柳叶刀-呼吸病学 | COVID-19发热门诊的治疗和分流策略

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《柳叶刀-呼吸病学》（The Lancet Respiratory Medicine）于2月13日在线发表由武汉协和医院张劲农教授及广州医科大学附属第一医院周露茜副教授领衔的通讯“2019冠状病毒病（COVID-19）发热门诊治疗和门诊分流策略”。作者结合疫情暴发初期处理病患的第一手资料，分享疫情处理中发热门诊分流和治疗的策略，以期有助于其他发热门诊和未来病例的处理。

2019年12月底，武汉暴发了多起不明原因的病毒性肺炎。此次2019冠状病毒病（COVID-19）疫情是由严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）引起的，该病毒与导致严重急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合症（MERS）的冠状病毒隶属同源[1]。中国政府采取了多种措施，很好的遏制了2003年SARS疫情，其中一个有效的措施就是建立了门诊病人分流机制。结合此次在武汉疫情处理中的一手经验，我们在成人发热门诊制订了以下临床策略（如下图）。

发热门诊的治疗和分流策略CRP=C-reactive protein C反应蛋白. CAP=Community-acquired pneumonia 社区获得性肺炎. SARS-CoV-2=severe acute respiratory syndrome corona virus 2.

患者在感染早期可能并无症状，只有发冷和呼吸道症状，高热并不十分普遍。C反应蛋白（C-reactive protein , CRP）的变化是COVID-19的一个重要特点，且COVID-19会造成免疫功能受损，血常规的淋巴细胞减少可以作为重要的指标。因此，建议不发热 （体温<37.3℃）且没有呼吸困难的患者，可先进行血常规和CRP的检查。如果淋巴细胞正常（≥1100/μL），可以安排患者进行严格居家隔离，线上随诊。必要时，可开阿奇霉素和阿莫西林口服（见图中方案一）。

胸部CT在确诊病毒性肺炎方面发挥了较大作用（见附录图），且比胸片更敏感。COVID-19患者的影像学表现由局部局限的浸润影扩展成大片的磨玻璃影，常双肺受累甚至是白肺。此外，COVID-19的诊断需要与流感病毒和呼吸道合胞病毒等导致的病毒性肺炎相鉴别。因此，发热的患者（体温≥37.3℃）需要同时做胸部CT和呼吸道病毒的检测。如果CT正常，可按方案一处理；如果提示典型的社区性肺炎（CAP），可按相关指南诊治。在患者退烧后，看情况居家隔离或者转运到非定点医院（见图中方案二）。

如果患者诊断为病毒性肺炎，应该马上隔离并申请SARS-CoV-2检测（见图中方案三）。如果早期不能尽快开始抗病毒治疗，全身和局部的免疫被抑制，容易导致细菌继发感染。可经验性的使用莫西沙星和左氧氟沙星（此处要注意患者对呼吸喹诺酮类抗生素的耐受性）加阿比多尔（Arbidol）治疗。阿比多尔仅在中国和俄罗斯上市用于治疗流感感染。体外实验证明，阿比多尔抗SARS冠状病毒有效[2]。患者确诊SARS-CoV-2阳性后，需要被尽快转移到定点医院。

即使患者不发烧，呼吸困难和缺氧症状也提示重症肺炎的可能以及COVID-19疑似病例。患者一旦出现呼吸困难和缺氧症状（氧饱和度[SpO2] <93%)），要立即供氧并安置到隔离病房，而且要评估转运的风险。如果患者使用方案三的药物治疗仍未好转，应考虑抗病毒+抗肺炎链球菌+抗金黄色葡萄球菌的核心治疗方案（见图中方案四）。由于继发感染可能使疾病恶化，所以覆盖肺炎链球菌和金葡菌是十分必要的[3]。高于常规剂量的奈诺沙星（750 mg Qd）和利奈唑胺可以有效的抗肺炎链球菌和金萄菌（包括耐甲氧西林金黄萄菌，MRSA）。 

激素不应该常规用于COVID-19的治疗[4]。但紧急情况下，如SpO2<90%，可考虑静脉给地塞米松5-10 mg或甲基强的松龙40–80 mg，以缓解患者氧合情况差。高流量氧疗和持续气道正压（CPAP）都是有效的呼吸支持方法，目标血氧饱和度为88-90%，有创机械通气是最后才采用的方式。

对于老年人、免疫抑制者和孕妇需要特别对待。初始评估时，老年人（65岁以上）和免疫抑制者应作为中重度病例进行评估。孕妇的病情进展快，为其提供及时的临床决策至关重要，避免拖延至孕妇身体难以承受如流产、手术和麻醉等。建议与产科医生会诊，根据孕妇情况来决定是否终止妊娠。

疫情暴发后，大量患者涌入发热门诊，居家隔离有助于缓解医务人员的压力。我们在武汉采用了这一策略。但是对于那些有能力对每个疑似病例进行单独隔离和观察的地区，我们不推荐这一策略。因为不恰当的居家隔离会使患者的生命安全得不到保障，同时也会威胁到公众的健康[5]。

在疫情暴发初期，出于多方面考虑，我们采用了这套临床分诊策略。在这段时间内，患者流量突然增加，已经远超出医生所能承受的负荷。同时，由于医疗资源和防护不足以及交叉感染的风险，住院病人的护理也并不安全。在疫情刚暴发时，申请并等待SARS-CoV-2的检测结果非常耗时，且无助于临床决策。因此，我们在控制感染和遵守常规医疗准则间做了平衡；而且，随着更多信息的完善和各类资源补给到位，我们也对该方案做着积极的调整。希望我们的经验可以对同样条件下的发热门诊和未来病例的处理起到指导作用。END

作者介绍与声明

张劲农*，武汉协和医院急诊科主任，主任医师；周露茜*，广州医科大学附属第一医院副教授，中华医学会呼吸分会烟草病学组委员；杨宇琼，广州医科大学呼吸内科学博士研究生；彭伟，美国盐湖地区医疗中心呼吸ICU主任；王文静，华中科技大学同济医学院急诊医学博士研究生；陈学林，武汉协和医院老年病科副主任。*[e-mail] or [e-mail]

作者声明没有利益冲突。

参考文献（上下滑动查看）

[1] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; published online Jan 24. https://doi.org/10·1016/s0140–6736(20)30183–5.

[2] Khamitov RA, Loginova S, Shchukina VN, Borisevich SV, Maksimov VA, Shuster AM. Antiviral activity of arbidol and its derivatives against the pathogen of severe acute respiratory syndrome in the cell cultures. Vopr Virusol 2008; 53: 9–13.

[3] Hageman JC, Uyeki TM, Francis JS, et al. Severe community­acquired pneumonia due to Staphylococcus aureus, 2003–04 influenza season. Emerg Infect Dis 2006; 12: 894–99.

[4] Chen RC, Tang XP, Tan SY, et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with glucosteroids: the Guangzhou experience. Chest 2006; 129: 1441–52.

[5] WHO. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. https://www.who.int/publications­detail/home­care­for­patients­with­suspected­novel­coronavirus­(ncov)­infection­presenting­with­mild­symptoms­and­management­of­contacts (accessed Feb 7, 2020).

*中文翻译仅供参考，一切内容以英文原文为准。

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