彭浩然 | 医保治理与医药卫生体制改革​——专题导语

医保治理与医药卫生体制改革

——专题导语

文/彭浩然

中山大学岭南学院彭浩然教授

医药卫生体制改革是一个世界性难题，这不仅根植于医疗市场中广泛存在的信息不对称所引发的市场失灵，还与医改涉及多个主体、多重政策目标有关。无论是发达国家还是发展中国家，政策制定者要想在政府与市场、公平与效率之间实现平衡绝非易事。简单来看，一个国家的医疗卫生体系主要由卫生筹资和医疗服务两部分组成。前者主要涉及卫生经费筹集和资金支付；后者则对应医疗服务机构和服务提供方式。在我国，绝大多数医疗服务都是由公立医疗机构提供，基本医疗保险在卫生筹资体系中占有主导地位。2021年，基本医疗保险基金支出占全国卫生总费用的40%左右。医保作为连接医疗供给与需求的桥梁，负责资金筹集与费用支付，不但为数亿国民提供基本的医疗保障，也通过第三方购买发挥着调节医疗机构行为、保障服务质量和可及性的关键作用。

党和政府历来高度重视人民健康和卫生事业发展。2009年和2016年，中共中央、国务院先后发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《“健康中国2030”规划纲要》。最近十几年，随着国家财政投入的大幅增加和基本医疗保险实现全覆盖，我国医药卫生体制改革在减轻人民群众就医负担方面取得了显著效果，但仍然面临医保基金使用效率不高、地区发展不平衡等问题。党的二十大报告继续提出“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。作为深化医药卫生体制改革的重要任务之一，医保支付制度改革是国家医疗保障局2018年成立以来大力推行的重点工作。管用高效的医保支付制度能够激励医疗机构向广大患者提供合适有效的医疗服务，通过实现价值购买，提升医保基金使用效率，促进医疗资源的合理配置，推进健康中国建设。

▲2016年10月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》

从最近几年的实践来看，全国不同地区主要进行了两种按病种付费方式的改革试点与推广，即按疾病诊断相关分组付费（DRGs）和按病种分值付费（DIP）。本期“深化医药卫生体制改革”专题聚焦我国正在进行的医保支付制度改革。第一篇论文《医保支付方式改革与健康中国建设》首先基于经济学中的委托—代理理论，对不同医保支付方式进行理论分析，然后比较我国按DRGs付费和按DIP付费的具体做法和异同点，总结其在实施过程中出现的问题和所面临的挑战，最后给出完善我国医保支付方式改革的建议。第二篇论文《医疗卫生政策的试验性治理——中国医保支付方式改革的双轨制试点》侧重于从政策过程的理论视角剖析DRGs和DIP改革试点所代表的试验性治理模式。作者提出了双轨制试点的概念，很好地概括了在超大型复杂政策系统中政策求解的可行路径。两篇论文结合在一起，既可以帮助读者了解我国医保支付制度改革的动因、政策设计和实施进展，也可以从大国治理的高度更好地认识我国医改的战略战术。对于医疗卫生和社会保障系统的工作人员，这期专题也有一定的参考价值。

载《中山大学学报(社会科学版)》2023年第2期

责任编辑：周吉梅

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初审：宋宇
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