幽门螺杆菌胃炎的诊断与治疗

来源/医脉通消化科(medlive-Gastro)

导读

胃炎系指任何病因引起的胃黏膜炎症#常伴有上皮损伤和细胞再生。中国是消化道疾病高发国，胃炎是最常见的消化道疾病之一。根据病情缓急和病程长短，胃炎一般分为急性胃炎和慢性胃炎。

幽门螺杆菌（Hp）胃炎是由 Hp感染诱发的慢性活动性胃。Hp胃炎患者很可能发生消化性溃疡、胃癌等严重疾病，部分患者有消化不良症状。这些疾病严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重的疾病负担和经济压力，国际疾病分类第11版（ICD-11）对胃炎的分类主要基于病因以及特殊的病理生理学原则，并指出Hp感染是胃炎的主要病因。本文对Hp胃炎的病因以及针对病因的诊断和治疗进展作一综述。

一、胃炎的国际疾病分类

胃炎的国际疾病分类（International Classification of Diseases ，ICD）是根据疾病的某些特征#按规则将疾病分门别类，并以编码的方法表示的系统，是国际公认的卫生信息标准分类。

在Hp胃炎京都共识中，对ICD-11也建议将胃炎分为Hp胃炎、药物性胃炎、自身免疫性胃炎、应激性胃炎、特殊类型胃炎、感染性胃炎、其他疾病引起的胃炎、外部因素引起的胃炎、不明原因有特定内镜或病理表现的胃炎以及其他胃炎（表1）。

二、Hp胃炎的流行病学特点和诊断现状

胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，以后者更为可靠。我国2017年新版慢性胃炎共识意见指出#慢性胃炎的分类尚未统一，一般基于病因、内镜所见、胃黏膜病理变化、胃炎分布范围等相关指标进行分类。基于病因可分为Hp胃炎和非Hp胃炎两大类(基于内镜和病理诊断可分为萎缩性和非萎缩性两大类；基于胃炎分布可分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。

几乎所有Hp感染者在组织学上均存在慢性活动性胃炎。Hp胃炎患者内镜下常表现为弥漫性红斑、点状发红、扩大-弯曲皱襞和结节样改变，但仅结节样改变是Hp感染的特征性表现$传统内镜诊断Hp胃炎时，对胃体部胃炎的诊断效能高于胃窦部胃（ROC曲线下面积：0.811对0.707,P=0.006），对胃体部胃炎的诊断敏感性亦高于胃窦部胃炎（94.3%对88.1%，P=0.001）。

Hp感染的检测是诊断和治疗Hp胃炎的重要环节，检测方法可分为侵入性和非侵入性两类。侵入性检测方法包括内镜检查、细菌组织学检查、胃黏膜快速尿素酶试验（RUT）细菌培养和分子遗传学检查（PCR）。

临床应用的非侵入性Hp检测方法中，推荐尿素呼气试验#单克隆粪便抗原试验可作为备选。在某些特定情况下，如消化性溃疡出血、胃黏膜严重萎缩等，也可选用血清学试验。

三、Hp胃炎的治疗目标以及研究进展

我国2017年新版慢性胃炎共识意见提出：慢性:胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应，治疗应尽可能针对病因#遵循个体化原则。改变饮食习惯和调整生活方式是慢性胃炎治疗的一部分。

➤ 对于伴胆汁反流的慢性胃炎，可应用促动力药和/或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂；

➤ 对于因服用引起胃黏膜损害的药物如非甾体消炎药/阿司匹林而出现慢性胃炎症状者，建议加强抑酸和胃黏膜保护治疗，必要时停用损害胃黏膜的药物；

➤ 对于有胃黏膜糜烂和/或以上腹痛、上腹烧灼感等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；

➤ 有消化不良症状且伴明显精神心理因素的慢性胃炎患者可使用抗抑郁药或抗焦虑药。

➤ 自身免疫性胃炎无特定治疗方法，可给予维生素B12、叶酸、铁剂等。对于应激性胃炎应减轻应激因素，积极治疗原发病和并发症。此外，中医、中药也可用于慢性胃炎的治疗。

因为Hp胃炎与消化不良、消化性溃疡和胃癌有关，故根除Hp有利于缓解消化不良症状、预防溃疡和胃癌发生。根除时应根据患者具体情况实施个体化治疗。

1. Hp胃炎的根除"部分患者可长期缓解消化不良症状

《中国功能性消化不良专家共识意见（2015年，上海）》指出，经验性治疗无效的消化不良患者可行Hp检测；对于Hp感染的功能性消化不良（FD）患者，根除Hp能使部分患者获益。2015年《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》以及其他一些国际指南均推荐Hp根除治疗作为消化不良处理的一线治疗

方案。

2.Hp胃炎的根除：预防溃疡发生

Hp感染是发生消化性溃疡的关键因素，而消化性溃疡是Hp根除最重要的适应证。Hp根除可促进溃疡愈合#显著降低溃疡复发率和并发症发生率。我国共识强烈推荐消化性溃疡患者接受Hp根除治疗。自2000年日本将消化性溃疡患者的Hp根除治疗纳入健康计划以来，日本消化性溃疡发病率逐年下降，至2010年降幅达60%左右，溃疡治疗的医疗成本降幅达47%（与2000年相比）。

3. Hp胃炎的根除：已作为胃癌的“一级预防”策略

Hp感染是胃癌的主要危险因素。最新研究发现Hp感染可通过上调基质源性 R-spondin 3 表达，扩大Wnt 信号通路靶基因Axin 2+细胞池，引起细胞过度增殖和腺体增生#增加胃癌发生风险。而根除Hp可缓解癌前病变，逆转胃黏膜损伤，降低胃癌发生风险。

我国Hp感染处理共识指出，对于已行内镜或手术治疗的早期胃肿瘤患者，推荐根除Hp。早期胃癌手术/内镜切除后生存率很高，但存在再次发生胃癌的风险，根除Hp可显著降低这一风险。

四、Hp检测与治疗中应注意的问题

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出，Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定地区差异。根除治疗后应常规评估其是否根除。抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受细胞色素P450 2C19（CYP2C19）基因多态性影响较小的质子泵抑制剂可提高根除率。

不推荐对14岁以下儿童行常规Hp检测。推荐对消化性溃疡儿童行Hp检测与治疗，因消化不良行内镜检查的儿童建议行Hp检测与治疗。

老年人（＞70岁）岁根除Hp治疗药物不良反应风险增加，因此老年人行Hp根除治疗应综合评估获益-风险，个体化处理。

此外，所有消化不良或接受上消化道内镜检查的患者均应行Hp检测(年龄 ＜30岁且无警报症状、有胃癌家族史的患者也应接受Hp检测与治疗；确

诊Hp感染的患者应接受Hp根除治疗。

来源：熊华,房静远.幽门螺杆菌胃炎的诊断与治疗,胃肠病学,2018,23(11):641-644.

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