卒中茶后（82）卒中后去骨瓣减压的往日今夕

Original: John H. Zhang 卒中轶事 2019-07-01

脑血管阻塞造成脑缺血卒中后，大概10-20%的病人会出现一侧严重脑水肿和脑肿胀，可能导致脑疝和病情恶化。

其中大血管阻塞，尤其是大脑中和颈内动脉阻塞，会造成大面积脑梗死。被称为 “恶性大脑中动脉梗死 - Malignant Middle Cerebral Artery Infarct” 的病人 (上图左：去骨瓣后病人画像，上图右：不同血管阻塞梗死范围)，几乎80%会出现脑疝，而且2/3发生在发病48小时之内。

缺血梗死的脑组织会出现细胞毒性水肿，水积于细胞之内；又会发生血管源性水肿，细胞液滞于组织中。

因为颅腔是封闭的，卒中后出现的脑水肿会导致颅内压升高，引起脑灌注压和脑血流下降，增加毛细血管通透性，从而进一步加重脑水肿。

内科治疗如药物降压对恶性脑水肿效果不好，于是人们想到了外科手术。

俗称：打开天窗说亮话。

在封闭的颅骨上去骨瓣，打开个天窗，可以改变颅腔封闭的结构，增加容积，应该有减压作用。

第一个 “打开天窗说亮话” 的是瑞士医生 Emil Theodor Kocher（1841-1917, 上图左），他在1901年首次提出去骨瓣减压 (上图右)。

据说那时候神经外科医生做手术都是锯开骨瓣，有时找不到脑损伤部位，干脆敞着脑洞减压。

后来针对大面积脑梗死导致的脑水肿，在内科治疗无效和有中线移位时，神外医生开颅去骨瓣，剪开硬脑膜，让肿胀的脑组织膨出，减少占位效应，使颅内压力下降，预防脑疝。

去骨瓣减压额外的益处是可以改善侧枝循环，增加脑缺血区反流灌注，保护缺血半暗带，甚至减少脑梗死灶。

去骨瓣减压一定要去大骨瓣效果才好，有人认为去骨瓣是大舍大得，小舍小得，不舍不得。目的像是中国古剧里常说的：

将军额上能跑马，宰相肚里能撑船。

扩大容积，减少压力。

最早推测并提出颅内压概念的是苏格兰的医生 Alexander Monro 二世（1733-1817，见 Monro 一章, 上图右）。Monro 在解剖教学研究中认识到颅骨是一个封闭的容腔，颅腔和脑组织的体积都不会改变，所以血液的容量也应该是衡定的（上图左，Monro 的讲义）。

Monro 在1783年出版了 “神经系统的结构与性能 - Monro A. Observation on the Structures and Functions of the Nervous System. Edinburgh. W Creech. 1783（上图中）” 一书，提出颅内压的概念。

那时德国的 Albrecht Von Haller（1708-1777，见 Haller 一章）在1747年已经报道了脑脊液的存在，但是尚未引起 Monro 的重视。

Monro 认为静脉血必须给动脉血让路，像是腾笼换鸟，否则如果静脉血外流不畅，动脉血压力高，挤入脑中，则造成颅内压升高。

可以看出当时对颅内压的认识主要是颅内动-静脉血的平衡。

Monro 肯定是在课堂上讲了他的颅内压设想，引起了几位医学生的兴趣。

其中一个学生 George Kellie（1770-1829，见 Kellie 一章）时常找 Monro 探讨，两人还一起解剖了两个被吊死的海盗，发现颅内并不充血。

Monro 和 Kellie 认为吊死的人脑内的血总量是衡定的 (上图)，并没有因重力离开脑而沉积于肢体。

Kellie 在动物身上做了放血实验，发现血几乎放光了，但是颅内血容量仍然是衡定的。尤其是他解剖了两俱大雨中因衰竭而死亡的尸体，发现入颅动脉苍白但静脉瘀血，因此脑中血的总量衡定。

因此，Kellie 在 Monro 描述颅内压的基础上在1824年又提出如果动脉血进不去，那么静脉血也出不来，因为单纯静脉血外流会产生颅内低压，形成真空，而低压会限制静脉血外流。文章如下：

Kellie G. An Account with Some Reflections on the Pathology of the Brain. Edinburgh Med Chir Soc Trans. 1824。

Monro 还有一个学生叫 John Abercrombie（1780-1844，见 Abercrombie 一章, 下图右），他也用动物放血实验研究了颅内压，而且他在1818年即证明放血至死前颅内血容量稳定，早于 Kellie。

大概 Abercrombie 知道 Kellie 在颅内压研究上的努力，Abercrombie 在1828年的书中称颅内压现象为 “Monro - Kellie 法则”，把荣誉给了 Kellie。

利用同样的放血和重力实验，英国的 George Burrow（1801-1887, 上图左）在1846年提出脑脊液也参与了颅内压的调节。

在相同的时代，清朝道光十九年（1839年）林则徐（1785-1850）以钦差大臣的身份赴广东查禁鸦片时写了一幅对联：

海纳百川，有容乃大。

山高千仞，无欲则刚。

林则徐的 “有容乃大” 与 "Monro - Kellie 颅内压法则" 不谋而合，去骨瓣 “扩容乃大”。

去骨瓣减压又分为 “外减压 - External Decompression” 与 “内减压 - Internal Decompression”。

外减压是开颅去骨，剪开硬膜；内减压则包括切除脑组织；手术往往一步完成。

为了 “有容乃大”，去骨瓣减压治疗大面积脑梗的战役打响了。

第一篇对脑缺血卒中病人去骨瓣减压治疗的文章出现在1968年，一共九例病人，不仅 “半侧去骨瓣减压 - Hemicraniectomy (上图，非原图)”，而且切除了坏死的脑组织。其中六例病人存活，但存活的三例有重残。

文章：GreenwoodJ Jr. Acute Brain Infarctions with High Intracranial Pressure: Surgical Indications. Johns Hopkins Med J 122: 254-260, 1968

1971年有人对一例大面积脑梗的病人做了双额侧去骨瓣减压 - Bifrontal Decompressive Craniectomy，但是病人死了。

1974年有人再次试探做了一例卒中去骨瓣减压，同时切除坏死脑组织，病人轻度残废。

文章：Ivamoto HS, Numoto M, Donaghy RM. Surgical Decompression for Cerebral and Cerebellar Infarcts. Stroke 5: 365-370, 1974

从1968-1999年间一共12篇病例报道，展示了113例卒中去骨瓣减压，其中死亡26例，死亡率23%。

大面积脑梗去骨瓣减压病人的死亡率显著低于当时常规内科治疗78-81%的死亡率 (上图，非原图)，但存活病人很多有明显残疾。

手术有风险，"救死未扶伤"，留下重残值不值得？

于是很多医生放弃了卒中去骨瓣减压手术，起死回生不等于妙手回春，人们需要选择是死还是重残的活着。

“好死不如赖活着”？

“好死不如赖活” 并不等于苟活于世，司马迁（公元前145-86）在 “报任安书” 中就写道 “所以隐忍苟活，幽于粪土之中而不辞者，恨私心有所不尽，鄙陋没世而文采不表于后世也”。

司马迁就是 "赖活强于好死" 的写照。

从医学角度来说，多数人认为有一分希望就要尽全力抢救，否则医学就不可能发展了。

从考古发现来推测，人类为了赖活着的 “开颅手术 - Trephination” 可能在公元前一万年就开始了。

在公元前700年 Hesiod（公元前759-659）写了 “神谱 - Theogony” 史诗，描述了古希腊的 "天神 - Zeus" 吞噬了他的老婆 Metis，而 Zeus 的女儿 “智慧之神 - Athena” 则成长于他的颅内，使 Zeus 得了剧裂的头痛。

"火神 - Hephaestus" 用巨斧劈开 Zeus 的颅骨 (上图)，使 Athena 从 “开颅手术 - Craniotomy” 中诞生（顶上白色的小人），而 Zeus 的头痛也治好了。

后来中国的医生华佗（140-208）也想重复这个手术，但是曹操没有同意。

古希腊的 “西方医学之父” “希波克拉底 - Hippocrates”（公元前460-370，见希波克拉底一章）在他的 “脑损伤 - On Injuries of the Head” 一书中大概最早详细的描述了脑外伤和颅骨骨折，并提出开颅手术的适应症。

当时希波克拉底就发现开颅打洞可以治疗视觉障碍，按现在的观点估计病人有颅内压增高。

古罗马医生 Claudius Galen（129-200，见 Galen 一章）提倡开颅来减低压力，释放痰和黑胆汁等粘液质来治疗卒中和脑外伤。

罗马帝国结束后，穆斯林医学达到顶峰，有个土尔其人叫 Serefeddin Sanbuncuoglu（1385-1468）在1465年写了 “帝国外科 - Cerrahiyyetu’l-Haniyye” 一书，内含多幅开颅手术的彩图。

到了文艺复兴时期，Berengario da Carpi（1460-1530）在1518年出版了一本脑外科手术的书叫 “颅骨骨折 - Tractatus de Fractura Calvae sive Cranei (上图)”，描述了各种开颅手术器械。

由上可见，“非正规” 的开颅减压由来以久。

去骨瓣减压有两个目标，控制脑水肿和颅内压。

卒中去骨瓣减压的适应症有蛛网膜下腔出血，脑出血，脑静脉窦血栓形成和大面积脑梗死。但是证据多来自个例病例报告，没有严格对照的临床试验。

去骨瓣减压有两个战略:

一个是早期应用，为了治病（改善侧枝循环，减少梗死，又称神经保护性去骨瓣减压）；

另一个是最后一搏，为了救命。

而在2000年前卒中去骨瓣减压的病例报道提示死亡率明显下降，但是因为很多病人成了重残，去骨瓣减压对卒中病人的功能改善尚需要更多的证据。

卒中动物模型实验结果与临床观察一致，针对大面积脑梗死，去骨瓣减压降低颅内压 (上图，非原图)，减少死亡率（救命），而且同时减少脑梗死体积（治病）。

去骨瓣的减压效果非常明显，有人报道去骨瓣后颅内压立即下降15%，剪开硬膜后再下降70%，达到正常。

因为术中无法区分正常与缺血脑组织，去骨瓣减压后缺血情况可能改善，所以有人提出不提倡切除坏死的脑组织。

总之，去骨瓣减压是绝望时孤注一掷，生死一线的奇兵。

元代尚仲贤在《气英布》第一折中写道：“孤家用韩信之计，明修栈道，暗度陈仓，攻完三秦，劫取五国”。

刘邦（公元前256-195）通过 “明修栈道，暗度陈仓”，顺利挺进到关中。

去骨瓣减压与 “暗度陈仓” 有相似之处，针对颅内压增高有如奇兵，一举两得，即治病，又救命。

最早推测要开颅减压的是法国医生 Paul Broca （1824-1880，见 Broca 一章, 上图左），在1867-1870年 Broca 推测古人开颅的一个目的是减低颅内压。

另外 Broca 认为开颅治疗小儿惊厥是为了放走鬼灵。

第一个在理论上提出去骨瓣减压的是上述瑞士的 Emil Theodore Kocher (上图右)，Kocher 在1901年指出，“当脑脊液代偿后，如果脑压仍然高，只能开颅减压 - If there is no CSF Pressure, but Brain Pressure exists, then Pressure Relief must be achieved by Opening the Skull”。

Kocher 的文章：Kocher T. Die Therapie des Hirndruckes. Holder Verlag, 1901。

那时的医生都是全能，Kocher 在1909年因为研究甲状腺而获得诺贝尔医学奖。

虽然 Kocher 在理论上提出开颅减压，“Decompressive Craniectomy - 减压颅骨切除术”，俗称去骨瓣减压，他本人似乎并没有大量的实际应用。

在 Kocher 理念的影响下，美国的神外医生 Harvey William Cushing（见 Cushing 一章, 上图）在1908年报道了一组颞下骨减压的脑外伤病人，死亡率从50%下降到15%。

文章：Cushing H. I. Subtemporal Decompressive Operations for the Intracranial Complications associated with Bursting Fractures of the Skull. Ann Surg 47, 641-644, 1908。

其实 Cushing 在1905年还对一位脑肿瘤病人做了双侧颞下去骨瓣减压手术。

由此可见，去骨瓣减压经历了漫长的历史进程和多人的不懈努力。

但是去骨瓣减压并不顺利，因为当时多数医院没有 “重症监护室 - Intensive Care Unit”，术后死亡率高，因此很少有人使用。在1950-1990年时期，产生了各种阴性报道，有坚决反对的，有怀疑不定的，大家基本上放弃了去骨瓣减压手术。

在 Kocher 提出去骨瓣减压100年后，人们对卒中去骨瓣仍然是毁誉参半，于是有随机对照的临床试验开始了。

2000年是一个转折点，卒中去骨瓣减压在新的临床试验支持下浴火重生了。

第一批三个大面积脑梗去骨瓣减压临床试验都出现在欧洲，荷兰的 Hamlet，法国的 Decimal 和德国的 Destiny，分为去骨瓣减压组（发病6-30小时内）和内科治疗组，都在2006年完成，一共收入134个病人 (上图)。

这三个试验太小，放在一起计算，结论与过去无对照的病例观察报道相同，去骨瓣减压死亡率明显下降51%。去骨瓣减压改善率（mRS0-3）43%，内科治疗改善率21%。

在 Decimal 试验：去骨瓣减压6-12月后减少死亡率52.8%。去骨瓣减压改善率50%，内科治疗22%。

在 Destiny 试验：去骨瓣减压改善率47%，内科治疗组为27%。

在 Hamlet 试验：去骨瓣减压一年死亡率为22%，内科组为71% (上图)。

美国芝加哥大学也做了去骨瓣减压临床试验，但是在收入26例病人后即被叫停，因为21天死亡率明显差异，去骨瓣减压组26.7%，内科治疗组45.5%。

但是致残率改善不明显，而且致残改善似乎与年龄有关，去骨瓣减压对60岁以上病人无效，对50岁以下的病人似乎有改善。

俗称：救急不救穷，救得了命，但改变不了命运。

因此，美国卒中学会的指南提示去骨瓣减压可以救命，但是必须告诫病人家属可能的严重残废。

去骨瓣减压在大面积脑梗的使用促使人们考虑评估精神状态和认识功能，另外年龄，去骨瓣减压时间窗，优势半球，其他动脉区梗死，以及预后与价格的关系都要证据。

对蛛网膜下腔出血的病人，去骨瓣减压的战略与大面积脑梗一致，早期控制血肿引起的脑水肿，晚期挽救病情恶化的脑水肿。

脑水肿和颅内压增高影响10-20%的蛛网膜下腔出血病人，至少7-8%的蛛血病人内科治疗颅内压升高无效，需要去骨瓣减压。

但是至今没有随机临床试验来检验去骨瓣减压对蛛网膜下腔出血的效果 (上图)。

去骨瓣减压治疗脑出血也缺乏临床试验的依据。

去骨瓣减压治疗脑静脉血栓也没有随机对照的临床试验，综合病例数据分析提示病人预后改善。

去骨瓣减压术后并发症多，脑出血（骨瓣越小越出血，与边缘的挤压损失有关），脑水肿（减压后促进液体渗出），硬膜下积液，脑积水和皮瓣下沉，往往影响病人恢复。

另外 "颅骨重建 - Cranioplasty" 也会造成并发症。

古人云：忍一时风平浪静，退一步海阔天空。

为了减少并发症，改良去骨瓣减压手术，有个 “开窗式开颅手术 - Window-like Craniotomy (上图)” 在2009年出现了。

文章：Valenca MM, Martins C, da Silva JC. “Window-like” Craniotomy and “Bridgelike” Duraplasty: an Alternative to Decompressive Hemicraniectomy. J Neurosurg 113:982-989, 2010。

在神外 Craniotomy 指开颅不去除骨瓣，Craniectomy 指开颅去除骨瓣。

巴西的 Marcelo Valenca 认为，开窗式开颅手术可以避免去骨瓣减压的一些副作用。

一是使水肿脑组织逐渐膨出，同时减压。

二是维持颅骨结构，不用人工组织替代。

三是可能减少 “皮瓣下沉的症状 - Sinking Skin Flap Symptom (上图)”。

但是需要再次颅骨还原手术，增加费用。

想起江西武宁佛香山弥陀寺，有幅楹联：

开口便笑，笑古笑今，凡事付之一笑；

大肚能容，容天容地，于人何所不容。

虽然 Kocher 提出去骨瓣减压一百多年了，我们仍然面临同样的医学伦理学问题：

不去骨瓣减压，则死；去骨瓣减压，则残。

另外，"起死回残" 到底是好还是坏？重残是不是病人和家属能接受的。

从科学角度来说，我们只有先挽救了病人的生命才能考虑进一步降低残废。

从人文角度来说，大多数病人和家属似乎 "有怨无悔"。

2014年德国的一个随机临床试验 Destiny II (上图) 再次证明早期（48小时内）去骨瓣减压降低大面积脑梗死病人的死亡率，同时这个试验 "推翻了" 过去的共识，发现去骨瓣不仅改善了病人的长期预后，而且对60岁以上病人仍有益处。

医学的发展，手术水平，重症监护和神经影像学都提高了，使去骨瓣减压的治病和救命作用更明显了。

容天容地，于人何所不容。

中国人得卒中的特点是发病年龄低，比欧美人早十年得卒中。

看来去骨瓣减压对中国卒中病人效果应该更理想。

想起蒲松龄的自勉联：

有志者、事竟成，破釜沉舟，百二秦关终属楚；

苦心人、天不负，卧薪尝胆，三千越甲可吞吴。

提到破釜沉舟，巨鹿之战，河北巨鹿神内的杨金波，在巨鹿古战场遗址也破釜沉舟，对大面积脑梗病人使用了微创内减压手术来治病救命。

估计杨金波等人从脑出血微创血肿清除术得到启发，他们报道了几例恶性脑梗的穿刺插管抽取坏死脑组织减压，可以称为没有去骨瓣的内减压手术。

其中有些病人恢复良好 (上图)。

内减压：微创，价廉，没有出血，不会出现皮瓣下沉，更不需要二次手术。

精诚所至，金石为开。

看来去骨瓣减压现在的趋势是从最后一搏、成事在天的救命措施，向早期减压，挽救脑组织，力争康复的方向而发展。

福建医科大学附属第一医院神经外科学科带头人、福建省神经医学中心主任康德智教授评论说，去骨瓣减压手术在中国广泛应用于重型颅脑创伤。另外，在大面积脑梗死和重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血也有所应用。

由于临床诊疗水平的区域性差异，过去存在着对手术指征放得过宽、手术欠规范的现象，术后并发症如环锯综合征、皮瓣下陷、反常性脑疝造成预后不良。

康教授 (下图右) 指出随着中国去骨瓣减压相关专家共识的推出和推广，标准去大骨瓣减压的理念和技术逐渐为大家所接受。去骨瓣减压手术的临床应用研究，正在开展。

哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科的史怀璋教授 (上图左) 同意早期去骨瓣减压效果好，但是指出早期不容易鉴别是否药物治疗也可以控制部分病人的颅内压。去骨瓣手术指征依赖临床表现，颅内压检测和影像。

史教授认为，大骨瓣除了可以降低颅内压，减少继发性脑损害，咬除或磨平蝶骨嵴，还可以改善侧裂供血和静脉回流。去骨瓣后颞肌的贴附效果可能促使颅内外血管间接吻合，进一步改善血供。

美国加州大学尔湾分校综合卒中和脑血管病中心主任喻文贵教授做了两点评论。

第一，上述的 Destiny II 早期61岁以上去骨瓣减压的结果分析 "超出常规"。文章改用6个月及12个月随访而不是标准的3个月随访结果。纵使6个月后，手术组也没有病人功能性恢复到独立生活（mRS 0-2)。中度残疾 (mRS 3) 也才7%，比对照3%高不出多少。真正的效果仍然是减少死亡/增加重度残疾。

喻教授 (上图中) 认为除非有医疗保险支付，手术会对病人及家属造成強大负担，不应盲目推荐。如果没有生活质量，好死可能强于赖活着。

第二，杨金波医生的穿刺插管抽取坏死脑组织减压有创意。但是有早期出血转化风险，需要严格随机对照试验证明是否真正有效。

佛说：苦海无边，回头是岸。

去了骨瓣，到了岸边?

好死不如赖活着? 好死强于赖活着?

想开了：菩提本无树，明镜亦非台，本来无一物，何处惹尘埃。

中国人想往三头六臂，猫有九命。

宋·释道原《景德传灯录·普昭禅师》：“三头六臂擎天地，愤怒那咤扑帝钟。”

去（不去）骨瓣的内-外减压加在一起，也算是有三头六臂 (上图): 不减压，去骨瓣减压和不去骨瓣减压三种选择了。

卜世虽然八百年，半由人事半由天。

至少去骨瓣减压，救命。

我改了一下张养浩（1269-1329）的〈山坡羊•潼关怀古〉：