孩子被“鬼剃头”？竟和龋齿有关？
The following article is from 儿科医生孔令凯 Author CHENG KT
导读：
斑秃（alopecia areata）通常是指突然发生的局限性斑片状脱发，也就是民间被赋予神秘色彩的“鬼剃头”。
斑秃是一种多见于青壮年的常见皮肤病，但也可见于包括儿童在内的任何年龄的人群。
突然出现的“鬼剃头”可能给家长和儿童带来心理负担，认识不足还可能导致家长使用各种偏方来给孩子治病。
以下我们先通过一则案例来逐步揭开儿童“鬼剃头”的神秘面纱。
目 录
9岁女孩的突发脱发，“剃头鬼怪”竟是龋齿。
儿童斑秃有哪些表现和特征？
究竟哪些“鬼怪”是儿童斑秃的剃头匠？
儿童斑秃该如何防治？
一
9岁女孩的突发脱发，
“剃头鬼怪”竟是龋齿。
这是Samuel AV等撰文报道的一例无过敏性或全身性疾病的9岁女孩[1]。女孩左枕部头皮突然出现一处椭圆形的脱发区域，这是一处光滑、柔软、界限清楚的区域，大小约6 cm，女孩并无症状。
皮肤科医生怀疑真菌感染，建议口服抗真菌药物3个月，但脱发区域丝毫没有好转的迹象。后续皮肤科医生重新评估，经头皮皮肤镜检查发现，女孩的头发呈上粗下细的感叹号样外观，这是诊断斑秃的特异性征象。
初诊时9岁女孩的左枕部局限性斑秃[1]
随后，由于女孩有龋齿，皮肤科医生将女孩转介给牙医。牙医发现女孩存在上颌左侧和下颌右侧的第二乳磨牙龋坏，伴牙根完全吸收。
牙医积极为女孩进行诊治，同时女孩注意保持良好的口腔卫生。随访3个月后，尽管女孩的斑秃区域仍无明显毛发再生，但已经可见头皮小毛囊。5个月后，毛发生长基本上完全恢复，难以识别此前的脱发区域，提示斑秃痊愈。
随访3个月和5个月后斑秃区域的变化[1]
二
儿童斑秃有哪些表现和特征？
近年来，普通人群中斑秃的患病率有上升趋势，目前斑秃的整体患病率约为2.11%。我国斑秃的患病率约为0.27%，与韩国和美国相似[2-4]。
21-40岁是斑秃的高发年龄，66%的斑秃患者为30岁以下的年轻人。有研究显示，儿童斑秃的患病率为1.92%，高于成人[4]。
不同人种和性别的人群患病率无明显差异。
上图为不同年龄斑秃的患病率分布，蓝色线为整体人群，橙色线为男性，灰色线为女性[2]。
根据北京儿童医院的一项调查结果，304例斑秃的儿童中，平均发病年龄为4岁左右，39.8%的就诊年龄集中在3-7岁的学龄前期[5]。
斑秃的临床表现为头皮突然出现边界清晰、大小不等（1-10 cm甚至更大）的斑状脱发，脱发区域光滑，无瘢痕和鳞屑。斑秃可以只有一处或多处脱发区，可呈浅红色或桃色。
儿童斑秃的脱发区多表现为局限性圆形或椭圆形，但也呈网状、条带状、环状、半月形等形态。这些不同形态的斑秃亦可同时出现。例如以下是BMJ 子刊中报道的一例集条带状、环状、半月形、圆形脱发区于一身、确诊为斑秃的17岁男孩[6]。
斑秃的17岁男孩头皮不同形态的脱发区[6]
在少见情况下，儿童斑秃也可突然出现与中老年人或雄激素性脱发相似的弥漫性毛发脱落，而不是以各种形态但边界清晰的脱发区为表现，这是斑秃的一种罕见变异型。
斑秃的受累面积可能逐渐扩大，出现全部头发脱落，此时称为全秃。斑秃主要见于头皮，但严重者也可出现眉毛、睫毛、胡须、腋毛、阴毛等全身所有毛发脱落，此时称为普秃。
儿童重度斑秃（全秃）：少量剩余的头发在数月内通常也会完全脱落[7]。
有时斑秃还能影响指甲，26.8%的儿童斑秃可有指/趾甲点状凹陷、点状白甲等改变[5]。
Dalal A等曾报道一例在3个月内出现头皮进行性弥漫性脱发的6岁女孩。随访期间，除了有额顶部头皮弥漫性脱发，女孩还在4周内出现眉毛脱落。头皮皮肤镜检查可见短绒毛和感叹号样毛发，确诊为一种斑秃变异型（alopecia areata incognita）[8]。
有学者发现，使用毛发镜对重度斑秃的儿童进行近距离观察，镜下的斑秃区域有时可见许多类似于“月球陨石坑”的黄色圆点，这可能是严重斑秃的征象[9]。
儿童斑秃通常无明显症状，大多数是在无意间被发现，少数儿童可能出现轻度头皮发痒或头皮紧绷感。斑秃不仅可能给家长带来恐慌，还可能给儿童带来心理创伤和自卑。
三
究竟哪些“鬼怪”
是儿童斑秃的剃头匠？
儿童斑秃是一种影响毛囊的慢性炎症性疾病，其病因尚未完全明确，可能是遗传与环境因素共同作用产生的一种毛囊特异性自身免疫性疾病。
大约1/3的斑秃患者有家族史，斑秃也可能与头皮感染和创伤等局部刺激有关，内分泌失调、精神压力、缺铁或缺锌也可能诱导斑秃的发病[3]。
值得重视的是，儿童斑秃可能与特应性皮炎、过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾病有关。与哮喘相比，儿童和成人斑秃与过敏性鼻炎的关系更为密切[10]。
此外，儿童斑秃可能合并自身免疫性甲状腺疾病、系统性红斑狼疮、恶性贫血、白癜风、乳糜泻等自身免疫性疾病。自身免疫性疾病的家族史也可能与儿童斑秃有关。
上述与龋齿相关斑秃的9岁女孩案例中，龋齿引起斑秃的机制亦与自身免疫反应有关，这是因为牙齿感染和斑秃的发病过程中存在共同的免疫介质[1]。
患有斑秃的儿童容易合并某些自身免疫病或代谢紊乱。一项大样本量（3510例）的研究显示，17.4%的儿童斑秃合并特应性皮炎，7.7%合并贫血，5.7%合并肥胖，5.1%合并维生素D缺乏，2.6%合并甲状腺功能减退症，1.4%合并白癜风，1.4%合并高脂血症[11]。
四
儿童斑秃该如何防治？
儿童斑秃的病因未明，难以针对病因进行预防。然而，采取均衡饮食、减轻精神紧张、保证充足睡眠、科学运动等健康生活方式是积极防治斑秃的手段。对于发现过敏性疾病、自身免疫性疾病、代谢紊乱的儿童，应在专业医生的指导下进行相应治疗。
儿童斑秃的治疗方案相对有限。大约30%-50%的斑秃患者可能在未接受任何治疗的情况下于1年内自愈，因此对于轻度斑秃的儿童，可选择观察，并非所有儿童都需要药物治疗。
家长也可以与临床医生共同决策，决定是否使用局部外抹或皮损内注射糖皮质激素和/或局部外用米诺地尔。局部注射强效糖皮质激素是治疗儿童中重度斑秃的有效措施。
值得注意的是，注射过程可能导致儿童疼痛、焦虑，这是制约治疗依从性和耐受性的重要因素，因此皮损内注射糖皮质激素常适用于青春期以后（10岁以上）的儿童。
此外，对于弥漫性斑秃或病情迅速进展的儿童，可考虑系统使用免疫抑制剂。此外，应注意评估斑秃对儿童心理的影响，必要时可考虑戴假发、发片进行遮饰或纹眉。
尽管大部分轻度斑秃可自愈，大约半数患者反复发作，甚至迁延数年或更长时间[3]。
有斑秃家族史、指甲改变、病程超过1年、特应性疾病史、皮损范围广泛的儿童斑秃，更可能出现复发和预后不佳[3]。
综上所述，俗称“鬼剃头”的斑秃是儿童常见的脱发原因，揭开斑秃的神秘面纱，有利于促进临床医生和家长对这种皮肤病的认识和正确处理。除了常见的圆形或椭圆形外观，斑秃可以呈现出多种形态的皮损。
在关注斑秃皮损的同时，也应考虑到斑秃与过敏性疾病、自身免疫性疾病或代谢紊乱有关的可能。临床上，应根据儿童斑秃的轻重程度、儿童的耐受程度等具体情况，选择观察或药物治疗。
参考文献：
[1] Samuel AV, Muthu MS, Gurunathan D, Sharma A. Alopecia areata of dental origin in a child. Indian J Dent Res. 2012 Sep-Oct;23(5):665-9. doi: 10.4103/0970-9290.107386. PMID: 23422615.
[2] Lee JH, Kim HJ, Han KD, Han JH, Bang CH, Park YM, Lee JY, Lee SJ, Park YG, Lee YB. Incidence and prevalence of alopecia areata according to subtype: a nationwide, population-based study in South Korea (2006-2015). Br J Dermatol. 2019 Nov;181(5):1092-1093. doi: 10.1111/bjd.18145. Epub 2019 Aug 6. PMID: 31102412.
[3] 中华医学会皮肤性病学分会毛发学组. 中国斑秃诊疗指南(2019). 临床皮肤科杂志，2020，49（2）：69-72 [4] 吴军, 何威, 唐召奎,等. 假指节垫1例[J]. 中国皮肤性病学杂志, 2007, 21(012):758-759.
[4] Lee HH, Gwillim E, Patel KR, Hua T, Rastogi S, Ibler E, Silverberg JI. Epidemiology of alopecia areata, ophiasis, totalis, and universalis: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2020 Mar;82(3):675-682. doi: 10.1016/j.jaad.2019.08.032. Epub 2019 Aug 19. PMID: 31437543.
[5] 刘元香, 孙玉娟, 张霞,等. 儿童斑秃304例临床回顾性分析[J]. 实用皮肤病学杂志, 2015, 000(005):354-356.
[6] Bansal M, Kumar A, Bansal A. Annular alopecia areata: a morphologically rare variant. BMJ Case Rep. 2015 Oct 9;2015:bcr2015210871. doi: 10.1136/bcr-2015-210871. PMID: 26452738; PMCID: PMC4600818.
[7] Cranwell W, Sinclair R. Common causes of paediatric alopecia. Aust J Gen Pract. 2018 Oct;47(10):692-696. doi: 10.31128/AJGP-11-17-4416. PMID: 31195774.
[8] Dalal A , Kumar A , Lohan R , et al. A six-year old girl presenting with alopecia areata incognita: a case report[J]. International Journal of Research in Dermatology, 2017, 3(1): 158-160
[9] Malakar SS, Mehta PR, Malakar SS. Craters of the moon: A marker for disease severity in alopecia areata? Indian J Paediatr Dermatol 2017;18:314-6.
[10] Sung CT, Choi FD, Juhász M, Mesinkovska NA. The Immunological Association between Alopecia Areata and Respiratory Diseases: A Systematic Review. Skin Appendage Disord. 2019 Jun;5(4):230-237. doi: 10.1159/000496445. Epub 2019 Feb 26. PMID: 31367601; PMCID: PMC6615331.
[11] Conic RZ, Tamashunas NL, Damiani G, Fabbrocini G, Cantelli M; Young Dermatologists Italian Network, Bergfeld WF. Comorbidities in pediatric alopecia areata. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Dec;34(12):2898-2901. doi: 10.1111/jdv.16727. Epub 2020 Aug 6. PMID: 32531131.
本文作者：CHENG KT
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