与陈孝平院士商榷：请留住“患者”

►2016年12月29日，《中国实用外科杂志》微信公众号刊登中国科学院院士、华中科技大学同济医学院附属同济医院外科教授陈孝平的一封来信，引发公众关注。此建议得到20 位院士、专家的赞同和支持，他们是：宁光、刘允怡、葛均波、顾晓松、曾益新、赵继宗、陈国强、陈灏珠、王福生、樊代明、付小兵、刘志红、刘德培、韩德民、胡盛寿、邱贵兴、柴之芳、杨宝峰、王红阳、饶克勤。点击文末“阅读原文”可查看陈文。

撰文 | 王一方（北京大学医学部教授）

责编 | 陈晓雪

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武汉同济医院外科陈孝平院士联名20位院士、专家，吁请以“病人”取代“患者”，先是给人民卫生出版社提议，随后给教育部上书，然后以来函形式发表在《中国实用外科杂志》上，网络媒体纷纷跟进报道，引起社会的广泛关注与热议。作为医学人文学者，我欲无言而不能，便不揣冒昧，在院士们的“战斗机”阵仗面前拉起几道“拦阻索”（航母上的拦阻索有阻止舰载机坠海的功能），欢迎反批评。

我想从四个方面予以解读与阐发，总的意见是留住“患者”。

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“患者”的词源追踪

据陈孝平院士以及转述各位外科老专家的意见，“患者”一词源自日本占领东三省时期（“九一八”事变之后的满洲国），带有强烈的民族歧视感、耻辱感，恨屋及乌，欲剔除而快之，尤其在安倍政权奉行敌视中国的军事外交政策，民族主义情绪高涨的今天，应当即休止使用“患者”一词。无疑，日本侵华期间，伴随民族征服，一些带有民族羞辱色彩的词汇在日占区普遍使用，如称“中国”为“支那”，以表达轻蔑鄙视，日军731部队为掩盖其惨无人道的人体实验，将中国战俘与强掳来的百姓称之为“马路大”。但是，“患者”一词似乎没有特指中国人的歧视性内涵，而且追根溯源，“患者”一词并不是日本原创。它最早出现在中国古代文献中，大约在唐代（中日文化交流的早期）流传到日本。翻览手边现成的文献，“患者”一词首见于《妙法莲华经》“如来寿量品第十六”篇章，经文为：“我亦为世父，救诸苦患者，为凡夫颠倒，实在而言灭，以常见我故，而生憍恣心，放逸著五欲，坠于恶道中。”意思是患者是苦难的承担者，体验是日常生活与生命境遇的颠倒（乐-苦、益-损、得-失、利-害、存-灭），其缘由依照佛学教义主要在心欲，不知持戒，坠入邪门恶道。《妙法莲华经》（简称《法华经》）是大乘佛教的重要经典，人们熟悉的观音崇拜就源于《法华经》，敦煌壁画中的许多画面也源自《法华经》经文。

现存的《法华经》有三个版本，分别是公元286年的《正法华经》，公元406年的鸠摩罗什译本《妙法莲华经》，公元601年的《添品法华经》。中国和日本佛教界一直使用鸠摩罗什译本。在北京房山石经山的雷音洞内，嵌置着世界上现存最早的、完整的中文版《法华经》。雷音洞建成于隋炀帝大业十二年（公元616年），至今已有1400年的历史。佛教经中国东传日本，浙江天台（天台宗圣地，以国清寺为基地）是重要的中转地。据《国清寺寺志》记载，隋代高僧智越在浙江天台山国清寺创立天台宗，影响波及国内外。鉴真东渡前曾朝拜国清寺，805年，日本高僧最澄（767-822）来天台山取经，修习天台宗，从道邃大师学法，离开时带回佛学天台宗经典460卷和《史记》、《汉书》等典籍。回国后，最澄大师得到天皇赏识。其在日本琵琶湖比睿山建延历寺，创立了日本天台宗，同时尊中国天台山国清寺为祖庭。

►作者在天台山国清寺的后庭拍的一座报恩塔。该塔建于1985年9月，高约3米，塔顶为黄铜宝顶，紫铜瓦盖成，塔体为录岩，呈四方形，正前方为日本文“南无妙法莲华经（日莲）”碑名，另三面各嵌有经文（恰好就有《法华经十六》“救诸苦患者”），这座经幢由日本莲宗信徒捐资修建。缘于天台山是最澄大师当年留学过的灵址，日莲僧人（山田是谛1982年率团回访天台）坚信《法华经》的源流是天台国清寺，以表“知恩报恩”的深意。

陈孝平院士是中国外科泰斗裘法祖院士的高足，裘老有言:“德不近佛者不可以为医”，表明医者应以慈悲为怀，德高如佛祖。中日之间关涉“患者”内涵的佛经交流的这段历史，建议放在良医的知识谱系之中，作为背景了解。此外，从文化交流史角度看，近代中日之间名词术语的相互借用、互通情形有其历史渊源，中日文化与文字存在着哺育（中-日）与反哺（日-中）的关系，日文中许多核心概念，尤其是天皇年号、名字均出自中国古典典籍，如“靖国”（出自《春秋·左传》）、“明治”（出自《周易》）、“维新”（出自《诗经》）、“厚生”（出自《尚书》）。日本至今还有年度汉字评选的习俗。文化的交流与双向渗透是东亚（儒家文化圈）文化建构的一大特点，应该客观、冷静地对待，不能轻易地贴上文化侵略的标签。唐代以降，以鉴真东渡为标志，日本大量引进中华文化（文字、典籍、建筑、医学），借用汉字形意，形成与中华文字学相近相通的日语语义学体系，但近代以来，明治维新的日本在西洋化（现代化）进程中领跑于大清帝国，晚晴民初，大批留学生赴日学习科学与社会科学，现代化进程中形成一股“东洋化”热潮，也带来新名词的日译倾向，一些重要的概念均来自于日文，如政治、经济、组织、干部、革命、管理、科学，医学中卫生、健康、防疫等词均来自日译，如今已融入中华词语库，不可因为源头为日译而排斥。

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“患者”与“病人”的语义之差

患者，罹患疾苦的人，患，从“串”，从“心”，指怀揣一串心事的人，患者常常根据自身的不适体验与敏感（忍耐）度定义疼痛鱼痛苦，患的时间跨度比病要大，求医之前就会有各种“患”的感受，难受（“蓝瘦”）想哭（“香菇”），有“患”（如病前综合征，病后综合征，中医的“虚症”，有各种不适的感受）未必有“病”（各项生理指标并未偏离正常值），有“病”必然伴随“患”的体验。病人（病员、病号、病家）指生病的人，或人在病中，根据医生的观察与诊察，专业知识+现代诊断设备（影像、生化实验等）确认其疾病的存在与程度，两个概念之间存在着客观性与主观性的差别，病人有指标（生理、心理指征），患者有感受（疼痛、难受、折磨）。因此，医生眼里有“病人”，诊疗目的是“医-病”关系，病家眼里有“患者”，求医的目的是解决“医-患”关系。

英文里有“疾病”（Disease）与“疾患”（Illness）之别：疾病（Disease）是依据具体病因、特别的症状，实验室及各种现代医疗仪器探测出来的阳性指征所做出的偏离正常（健康）态的临床判定。病患（Suffering，Illness）则是疾病个体诉说的痛苦经历和身心体验，社会文化投射。因此，在医生那里，同一个疾病的诊断就是一套指标体系，而患者的感受却千差万别，一千个患者有一千个感冒（感受与表达），如同一千个莎士比亚的读者，就有一千个哈姆雷特。在中文里，“者”与“人”有尊卑之别，人们常常在情感化、表达同情及尊意时呼“者”，如老者、智者、行者、长者、为师者、讲者、学者、医者、患者、蒙难者、临终者、逝者；“人”则是不带情感的平常、平视之呼，如男人、女人、旅人、常人、凡人、健康人、病人、罪人、犯人、贱人、濒死之人、死人。

因此，英文中病人为Patient，而非Diseas-er（or）或Illness-er（or）。Patient与passion都源自拉丁语词根“pati-”，意为遭受（患）、忍受折磨的内在体验、躯体感受与疾苦看法（主观体验与价值判断），包含着疾病解释的文化维度，如患病说明、症状解释、病况解读（映衬出疾病观），患病经验、体验、感受的描述，不对劲，不舒服，难受，痛苦、悲伤、悲恸。

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“患者”与“病人”的语用之差

由于“患者”（是不确定的主观体验的疾病感受，是尚未确定的病人）与“病人”（是对患者不确定性的澄清，是确切的疾病载体）称谓之间存在着主体性与客体性、主观性与客观性的内涵差别，似乎可以约定一下两者使用的合理范围，专业文献（教材、参考书）、诊疗场所与情境应该使用“病人”，非专业场合、大众语境（卫生科普）则使用“患者”，如果达成这样的共识，陈孝平院士呼吁人民卫生出版社在医学教材中统一使用“病人”替代“患者”的提议有一定道理。

然而，事情并没有那么简单，同样是医疗行为，其背后有医学模式的分野，生物医学模式（聚焦躯体）的临床循证过程中比较适合于使用“病人”，而生物-心理-社会医学模式（兼顾身心社灵）的临床叙事过程中则呼唤“患者”的回归。21世纪新兴的叙事医学，其价值在于将“找证据”与“讲故事”结合起来，构成客观与主观、观察与体验、生物与生灵、技术与人道有机地统一起来。这又让“患者”这个词的语境选择复杂起来。

医学哲学家图姆斯（S. Kay Toombs）曾指出：“医生，你只是观察，而我在体验”（《疾病的意义》青岛出版社，1998），揭示只有“病”没有“患”的医学观察的不完整性。思想家苏珊·桑塔格(Susan Sontag)更是疾呼“苦难无法显影”（《论摄影》上海译文出版社，2012）。哈佛大学医学社会和心理医学教授凯博文（Arthur Kleinman）认为（《疾痛的故事》上海译文出版社，2010），“疾病”（Disease）与“疾患”（Illness）是两个不同的世界，一个是医生的世界，一个是患者的世界；一个是被观察、记录的世界，一个是被体验、叙述的世界；一个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。他批评当下的临床路径，只有病，没有人；只有公共指征，没有个别镜像；只有技术，没有关爱；只有证据，没有故事；只有干预，没有敬畏；只有告知，没有沟通；只有救助，没有拯救……叙事医学的首倡者、美国哥伦比亚大学的丽塔·卡蓉（Rita Charon）教授认为：在人类生命经验的构成中，有客观事实与主观意义这两个层面的区分。疾病作为人类生命经验的一环也不例外。疾病（Disease）客观呈现的生理症状与个人主观的生病/罹患（Illness）体验意义是并存的。罹患突显疾病的生成意义与丰富的个性化体验，不在于否定生理症状的事实，也不是要众人漠视医疗的功能，而是为了唤醒人们去“洞观”生理症状背后的心理与灵性意义层面的变化，关注两者之间的平行关联（《叙事医学：尊重疾病的故事》，北京大学医学出版社）。

从这个意义上看，“患者”与“病人”的并用才是临床思维完整性的佳境。也就是说，“患者”的认知不仅不能取消，还应该在新医学模式的语境中得到加强。

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医学术语规范化、标准化的背后

“患者”与“病人”的概念之争（内涵的弹性与刚性辨析），本质上是循证医学与叙事医学之争，医学中技术与人文之争，也是对疾病、健康征象与本质的认知分歧，哲学上更是实证主义与现象学之争。

无疑，当今的临床叙事的确存在各种词不达意，词不尽意的情形，常常陷于修辞的困境，加之医生大多敏于行，讷于言，语言（概念）或多或少呈现混沌、短拙，无法充分表达生命的意向与意象。适度的术语规范化、标准化是必须的，但是，也要意识到医学是人学，不是纯粹的科学，其哲学特质决定了临床语义的弹性与漂浮，及认知、理解的分歧。

首先，生命具有神圣性（神秘、神奇、神灵、神通、圣洁），一份哲学上的超验性，精神性，不能只在物质（躯体）层级揭示生命的奥秘，必须从身-心-社-灵的递进关系中把握生命。无论健康，还是疾病凸显、死亡降临都具有不确定性（或然性）与偶然性（无常），医学在不懈地追求确定性，但是无法彻底超越不确定性与偶然性的“无知之幕”（医学存在着“膏肓”之蔽）。奥斯勒（William Osler）一百年前有言：“医学是不确定的科学与可能性的艺术”，中医：“医者，臆也，易也，艺也”。其次，医患之间存在主-客间性（丽塔·卡蓉），一半客观性，一半主体性，流淌着不纯粹的客观性，不充分的主体性。其三，生物的多样性：每个人都是别样的生命个体，只会相若，不会相同，可感性大于客观性。其四，医疗活动具有技术-人文的共轭性，一方面追求有理、有用、有效、有根（因果），另一方面又追求有德、有情（共情）、有趣、有灵。医生的职业生活是一种既具有客观性、社会性、对象化、群体化，又具有个体性、体验性（情感化）、主客交集，在实践探索中逐步形成，同时在实践验证中得到表达、修正的概念形态。

此次院士上书以“病人”替代“患者”，一个坚硬的驱动是“客观性”，继而“规范化”的追求，这是当下流行的胶着于客观证据的循证医学（Evidence Based Medicine）的认知与思维惯性，因此，应该认真清理循证医学对现代医学认知大厦的冲击，厘清临床中实证主义（表现为对象化思维、客观主义、证据主义，而忽视主体性、主观及内在感受、情感意志表达）的认知偏失。把握好对象化与主体化，外在化与内在化，客观与主观，证据与故事（现象）的张力，还需要从医学哲学层面予以阐发与论证，这样才能令奉行理性主义的院士诸君心悦诚服，此项工作不是一日之功，还需从长计议。

阅读陈孝平教授“关于将医学教材及医学出版物中‘患者’一词统一更改为‘病人’的建议”一文，请点击文末“阅读原文”。

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