来源：临床用药

作者：夕木

声明：本文经临床用药授权发布

大部分人都曾经遭受过呃逆（hiccough），也就是俗称的「打嗝」，它是反复的，不自主的膈肌、肋间肌等痉挛，伴声门突然关闭，引起气流受阻而产生的一种特有的声音，可发生在呼吸周期的任何瞬间，但以吸气峰值后产生更为典型。

图 1 呃逆发生示意图（图片来源于 myhealth 网站）

按呃逆发作的持续时间，一般可以将其分为以下 4 种：

1. 暂时性：单发性或一阵性 (hiccup bout)，数分钟～48 h 以内，为暂时性。

2. 持久性（persistent）或延迟性（protracted）：为 48 h 以上。

3. 慢性（chronic）：7d 以上。

4. 难治性或顽固性（intractable）：1 个月以上。

呃逆可因进食过快、饱餐、受到寒冷刺激、情绪激动等引起，通常在几分钟至几小时内停止，一般无须担心。而顽固性呃逆 (intractable hiccup , IH) 则多发生于有器质性疾病的患者，它的出现可能是疾病的征兆。

如《豪斯医生》第五季最后一集中，一个老年患者向豪斯抱怨他近期经常不自主地发出「咯咯」的声音，豪斯起先也不以为然，但后来在告别时无意中发现这位患者的腹部不正常地膨大，结合打嗝症状，诊断出他可能患有胰腺癌。

这并非剧情的夸张，顽固性呃逆在临床上并不少见，其病因有百余种，可分为功能性和器质性，其中器质性呃逆又可分为中枢性和周围性。

中枢性呃逆多见于颅内病变，如颅内肿瘤、中枢神经系统感染、脑积水、脑血管病变、头部外伤或术后等；而周围性呃逆主要是因迷走神经与膈神经受刺激所致，如胃肠道、胸、腹膜、膈肌受累，其中以胃食管反流病、膈疝等胃肠道病因最为常见。

尽管顽固性呃逆本身并不致命，但会给患者的生活造成很大的影响。

那么临床上遇到顽固性呃逆的患者我们应该如何处理呢？

去除原发病因在顽固性呃逆的治疗过程中非常重要。对于病因不明或原发病因不能短期内迅速纠正的患者，建议行经验性治疗，一般以物理性治疗为主（见表 1）。

表 1 呃逆的物理治疗

鼻咽刺激	迷走神经刺激	与呼吸相关的治疗手段
牵舌法	按压双眼球	屏气
吸入「嗅盐」或类似物	按摩颈动脉窦	纸袋呼吸法
用鼻管刺激咽部	按压眶上神经	Valsalva 动作（吸气后屏气）
含漱冰水	直肠按摩	持续气道正压通气

但上述方法一般主要用来处理急性呃逆，而对于持续性或顽固性呃逆疗效有限。

2015 年 Steger 等对 341 例顽固性呃逆患者治疗的有效性及安全性进行了系统综述总结，推荐诊疗流程如下（见图 2）。

图 2 顽固性呃逆诊疗流程图

在上述流程图中，Steger 等推荐对于病因不明确或者针对病因治疗无效的患者，进行诊断性抗酸治疗，抗酸治疗无效时再考虑使用特异性药物及其他治疗，其药物推荐剂量及推荐等级如下表所示。

值得注意的是，由于长期使用甲氧氯普胺或氯丙嗪可能引起椎体外系症状，故不被推荐作为维持治疗。

小结

1. 顽固性呃逆病因高达百余种，故在呃逆治疗中对症治疗与明确、去除病因同样重要。

2. 胃肠道疾病是顽固性呃逆最常见的病因，病因不明确或者针对病因治疗无效的患者，在使用特异性抗呃逆药物治疗前推荐进行诊断性抗酸治疗。

3. 顽固性呃逆的药物治疗首选巴氯酚和甲氧氯普胺，但由于长期使用甲氧氯普胺可引起椎体外系症状，故不推荐作为维持治疗。

参考文献
Systemic review: the pathogenesis and pharmacologicaltreatment of hiccups ，Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 1037–1050 

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