/转移性、HER2阴性胃癌/胃食管结合部癌/食管腺癌（GC/GEJC/EAC）的随机、对照、开放标签、全球3期试验（胃癌占70%；所有肿瘤均为腺癌）[11]。CheckMate 649证实在PD-L1 CPS≥5、CPS≥1和所有随机化患者中，与一线化疗相比，纳武利尤单抗联合FOLFOX或CAPE-OX作为一线治疗的OS和PFS更优。在主要终点方面，PD-L1 CPS≥5的中位OS（14.4 vs. 11.1个月；HR，0.71）和中位PFS（7.7 vs. 6.0个月；HR，0.68）显著更优。PD-L1 CPS≥1的中位OS（HR，0.77；P<0.0001）和PFS（HR，0.74）以及意向治疗人群的中位OS（HR，0.80；P=0.0002）和PFS（HR，0.77）也有所提高（参见《化疗联合纳武利尤单抗一线治疗改善胃食管腺癌患者生存》）。2021 ESMO年会发布了CheckMate 649双免疫组纳武利尤单抗+伊匹木单抗与化疗组比较的结果，提示双免疫组未能提高PD-L1 CPS≥ 5患者的中位OS（11.2 vs. 11.6个月）或意向治疗人群的中位OS（11.7 vs. 11.8个月）。ORIENT-16是一项比较信迪利单抗联合化疗和化疗一线治疗不可切除晚期/复发/转移性、HER2阴性胃癌/GEJC腺癌的随机、双盲、3期试验[12]，2021 ESMO年会首次报告了期中分析结果。ORIENT-16证实在肿瘤表达PD-L1 CPS≥5和所有随机化患者中，与CAPE-OX化疗相比，信迪利单抗联合CAPE-OX作为一线治疗可显著改善PD-L1 CPS≥5和所有随机化患者的中位OS（PD-L1 CPS≥5，18.4 vs. 12.9个月，HR，0.66；所有患者，15.2 vs. 12.3个月，HR，0.77）。在所有预设PD-L1 CPS亚组均观察到OS获益。信迪利单抗联合CAPE-OX也显著改善了PFS（PD-L1 CPS≥5的HR，0.63；所有随机化患者的HR，0.64），且所有随机化患者的ORR显著提高（58.2% vs. 48.4%）。在既往KEYNOTE-062 [13]和ATTRACTION-4 [14]等研究未能证实OS获益的背景下，在中国人群中进行的CheckMate 649是首个证实PD-1单抗联合化疗较单纯一线化疗显著改善HER2阴性晚期GC/GEJC/EAC生存的3期试验，患者OS有了里程碑式的改善，这促使美国食品药品管理局（FDA）于2021年批准纳武利尤单抗联合FOLFOX或CAPE-OX一线治疗HER2阴性GC/GEJC/EAC，并写入2021年的NCCN和CSCO胃癌指南，确立该疗法为HER2阴性晚期GC/GEJC/EAC的新标准治疗。5. PD-1单抗联合抗HER2治疗和化疗一线治疗HER2阳性胃癌显著提高有效率KEYNOTE-811是首个在HER2阳性、不可切除或转移性胃癌/GEJC患者的一线抗HER2联合化疗中加入PD-1单抗的全球、随机、双盲、安慰剂对照的3期试验[15]。2021 ASCO年会发布其首次期中分析结果，提示帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗（5-氟尿嘧啶+顺铂或卡培他滨+奥沙利铂）较安慰剂+曲妥珠单抗+化疗作为一线治疗显著提高ORR（74.4% vs. 51.9%），帕博利珠单抗组完全缓解率接近安慰剂组的4倍（11.3% vs. 3.1%），帕博利珠单抗组中缓解持续时间≥6个月和≥9个月的比例高于安慰剂组（分别为70.3% vs. 61.4%，58.4% vs. 51.1%）。两组间不良事件发生率相似。PFS和OS结果尚未成熟。基于KEYNOTE-811的ORR惊艳数据，2021年FDA已批准帕博利珠单抗联合曲妥珠单抗和化疗一线治疗HER2阳性胃癌/GEJC，并写入2021年的NCCN胃癌和食管癌指南。
2021年，结直肠癌免疫治疗的重磅进展依旧限于MSI-H/dMMR型结直肠癌，免疫单药表现出一贯优势并前移成为MSI-H/dMMR型结直肠癌一线治疗新标准。同时，局部晚期直肠癌术前新辅助治疗再添新证据，HER2阳性难治性结直肠癌领域出现首个有效的抗HER2抗体偶联药物。6. PD-1单抗一线治疗MSI-H/dMMR型结直肠癌 KEYNOTE-177研究的OS最终分析结果以口头报告形式在2021 ASCO-GI会议公布[18]，帕博利珠单抗组的中位OS尚未达到，标准治疗组中位OS为36.7个月。帕博利珠单抗对比标准治疗表现出死亡风险降低的趋势（HR，0.74；95% CI，0.53~1.03；P=0.0359），但未达统计学差异（预设统计学显著性P值为0.0246），这可能与60%的标准治疗组患者出现疾病进展后交叉到帕博利珠单抗组有关。帕博利珠单抗组显示了OS获益趋势，36个月的OS率为61%，标准治疗组为50%。2020年第2次期中分析已揭示帕博利珠单抗组的PFS优于标准治疗，此次最终分析显示帕博利珠单抗组的中位PFS是标准治疗组的2倍（16.5 vs. 8.2个月；HR，0.59）。帕博利珠单抗和标准治疗的最终ORR分别为45.1% vs. 33.1%，≥3级治疗相关不良事件分别为21.6% vs. 66.4%。KEYNOTE-177不仅凭借第2次期中分析的PFS结果写入2020年NCCN结直肠癌指南，也获得了2021年CSCO结直肠癌指南的I级推荐。帕博利珠单抗已成为不可切除或转移性MSI-H/dMMR结直肠癌的一线治疗新标准。7. 新辅助治疗可提高直肠癌病理学完全缓解率和无病生存率术前放化疗、全直肠系膜切除术和辅助化疗是局部晚期直肠癌的标准治疗。UNICANCER-PRODIGE 23是一项法国开展的比较局部晚期直肠癌（cT3-4M0）新辅助治疗与标准治疗的开放标签、随机、多中心3期试验[19]，新辅助治疗组包括6个周期FOLFIRINOX，以及之后的卡培他滨/放疗、手术和3个月改良的FOLFOX6或卡培他滨辅助治疗；标准治疗包括术前卡培他滨/放疗、手术和6个月辅助化疗（FOLFOX或卡培他滨）（参见《全程新辅助治疗提高直肠癌患者缓解率和生存率》）。结果发现，在主要终点方面，新辅助治疗的3年无病生存率优于标准治疗（76% vs. 69%；HR，0.69；P=0.034），3年无转移生存率也优于后者（79% vs. 72%）。两组的3年OS率相似。新辅助治疗组的病理学完全缓解率较高（28% vs. 12%），pN0率也较高（83% vs. 67%）。两组的R0切除比例和腹会阴联合切除术比例相似，不良事件发生率也相似。UNICANCER-PRODIGE 23在不断增多的证据中又补充了新证据，证明新辅助治疗对于局部晚期直肠癌可行，可提高患者病理学缓解和3年无病生存率，并且可能增加缓解患者保留器官的可能性。尚待解决的问题包括最佳新辅助化疗的方案，应首先给予化疗还是放化疗，以及短程放疗发挥的作用。8. 抗HER2-抗体偶联药物有望后线治疗HER2阳性难治性结直肠癌既往HERACLES-A [20]与MyPathway [21]研究显示曲妥珠单抗联合拉帕替尼或帕妥珠单抗在HER2阳性、转移性结直肠癌后线治疗的ORR为30%~40%，因此抗HER2双靶向联合疗法作为HER2阳性、转移性结直肠癌后线治疗选择写入了NCCN和CSCO指南。抗HER2-抗体偶联药物曲妥珠单抗-deruxtecan（T-DXd，DS-8201）是一种由抗HER2人源化单克隆抗体曲妥珠单抗、拓扑异构酶I抑制剂DXd和一个四肽为基础的可裂解连接子组成的抗体-药物偶联物，已被FDA批准用于后线治疗HER2阳性胃癌（DESTINY-GASTRIC01 [22]，T-DXd vs. 化疗的ORR分别为51% vs. 14%）。DESTINY-CRC01是一项评估T-DXd单药作为HER2阳性的转移性结直肠癌三线及以上治疗的开放标签、国际多中心、2期试验[23]，其包括HER2阳性、IHC2+/ISH−和IHC1+共3个队列。HER2阳性队列（IHC3+或IHC2+/ISH+）经证实的ORR（主要终点）为45.3%，既往接受和未接受过HER2靶向治疗的患者ORR相似（43.8% vs. 45.9%），但未接受过HER2靶向治疗的患者中位PFS超过接受过治疗的患者（6.9 vs. 4.3个月）。中位OS尚未达到。IHC3+患者的ORR高于IHC2+/ISH+患者（57.5% vs. 7.7%）。另外2个队列患者未见缓解。6%患者发生间质性肺病或肺炎。T-DXd是首个在HER2阳性、转移性结直肠癌患者中显示出抗肿瘤活性的抗HER2抗体-偶联药物，其有望成为HER2阳性、难治性转移性结直肠癌后线首个单药标准治疗。免疫治疗（PD-1单抗）联合小分子抗血管靶向药物（瑞戈非尼或呋奎替尼）在MSS/MSI-L/pMMR型难治性结直肠癌领域进行了探索，1/2期试验初步显示出了15%~36%的疗效 [24-26]，但2021年，PD-1单抗+VEGF单抗在肝癌一线治疗中已显示出更加明显和确切的获益。9. PD-1单抗联合VEGF单抗一线治疗肝癌显著改善患者生存 ORIENT-32是一项信迪利单抗联合贝伐珠单抗生物类似物（IBI305）对比索拉菲尼一线治疗不可切除/转移性HBV相关的肝细胞癌的随机、开放标签、中国多中心2/3期临床试验[27]。信迪利单抗联合IBI305的单臂2期试验以安全性为主要终点，3级及以上治疗相关不良事件发生率是29%。3期随机对照试验以意向治疗人群的OS和PFS为共同主要终点，信迪利单抗联合IBI305对比索拉菲尼明显延长中位PFS（4.6 vs. 2.8个月；HR，0.56）和首次期中分析的中位OS（未达到 vs. 10.4个月；HR，0.57），并显著提高ORR（21% vs. 7%）。常见3~4治疗相关不良事件在两组的发生率分别是14% vs. 6%，其中手足综合症的发生率分别为0% vs. 12%。基于ORIENT-32研究，信迪利单抗联合贝伐珠单抗已于2021年获国家药品监督管理局（NMPA）批准用于肝癌一线治疗，是全球首个获批的用于肝癌一线治疗的PD-1单抗+抗血管生成单抗联合疗法。10. PD-L1单抗联合VEGF单抗一线治疗肝癌结果更新 IMbrave150证实阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗对比索拉菲尼一线治疗不可切除/转移性肝细胞癌（Child-Pugh A）显著提高共同主要终点OS（未达到 vs. 13.2个月；HR，0.58）和中位PFS（6.8 vs. 4.3个月；HR，0.59）[28]，并显著提高ORR（27.3% vs. 11.9%）。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗生活质量发生恶化的时间也比索拉非尼组晚（11.2 vs. 3.6个月；HR，0.63），但3级以上不良事件发生率较高（38.0% vs. 30.8%）（参见《肝癌的标准治疗13年不变，现在终于可以升级了》）。2021 ASCO-GI会议更新了IMbrave150的OS结果[29]：阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗对比索拉菲尼继续显示中位OS获益（19.2 vs. 13.4个月；HR， 0.66；P=0.0009），更新的ORR为29.8% vs. 11.3%，且更多患者达完全缓解（7.7% vs. 0.6%）。IMbrave150是一项确立一线治疗新标准的里程碑式试验，首次证明肝细胞癌患者接受PD-L1单抗联合VEGF单抗治疗后的结局优于索拉非尼治疗的结局。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗已作为全球首个肝癌一线免疫联合疗法获FDA批准，并写入NCCN和CSCO指南。
专家介绍
徐瑞华，医学博士，主任医师、教授，博士生导师，中山大学肿瘤防治中心主任、院长、研究所所长，华南肿瘤学国家重点实验室主任，肿瘤医学省部共建协同创新中心主任，国家新药（抗肿瘤药物）临床试验中心主任，入选国家百千万人才工程，国务院政府特殊津贴专家。现任中国临床肿瘤学会（CSCO）理事长，中国抗癌协会理事长，Cancer Communications主编等。长期从事消化道肿瘤诊断、个体化治疗及转化研究，在早诊和免疫治疗方面取得国际先进的创新性成果，共发表论文300余篇，以通讯/第一作者于国际重要学术期刊上发表论文199篇，如JAMA、Nature Materials、Nature Medicine、Lancet Oncology、Journal of Clinical Oncology、JAMA Oncology、Annals of Oncology等，获得2项国家科技进步二等奖（第一完成人）及中华医学科技奖等省部级一等奖6项。
骆卉妍，博士，副主任医师，硕士生导师，中国抗癌协会胃癌专业委员会青委副主任委员，广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委兼秘书。主要从事消化道肿瘤的诊断、个体化治疗及转化研究。作为主要研究人员主持或参与国家重点研发项目、国家自然科学基金项目等多项科研课题，参与和完成100余项国际、国内多中心临床试验。在国内外期刊发表文章100余篇，并以第一/共一作者在JAMA、Nature Materials、Lancet Oncology、Science Translational Medicine、Annals of Oncology、PNAS、Clinical Cancer Research等发表论文20余篇。两项研究结果被美国NCCN指南采纳，改写全球诊疗模式。作为第三参与人，获得国家科技进步二等奖1项。
何明明，医学博士，哈佛大学博士后，主治医师，硕士生导师，广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员。主要从事消化道肿瘤的诊断、个体化治疗及转化研究。以第一/共一作者在JAMA Oncology、Cell Reports Medicine、JNCCN、International Journal of Cancer、Cancer Science等期刊发表论文10余篇。负责完成多项临床试验，结果在ASCO、ESMO、 ESMO-GI会议展出或口头报告。参与或主持国家重点研发项目、国家自然科学基金项目、广东省自然科学基金项目、省部级广州市科技计划、CSCO希思科基金、中山大学5010常规项目等科研课题。一项研究结果被加拿大Current Oncology Practice Guideline引用。
参考文献
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