再喂养综合征的诊断与治疗
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再喂养综合征 (refeedingsyndrome, RFS)是机体经过长期饥饿或营养不良, 重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状 。最早于 1940 年由 Burger等定义, 他们报道了二战时期战俘和集中营幸存者, 有部分人在摄入高糖饮食之后迅速出现水肿、 呼吸困难和致死性心力衰竭;20世纪70年代发现部分接受全肠外营养 (totalparenteralnutrition, TPN)的患者出现类似的症状;随后观察到慢性营养不良病例, 如糖尿病高渗状态、神经性厌食、酗酒 、营养不良老年患者 , 在营养治疗的早期阶段也可出现类似的临床表现[1]。
流行病学
住院成年患者的 RFS 发生率为 0.8%, 恶性肿瘤患者为 24.5%, 接受 TPN 治疗患者为 42%。观察发现当患者合并以下情况时, 营养治疗过程中容易发生 RFS。这些危险因素都与营养代谢异常有关, 包括 :①营养物质摄入减少, 如长期低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等;②营养物质吸收障碍, 如酗酒 、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病, 以及十二指肠手术后等;③营养物质代谢障碍, 如病态肥胖、难治性糖尿病;④营养物质消耗增多, 如恶性肿瘤 (特别是化学治疗阶段 )、腹部手术、艾滋病、肺结核等引起的体重下降 (1个月内下降超过 5%, 或 3个月内下降超过 7.5%, 或 6个月内下降超过 10%);⑤其它 , 如长期呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等。上述危险因素当中, 以长期饥饿患者的 RFS 发生率最高 , 当其饥饿状态超过 7～10 d, 就有可能发生 RFS。 Flesher等[2] 调查了 51 例住院 9 个月以上并接受肠内营养治疗的患者 , 其治疗期间低磷血症或低钾血症或低镁血症的发生率在高危人群为 93%, 普通人群则为 74%, 可见识别 RFS 的高危人群具有实际意义。
发病机制
RFS 的发病机制与病理生理改变, 总的来说与胰岛素分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关。饥饿时期, 胰岛素分泌下降伴随胰岛素抵抗,分解代谢多于合成代谢, 导致机体磷、钾、镁和维生素等微量元素的消耗, 然而此时血清磷、钾、镁水平可正常[2]。重新开始营养治疗, 特别是补充大量含糖制剂后, 血糖升高, 胰岛素分泌恢复正常 , 胰岛素作用于机体各组织, 导致钾、磷、镁转移入细胞内, 形成低磷血症、低钾血症、低镁血症;糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1[3]。 RFS 的这种代谢特征 , 通常在营养治疗 3～4d内发生 。
临床表现
RFS 的电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始 1 周内出现, 而神经症状通常在这些变化之后出现 。主要症状与体征列举如下 :①循环系统, 包括心律失常、急性心力衰竭、低血压 、休克;②呼吸系统, 包括呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭;③神经系统, 包括麻痹、瘫痪、手足搐搦、肌肉震颤、肌无力 、谵妄、幻觉、韦尼克脑病 ;④消化系统, 包括腹泻、便秘、肝功能异常 ;⑤血液系统, 包括脓毒症 (继发于白细胞功能障碍 )、出血倾向、溶血性贫血 ;⑥代谢系统, 包括代谢性酸中毒 ;⑦泌尿系统, 包括急性肾小管坏死 (继发于横纹肌溶解);⑧运动系统, 包括肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。笔者搜集近年 RFS 病例报道, 上述症状按发生总例数排列依次为 :肌无力 (19例)、 腹泻 (16例 )、 感觉异常(11例)、 心动过速 (6 例)、 轻度的呼吸困难 (3例)、 肝功能异常 (2例)、 肢体麻痹 (2例 )、 谵妄 (2例 )、 横纹肌溶解 (2例 )、 肌肉疼痛 (1例)、 便秘 (1例 )、 四肢瘫痪 (1例 )、 辅助通气时间延长 (1例)、 心跳骤停 (1例 )[ 1, 4-12]。
诊 断
诊断 RFS 的关键在于鉴别出前述的 RFS 高危人群 , 且其营养不良应持续 1 周以上。当这些患者在营养治疗期间发生前述列举的循环系统、 呼吸系统、 神经系统症状时, 就应行血生化检查, 血磷水平低于 0.5 mmol/L即可作出诊断并开始补磷等治疗, 当血肌酸磷酸激酶活性超过正常上限的 1.5 倍, 可以诊断横纹肌溶解症[13]。此外还应进行神经系统检查、心电图检查以评估病情和协助诊断。除 RFS 外, 很多疾病也会合并低磷、低钾、低镁血症和维生素B1 缺乏 , 如未控制的糖尿病、 碱中毒、 脓毒症、酗酒、 手术、 腹泻、 呕吐、 肝硬化、高钙血症、范科尼综合征, 使用肾上腺皮质激素、胰岛素、β 受体阻断药、利尿药等, 其中很多疾病是 RFS 的高危因素, 可与 RFS 同时存在 , 应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断。
防 治
6.1 预防措施
根据欧洲临床营养杂志 2007 年发表的指南及其他文献报道 , 营养治疗时期可采取以下预防措施减少 RFS 发生率[ 14]。
治疗前对于有发生 RFS 危险因素的患者进行甄别 , 在其营养治疗前应检查电解质水平, 纠正电解质紊乱 , 必要时可延迟营养治疗 12～24 h;经验性补充磷、钾、镁、维生素B1、复合维生素B;检查心电图。设计营养治疗方案时应适当升高热量供应中脂肪的比例 , 因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症, 不需消耗磷。
治疗第 1～3 日为液体复苏期 , 应预防低血糖、低热量、 脱水 , 评估补液量的耐受情况 , 预防性补充维生素B1 等物质 。热量供给由 42 kJ/ (kg· d)(1 kcal=4.18 kJ)逐渐增加至 63 kJ/ (kg· d),每 24～48 h总量增加 836 kJ;50 ～ 60%来自碳水化合物, 30% ～ 40%来自脂肪 , 15%～20%来自蛋白质 (氨基酸 )。补磷 0.5～0.8 mmol/ (kg· d),钾 1～3 mmol/ (kg· d), 镁 0.3～0.4 mmol/(kg· d)。如果患者血电解质水平不高 , 营养治疗前就应该开始补充;治疗开始后 4～6 h测血电解质水平 , 以后每日测 1次, 如有必要 , 根据电解质水平结合患者体表面积增加补充量。补液时应量出为入, 避免增加体重, 一般为 20～30 mL/ (kg·d)。补钠应少于 1 mmol/ (kg· d), 如果发生水肿 , 则严格限制。营养治疗开始前至少 30 min静脉注射或肌内注射维生素B1 200～300 mg。治疗时每日经口或经静脉补充维生素B1 200～300 mg。复合维生素制剂每日补充 2倍参考剂量 。每日监测体重、血压、脉率, 心、肺功能 (包括肺部听诊、呼吸频率、心率、心律 )、水肿程度, 以及血钾、磷、镁、钠、 钙 、 葡萄糖、尿素、血清肌酐、维生素B1水平。患者饥饿时如出现心率加快 , 即使其未达心动过速的诊断范围, 也应视为容量过多的前驱症状 , 病情严重者须进行心电监护 。
第 4～6 日为代谢异常恢复期, 在此期间须保证水、电解质、 微量元素平衡, 热量供给为 63～84 kJ/ (kg· d)。三大营养素的比例同前述。补磷、钾、镁量同前。补充维生素、微量元素同前。补液仍应量出为入, 一般为 25～30 mL/ (kg· d)。检测项目同治疗第 1～3日 。
第 7～10 日为代谢异常恢复期, 热量供给为 84～125 kJ/ (kg· d)。三大营养素比例同前。补磷、钾、镁和微量元素量同前, 治疗第 7 日开始补铁。补液仍维持平衡 , 一般为 30 mL/ (kg· d)左右 , 营养治疗期间肠内营养增加时, 补液量应相应减少。每日进行 1 次体格检查 (包括肺部啰音、呼吸频率、心率、心律、水肿程度 ), 每周测体重 2 次。
6.2 治疗方案
RFS 多发于营养治疗第 4～6 日。如果营养治疗期间出现 RFS 电解质紊乱, 可以按照 Amanzadeh 等及欧洲指南提供的方案治疗, 热量、液体量、复合维生素、维生素B1 补充量同治疗第 4～6 日[ 13, 14]。严重低磷血症 (血磷低于 0.3 mmol/L)或出现合并症时 , 每日应静脉追加补磷 0.25～0.50 mg/kg, 2～6 h内滴完 。中度低磷血症 (血磷0.3～0.5 mmol/L)且需要辅助呼吸患者, 每日静脉追加补磷 0.25～0.50 mg/kg, 2～6 h内滴完;中度低磷血症但无合并症患者, 每日追加口服磷 1 g。轻度低磷血症 (血磷 0.5～0.8 mmol/L)患者, 每日追加口服磷 1 g。血镁低于 0.5 mmol/L 者, 予静脉滴注硫酸镁 6 g, 持续 12 h以上。血钾低于 3.5 mmol/L者, 予静脉滴注氯化钾 1.5～3.0 g, 持续 4 h以上。 因成人血磷的正常范围较窄(0.8～1.4 mmol/L), 补磷时应监测不良反应, 包括低钙血症、抽搐、低血压、 高磷血症、高钾血症(使用磷酸钾时 )、 高钠血症 (使用磷酸钠时 )、转移性钙化 、腹泻 (口服时发生较多 ), 其中低钙血症报道较多。据 Amanzadeh报道, 予血磷在 0.3 mmol/L以下患者静脉补磷酸盐 1 mg/ (kg· 12 h) 或 50 mg/h, 予血磷在 0.5 ～ 0.6 mmol/L的患者静脉补磷酸盐 150 mg/d或 50 mg/12 h是安全而且有效的 。欧洲指南制定剂量的范围较大, 为静脉补磷酸盐 100～167 mg/12 h, 磷酸盐制剂水平低于 2mg/L。补钾期间应检测心电图 , 补镁期间应注意膝腱反射[13]。
预 后
虽然 RFS 是潜在的致命疾病, 但通过补磷、补充维生素 B1 等方法预防和治疗的效果较好。 Kagansky、 Crook等[ 15, 16] 发现老年患者住院期间如发生低磷血症, 住院时间将延长, 住院期间病死率增加 3 倍, 长期生存率也将下降 。然而, 低磷血症并非病死率增加的独立危险因素 , 纠正 RFS 低磷血症能否降低病死率有待进一步研究 。
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