卒中茶后（80）卒中康复医学的起源

早期的人类需要时常迁移，寻找食物，躲避野兽。

可以推测，当早期人类得了卒中之后，“家族- Tribe” 大概会停下来，等待几天，然后再上路。

有幸生存下来的卒中病人则处于生死存亡的关头 (上图)，要么快速学会重新行走跟上队伍，要么留下饿死或成为野兽的食物。

所以早期的 “卒中康复”，通过 “行动” 来重新恢复部分功能，并不是医生提出和指导的，而是人类为了生存的本能。

估计很多早期的人康复了，从昏迷中醒来，可以说话了，也可以行走了，甚至完全正常了。这些奇迹促发了人的迷信与幻想：人可以起死回生，借尸还魂。

想起小时候最喜欢看的就是西游记的 “孙悟空三打白骨精 (上图)”，前两次打死后白骨精死而复生，需要打第三次，不知道为什么第三次就打死了？吴承恩（1506-1582）可能就是从卒中病人康复联想到死而复生的，下面是他 “一打白骨精” 的想象：

“白骨夫人摇身变做个月貌花容的女儿，说不尽那眉清目秀，齿白唇红：

圣僧歇马在山岩，忽见裙钗女近前。

翠袖轻摇笼玉笋，湘裙斜拽显金莲。

汗流粉面花含露，尘拂峨眉柳带烟。

仔细定睛观看处，看看行至到身边。

只见那行者睁火眼金睛，认得那女子是个妖精，掣铁棒，当头就打。

那怪物使个解尸法，见行者棍子来时，他却抖擞精神，预先走了，把一个假尸首打死在地下”。

与吴承恩描写不同的是卒中病人应该是 “原体复活”，浴火重生。

最早的类卒中描述来自古埃及的 Edwin Smith Surgical Papyrus（公元前3500年, 上图左），在这本书中首次使用了 “脑 - Brain (上图右, 我看着像是一只鸟掉了几根羽毛？)” 一词，描述了脑损伤后的失语，情绪不稳，肢体无力，手指强直和脚下垂。

古埃及人对卒中的治疗则以宗教仪式和奇异疗法为主，公元前650年 “亚述 – Assyrians” 国王的图书收藏中就有治疗卒中偏瘫的描述。

古希腊的医生 “希波克拉底 – Hippocrates”（公元前 460-370，见希波克拉底一章）把卒中称为 Apoplexy，意思是 “病人突然快速地被打倒”，甚至可能是被上帝的手打了。

但是希波克拉底对治疗卒中是悲观的，他认为 “重度卒中无治，轻度卒中难治 - It is Impossible to Cure a Severe Attack and Difficult to Cure a Mild One”。

几百年之后，生于非洲的古罗马医生 Caelius Aurelianus（401-555? 上图是他出版的 “急-慢性疾病” 一书）详细描述了偏瘫的治疗。Aurelianus 以把大量古希腊医学著作翻译成拉丁文而闻名，尤其是翻译了 Soranus of Ephesus（公元100-200?，见 Soranus 一章）的医学著作。

Aurelianus/Soranus 强调卒中常见于老年，好发于冬天，完全瘫痪及合并其他系统疾病的病人预后不良。Aurelianus/Soranus 甚至提到 TIA 的概念，慢性基础上反复急性短暂性瘫痪发作。

古罗马治疗卒中关注环境，食物，洗浴，排便，提倡小量饮酒来缓解患肢痉挛。治疗主要是物理方法，热疗，按摩和被动运动。

其中热疗可以是阳光，热蜡或炭/热沙，或加热的墙或地板。水疗则包括冷热浴，蒸浴和泥疗。

患肢按摩使用加入香料或药物的油，可以同时加热和做被动运动。

病人进行各种牵拉锻炼，在儿童行走车中重学行走 (下图)。

古罗马的医生 Claudius Galen（129-216，见 Galen 一章）认为卒中是因为脑室里有痰和黑胆汁堵塞了脑室对四肢的元气流动而造成的瘫痪。

错误的理论导致历史的倒退，于是希波克拉底和 Galen 的放血疗法和饮水疗法取代了其他物理治疗。在公元1000年时，英语医书中对卒中唯一的物理治疗是把羊粪与蜂蜜混合，然后抹在瘫痪肢体上。

羊粪治病？西方医学初期远不如中医发达，中医至少给病人喝点药酒，用药酒擦抹患肢。看看元代陈草庵（1245-1330）的 "山坡羊"：

“愁眉紧皱，仙方可救，刘伶对面亲传授。

满怀忧，一时愁，锦封未拆香先透，物换不如人世有。

朝，也媚酒；昏，也媚酒”。

虽然没有有效的康复治疗，古代的艺术家们用绘画和木刻记载了多种神经系统的损伤表现，包括法国艺术家 Jean Callot (1592-1635) 的木刻 “Les Gueux - Le Mendiant à la Jambe de Bois (1622)”，展示偏瘫病人的行走。荷兰艺术家 Hieronymus Bosch (1450-1516) 画的 “Krupple Prozession”，其中有三个可能是卒中病人 (上图)。

另外有人认为十七世纪意大利佛罗伦萨的 Bobodi 花园里曾有三个 “小丑 - Clowns” 雕塑，其中左右两个的体姿是卒中后偏瘫的姿势，几乎可以称其为 “卒中雕塑 - Status of Stroke (下图左)”。

有关卒中 "治疗" 的艺术品大概是一个1553年制作的 “Plombiere 浴池 - Les Bains de Plombiere (下图右)” 的木刻，显示了著名的大浴池，里面全是寻求 “痊愈” 的瘫痪病人。

与卒中有关的临床神经病学起自十七世纪（1600-1699年），英国的 Thomas Willis（1621-1675，见 Willis 一章）在1664年再次描述了基底动脉环。Willis 观察到两例颈动脉和基底动脉闭塞而无卒中的病人。

另一个进展是意大利的 Domenico Mistichelli（1675-1715，见 Mistichelli 一章），他在1709年描述了 “锥体交叉 - Decussation of Pyrimids”，解释了为什么偏瘫出现在脑损伤的对侧。

但是 Willis 和 Mistichelli 推荐的卒中治疗方法令人不敢恭维，Wills 推荐用死人颅骨粉泡酒喝，Mistichelli 则提倡用热烧灼患侧的脚心。

十八世纪开始了 “电疗治疗 - Electrotherapy (上图)” 卒中，虽然无疗效，但是引起争议和兴奋。当然也有人宣称电疗治愈了一例偏瘫，减少了肌肉萎缩和强直。

到了十九世纪初期，人们对卒中还是一筹莫展。甚至苏格兰著名医生 John Abercrombie（1780-1844，见 Abercrombie 一章）在他1828年的 “脑和脊髓疾病的病理和现实研究 - Pathological and Practical Researches on Diseases of the Brain and Spinal Cord” 一书中报道用羽毛搔痒患肢导致康复的 "奇谈怪论"。

直到十九世纪的末期，英国的神内医生 William Richard Gowers（1845-1919，见 Gowers 一章）才在他1888年的 “神内教科书 - Gowers Textbook of Neurology” 里描述了卒中的康复治疗。他提议在病人手中放一个橡胶球以保持手指姿势，按摩减轻患肢强直和痉挛，并提出 “语言再教育”。

当时的中医在卒中康复治疗上则领先于西医，以药物治疗为主，物理治疗为辅。中医得天独厚的是有针灸，加上按摩及各种辅助锻炼。

清代名医王清任（1768-1831，见王清任一章, 下图左）曾有治疗卒中的记载：据传清朝军机大臣卢荫溥中风后半身不遂、语言不利、经太医久治无效。王清任看后告之，气为阳，血为阴，中风之后遗症，多因气虚，无力推动血液运行。因此在太医方中加入重量黄芪，补阳之动力药，气行则血行。果然，服药半个月后便可下床移步。

同样例外的是法国著名的化学家和微生物学家 “巴斯德 - Louis Pasteur”（1822-1895, 上图右）在40多岁时得了严重的卒中，Pasteur 自己做了卒中后康复，一直工作到73岁，他的多种科学发现是在卒中后进行的。

Pasteur 认为相信卒中康复就是相信 “人性 – Humanity”。

二十世纪的前半叶在卒中康复上仍然是一片寂静，教科书只提到卒中病因和鉴别诊断，但是几乎无人研究卒中康复。

到了1950年人们对卒中康复的认识改变了，开始关注 “机体 - Physical” 和 “精神 - Mental” 的残疾。

卒中康复/偏瘫治疗的先驱之一是英国 West Middlesex 医院的 Majory Warren（1897-1960, 上图），她被称为英国 “老年医学之母 - Mother of Modern Geriatric Medicine”，因为她在1943年提出建立老年医学。

Warren 从1930年起就尽力帮助卒中病人恢复控制体姿和平衡力。

与众不同的是 Warren 关注病人着装，从头到脚；关注病人生活环境，灯光，台阶，书架等，远早于 “职业治疗 - Occupational Therapy” 的开展。同时 Warren 开始关注卒中病人的 “医学社会学 – Medical and Social Aspects”。

从1940-1950年起，医生开始要求卒中病人进行康复，那时的目的是为了使病人可以独立的从床上走到轮椅。

在1950年 Thomas Twitchell（1924-2017）观察了121例卒中病人，发现多数恢复出现在卒中后前三个月。Thomas Twitchell, (1951) “The Restoration of Motor Function following Hemiplegia in Man”. Brain. 74 (4): 443–80.

然而大规模的卒中康复是得益于和伴随着世界大战中脑和脊髓损伤士兵的康复而发展起来的，不是卒中医生首先提出来的。

两次世界大战各种战伤后康复的发展促进卒中治疗上升为卒中康复医学的第二阶段。

我们再看看西游记 “二打白骨精 (上图)” 的描述：

“好妖精，摇身变作个老妇人，年满八旬，手拄着一根弯头竹杖，一步一声的哭着走来。

好行者，走近前观看，那怪物：

假变一婆婆，两鬓如冰雪。

走路慢腾腾，行步虚怯怯。

弱体瘦伶仃，脸如枯菜叶。

颧骨望上翘，嘴唇往下别。

行者举棒照头便打。那怪见棍子起时，依然抖擞，又出化了元神，脱真儿去了，把个假尸首又打死在山路之下”。

由此看来，二打白骨精还是不成功，卒中康复的第二阶段仍然只是一个正确的开端，但不是完美的康复医学。

两次世界大战和 “小儿麻痹 - Poliomyelites” 这二十世纪三大事件促进了康复的产生和发展，“物理医疗和康复 - Physical Medicine and Rehabilitation” 的概念也同时出现了。

青霉素的发现 "促进" 了康复医学的开展。

第一次世界大战（1914-1918）和青霉素在战伤中的使用，留下大批重伤员（上图, 过去重伤员大多很快就感染死了），而外科尤其是骨科医生认识到手术治疗对伤员恢复的局限性。于是他们开始推荐 “物理和职业治疗 - Physical and Occupational Therapy”。

物理和职业治疗的主要动力来自美国的参战，美国军方几位骨科将军支持伤员的康复治疗，似乎有点像中国西医治不了的病就告诉病人去看中医。

当时物理治疗的主要力量是在1917年成立的非医学的妇女志愿者 “女性附助医学助手 - Women’s Auxiliary Medical Aides”。在1918年又改名为 “重建助手 - Reconstruction Aides”。

利用女人对伤兵的同情心和自愿劳动，当时对伤兵康复的 “重视” 可见一斑。

于是军医们开始对伤兵用职业疗法和物理治疗，包括热疗，水疗，电疗刺激肌肉，锻炼和按摩，全部由女性志愿服务助手来实施。

在第一次世界大战结束时，美军已经有了800名女性志愿者 (下图)，治疗了5万伤兵。

但是战争结束后，军方对物理治疗的兴趣也消失了，医生们被纷纷遣散回家了。

虽然军方对康复的热情随战争而起伏，另一个 “救命” 的疾病 “Polio - 小儿麻痹” 在1916年来了，”挽救” 了康复医学。

1916年美国小儿麻痹大暴发，2万7千多病人，6千人死亡，几乎都在5岁以下。生存者大多畸形残废。

1952年小儿麻痹再次暴发，造成5万多人瘫痪。

因为小儿麻痹主要影响呼吸和肢体，小儿麻痹的传播促进了呼吸管理和物理治疗，使 “物理治疗医师 - Physiatrists” 进一步参与治疗四肢和呼吸肌无力，行走障碍等神经肌肉疾病。

对小儿麻痹的早期正统治疗是彻底 “制动 - Immobilization”，患肢打上石膏，造成肌肉萎缩，关节强直，终身残废。

1911年澳大利亚有个编外护士叫 Elizabeth Kenny（1880-1952, 上图右），她摆脱了正统治疗，在落后的澳大利亚乡村自己创造了一套小儿麻痹治疗方案，包括物理方法，被动运动，按摩，鼓励病人功能独立和早期运动。

到了1930年，Kenny 在澳大利亚开了10个诊所，叫 “肌肉再教育中心 - Muscle Re-Education Centres”。

但是澳大利亚皇家医学会谴责了 Kenny 的行为，其他医生也纷纷指责 Kenny 不懂病理生理和肌肉生理。

大概厌倦了澳大利亚医生的无休止反对，Kenny 在1940年来到了美国，逐渐的改变了美国医生的态度，大家开始同意 Kenny 的康复治疗减少住院时间，缓解关节肌肉强直，促进功能恢复。

墙内开花墙外结果，尽管在澳大利亚寸步难行，Kenny 康复开始在美国生根开花。

单纯从民间发起的康复活动肯定举步艰难，但是无巧不成书，当时的美国总统恰巧得了小儿麻痹，于是康复治疗就得到从上到下的举国支持。

Franklin Delano Roosevelt（1882-1945, 上图）在1921年得了 "小儿麻痹 -Polio"，从腰以下全部瘫痪。但是 Roosevelt 却在1932年被选为美国总统。

因为自身原因，Roosevelt 一直推崇康复医学。当上总统后，从上往下，从政府到民间，推动了康复的发展。大量的募捐活动产生了直到现在仍然在运行的 “10分钱游行 - March of Dimes” 基金会。

有了钱就有了后续行动。Polio 医疗培训，教育，科研，临床试验都开始了，康复医学真正站稳脚跟了。

同时，物理治疗医学的一个重要人物登场了，Frank H. Krusen（1898-1973）在1930-1940年间促进了物理治疗的发展。

Krusen (上图) 1929年在 Temple 医院建立了第一个 “物理治疗学科 - Department of Physical Medicine”，他第一个提议使用 “物理治疗医师 - Physiatrist” 一词。Physiatrist 是希腊语 “物理 - Physics” 和 “医生 - Iatreia” 的合并词。

由于 Krusen 最先成立物理专科，他被称为 “物理疗法之父 - the Father of Physical Therapy”。

1939年第二次世界大战开始了，美国在1941年加入战争。军方又开始重视伤员康复了。

对卒中康复的第三阶段冲击是由 Rusk 在第二次世界大战中开始的。

美国内科医生 Howard Rusk（1901-1989）在1942年成了军医，他发现按住院条件决定伤员机体康复出院后，大多数伤员无法直接返回军营。从出院到恢复军人职责之间缺乏一个衔接。

Rusk 认为不仅仅机体，情绪，心理和社会需要等多方面都需要康复。于是他提议建立综合性 “休养医院 - Convalescent Hospitals”，内含各种康复治疗方法，形成康复团队，帮助伤员成为 “完人 - Whole Man”。

伤兵不仅是肉体，往往是精神也残败了。康复必须兼顾两者。

Rusk (上图) 综合性康复的 “完人治疗方案 - the Treatment of the Whole Man” 借第二次世界大战之机发展起来。

有人比较了综合康复的意义。

四百例第一次世界大战的瘫痪伤员，1/3没运出来，很快死在了法国；1/3运出战场后在六个星期内死亡；剩下1/3的90%死于一年之内。

第二次世界大战时，2500例美国瘫痪伤员，3/4二十年后仍然生存。其中1400人有工作。

Rusk 对卒中后康复有偏爱。为了卒中康复，第二次世界大战后 Rusk 放弃了内科，全心投入康复。

在第二次世界大战之前，世界上几乎没有真正的康复医院，卒中和脑脊髓损伤病人的生命是短暂的。大多数病人的存活用月计算。

综合康复治疗减少了卒中后并发症，促进功能恢复。使几百万卒中后坐着等死的病人减少了痛苦，增加了寿命。

除了预防肢体畸形和发挥残余功能，Rusk (上图) 发明了 “滑轮治疗 - Pulley Therapy”：用简单的装置，病人在床上自己牵拉，掌握运动幅度，减少被动运动的痛苦。

这是 PubMed 上能查到的最早期卒中后 Rusk 的康复文章：RUSK HA, MARKS M. Rehabilitation following the Cerebrovascular Accident. South Med J. 1953 Nov;46(11):1043-51.

Rusk 为康复医学贡献了毕生的力量，从政府到私企，从慈善机构到学校，他留下了汗水和脚印。他也成了 “康复医学之父 - The Father of Rehabilitation Medicine”。

Rusk 出版了多本书，包括1949年的 “残疾人的新希望 - New Hope for Handicapped”，1953年的 “生活不能自理的生活 - Living with a Disability”，和1972年的 “被观爱的世界 - A World to Care For”。

Rusk 多次获奖，包括1952，1957和1959年三次 “拉斯克奖 - Lasker Awards"。在1981年，“残疾人年 - Year of the Disabled”，Rusk 获得诺贝尔奖提名。

1955年 Rusk 收到一张圣诞卡，上边是一首美国南北战争时期一个士兵写的祈祷 (上图)：

“我向上帝祈祷力量，去获取

我却生来软弱，而学会谦卑服从

我祈祷健康，去做大事

我却残疾，而可以去做好事

我祈祷富贵，去变得快乐

我却贫穷，而可以拥有智慧

我祈祷权力，去得到赞美

我却身份低微，而需要上帝的保佑

我祈祷拥有这一切，去享受生活

我却得到生命，而有可能拥有这一切

我没有得到任何我祈祷的东西

但是我得到所有我希望的东西

我轻蔑我自己, 我得到了我未祈祷的一切

我与其他人一样，都获得上帝的眷顾”。

一首 “残疾人的祈祷 - Prayer of the Disabled” 激发了无数的病人，病人家属，也鞭策着康复医生们。

是啊，不管失去多少，活下去，使残存的生活更好，就是人生的意义。

在 Rusk 眼中，康复医学使残疾人恢复机体，精神，社会和经济全面独立地位，与预防医学和治疗医学一起成为医学的三大分枝。

经过不断的反复与发展，卒中康复也终于进入了第三阶段。西游记里的孙悟空也更成熟了，他第三次终于打死了白骨夫人 (上图)：

“好妖怪，摇身一变成一个老公公，真个是：

白发如彭祖，苍髯赛寿星。

耳中鸣玉磬，眼里幌金星。

手拄龙头拐，身穿鹤氅轻。

数珠掐在手，口诵南无经。

好大圣，念动咒语叫当坊土地、本处山神道：“这妖精三番来戏弄我师父，这一番却要打杀他。你与我在半空中作证，不许走了。”众神听令，谁敢不从？都在云端里照应。那大圣棍起处，打倒妖魔，才断绝了灵光”。

康复医学的首要目标是尽可能消除残疾，其次是尽可能减少残疾，最后是保持病人的残存功能，开放潜能，在残疾中生活和工作。

1960年后卒中康复进入多元化，人们把残疾分成三个模式，医学模式，社会学模式，生物-精神-社会模式。

医学模式是我们传统的康复治疗 (下图)。

社会学模式认为残疾属于社会产物，社会需要接受残疾人有同等权力和地位，从 “慈善 - Charity” 转为 “权力 - Right”，提倡独立生活和残疾人权力运动。因此，美国政府在法律上保障残疾人工作权力和交通的便利。

1970年后医学和社会学模式合并为生物-精神-社会模式，康复扩大到了几乎所有的疾病和医学领域。

比如，卒中（Health Condition）造成偏瘫（Impairment），导致行动障碍（Activity Limitation），影响交通和工作（Participation Restriction）。这些都属于残疾（Disability），所以残疾的含义扩大了，社会需要为残疾人提供的服务也扩展了。

系统性的卒中康复始于1970-1980年代，以 “卒中单元 - Stroke Unit” 的面目出现，从急性卒中向康复无缝对接。

虽然卒中后功能改善主要来自自主恢复（自发再通和侧支循环建立），1990年后的临床试验提示轻中度卒中病人在康复治疗后有临床上的改善。

其中住院综合卒中康复对病人恢复帮助最大，住院天数减少，致残减少，死亡率下降，病人恢复部分功能后回家。

在1990年后，卒中病人先是住院治疗，然后院内康复治疗，但是出院后大多数停止继续康复治疗。

美国卒中协会承认美国现有卒中康复设施和能力的严重不足。至少半数卒中病人出院时有严重神经功能障碍，往往遭受社交孤独，抑郁，少动等等。

中国王陇德院士与巢葆华处长创立的卒中健康管理师 (上图) 则解决了这一问题，可以使卒中病人回家后继续得到康复治疗。

可以预见中国在卒中康复这个环节（其他两大环节是卒中预防和治疗）上将领先世界。

美国加州大学尔湾分校综合卒中和脑血管病中心主任喻文贵教授 (上图) 指出：卒中康复与生存意念正相关。

生存意念与毅力强大的病人，卒中后康复更快更好。大约30%卒中患者会得抑郁症或有破罐子破摔的思想，无心参与康复治疗。抗抑郁药有助于这些卒中患者的康复。

喻教授认为目前美国卒中康复仍面临很大挑战。中重度卒中病人需较长时期的物理，职业或语言治疗师的综合康复培训治疗，费用昂贵。没有医疗保险的话，一般家庭付不起每天至少几千美元的住院康复费。

家庭成员接受培训能起极积的作用。

中国康复研究中心副主任北京博爱医院副院长张通教授 (上图) 回顾了中国卒中康复的发展：1988年中国第一家国家级康复机构中国康复研究中心建成，这标志着中国有了规范的康复。

张教授说，在国家九五、十五、十一五、十二五期间中国康复研究中心先后主持了多项国家级脑卒中康复课题，推动了脑卒中康复的普及和推广。

通过发布中国脑卒中康复指南使卒中康复有了指导性文件，中国各省均开展了脑卒中规范化康复的工作，很多城市将卒中康复纳入了医保报销范畴，大批脑卒中患者从中受益。

针对卒中康复张教授指出，即要局部又要全面。局部是指针对卒中所致的功能障碍开展康复，如运动，言语，认知等。全面是指要最终提高患者的生活能力，提高生活质量。

“文章本天成，妙手偶得之”。

卒中康复已经是大事所趋，人心所向。随着卒中再通战略的发展，卒中康复也会来到水到渠成，瓜熟蒂落的时期。

送给开启和发展卒中康复几位学者们一首元代陈草庵的山坡羊 (上图)：

晨鸡初叫，昏鸦争噪，哪个不去红尘闹。

路遥遥，水迢迢，功名尽在长安道。

今日少年明日老，山，依旧好；人，憔悴了。

现在卒中康复的目的应该仍然是激活病人要生存的本能？