良好精神科管理｜Lois Choi-Kain教授《治疗边缘型人格障碍的经验：利用真实关系来改善现实生活》讲座听课笔记

【四季论坛·重访边界】人格障碍论坛第8讲我们遇到了一个学霸型老师：Lois Choi-Kain教授，她以精美绝伦的PPT，简洁明了的讲解征服了听众。她为我们重点介绍了良好精神科管理（“General” or “Good” Psychiatric Management, GPM，也可称为“综合精神科管理”），这种易学易用的治疗模型。

主讲人：

Lois Choi-Kain

❖

首先介绍一下Lois Choi-Kain。她是美国哈佛医学院精神病学助理教授、美国McLean医院甘德森人格障碍研究院院长、美国McLean医院甘德森人格障碍研究院研究项目组主任，她对探索人格障碍的良好精神病学管理模式有丰富的实践和研究经验。

Lois Choi-Kain在讲座中为我们回顾了治疗边缘型人格障碍（Borderline Personality Disorder, BPD）的三种流行方法：辩证行为治疗（DBT）、基于心智化的治疗（MBT）、移情焦点治疗（TFP），然后重点讲述了良好精神科管理对于边缘型人格障碍的治疗框架。

讲座第一部分是边缘型人格障碍的流行病学知识。

一个基于2万人的大样本调查表明，大概有3%的人符合边缘型人格障碍的诊断，如果进一步剔除社会功能受损比较严重的群体，大概会有2.7%的患病率。这说明边缘型人格障碍是一种比较常见的人格障碍，也是一种比较常见的人格特质。

在医疗情景里，边缘型人格障碍的比例会更高：

边缘型人格障碍严重的问题是他们的自杀行为与自杀意念。80%的边缘型人格障碍患者有过自杀行为，他们在一生中尝试自杀的平均次数是3次，每23次尝试中有一次自杀成功，导致死亡。边缘型人格障碍的自杀率为3-10%，是普通人口的50多倍。自伤行为与自杀之间有复杂的相关关系。自伤行为虽然没有最紧迫的风险，但年轻人的自伤行为是未来自杀风险的预测因素。

边缘人格障碍的医疗成本如下图所示，而且边缘人格障碍还会带来残疾风险及失业风险，很多患者因为社会适应不良，无法找到合适的工作，或经常被解雇：

✦

综合了两个大型纵向研究的数据表明，在十年的时间里，边缘型人格障碍患者的症状有了明显的缓解（下图柱状图所示）。图中绿色向下的线段，显示了BPD患者符合诊断的条目在十年的时间里逐渐下降。该研究表明，BPD患者在早期会有较多的急性症状，随着时间的推移，一些急性症状会消失，但BPD的核心问题——在孤单里感到焦虑与抑郁，持续存在着。

✦

✦

另一个研究考查了BPD患者的GAF（Global Assessment Function，总体功能水平），如下图所示，在十年的时间里并没有发现明显的变化，BPD的总体功能持续地低于其他病人，如强迫障碍（OPD）或MDD（重性抑郁障碍）。这也是为什么我们需要发展出提升病人社会功能的治疗策略，而不能仅局限于症状的改善。良好精神科管理主要聚焦于改善病人的社会功能。

强调心理治疗社会情景的Bruce E. Wampold提炼出了心理治疗的共同因素模型，他认为人文主义所有治疗模型的共同因素，我们实际上是通过提供一种良好的关系来治疗病人。每个人会自行发展出一些朴素的心理学认识来理解这个世界，但有些人发展出来的朴素心理学认知并不是有适应性的，比如“我是坏的”、“坏事情肯定会发生在我身上”“世界是坏的，所有人都会伤害我”。心理治疗其实就是使用更加有适应性的朴素心理学知识来替代病人适应不良的朴素心理学知识，这被称为“疗愈的神话”。

随后，Lois Choi-Kain讲解了边缘型人格障碍的病理。因为每个人都会有的脆弱性（如基因），当遇到环境中的挫折，达到某个极限值的时候BPD就形成了。在正常的发展下，一个人会形成情感和社会认知能力，而BPD的症状（如冲动性、情绪调节能力弱、对人际互动极端的敏感）会导致情感和社会认知能力的发展受到阻碍，最终导致自我的碎片化。

在回顾了针对边缘型人格障碍的流行病学研究之后，Lois Choi-Kain简要讲述了三种治疗模型（辩证行为疗法、基于心智化的疗法、移情焦点疗法）的主要观点。

01

辩证行为疗法

辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）同样认为，一些情绪敏感性过高的个体遇到应激性的环境之后出现了问题。在社交情景中，情绪高敏感性的个体会引发适应不良的社交情绪和行为，导致与环境（他人）之间的对立，表现为与环境（他人）之间相互指责，并否认自己在冲突中的责任。于是，边缘型人格障碍患者聚焦于问题解决而不是寻求共情。自我伤害及见诸行动的行为其实都是一种沟通，来唤起有人为他们解决问题。

DBT教授病人使用一些技巧来调节自己的过度敏感性（如正念练习），来有效处理自己与他人的人际互动，并更好地实现自己的目标与价值。当患者感觉自己有价值和目标时，那么他们就会更有自尊，生活也会更满足。

02

基于心智化的治疗

基于心智化的治疗（Mentalization-based Treatment/Therapy, MBT）整合了神经心理学的理论和心理动力学理论，MBT认为边缘型人格障碍的根本问题在于他们不安全的依恋，这影响到他们理解自己和理解他人的能力。他们同样也不知道如何从别人那里得到社交学习，这会导致认知信任能力的受阻。

Lois Choi-Kain用一个哭泣的婴儿与母亲之间的互动，来讲述了依恋行为与婴儿自我认同形成的关系。

如下图所示，在婴儿掌握语言之前，会使用行为来发出信号，告诉母亲自己处于痛苦之中（依恋下注）。一个哇哇大哭的婴儿，如果他有一个够好母亲的话，会引发母亲的有标记的镜映（经过母亲的理解和情感调节），母亲会感知到孩子的悲伤，并有一定的表情和行为。母亲的有标记的镜映能够帮助婴儿重新表征他自己的精神状态（比如，妈妈悲伤但镇定的表情，以及妈妈温暖的回应让孩子不再那么痛苦了），帮助他形成自我认同，形成自我协调的自我感知。

我们可以推测，如果婴儿遇到的是一个拒绝的、冷漠的，或者惊慌无措的母亲，那么，他就难以形成健康的自我感知和自我认同，最终在维持心智化能力上出现困难。BPD的个体常常无法心智化，导致各种症状表现：

MBT的治疗是试图稳定病人的心智化，带着好奇心去理解病人的内在世界里经历了什么，体验了什么，能够在人际关系中理解自己、理解他人的能力帮助他们稳定了人际关系，从而使病人可以在这个世界中得到学习，发展出认知信任，并在社交环境中获益。

03

移情焦点疗法

移情焦点治疗（Transference Focus Therapy, TFP）认为，婴儿的世界是非黑即白的，相伴着积极和消极的情感，这是分裂的组织。随后会发展出整合的组织模式，一个人知道以非黑即白的方式来认识世界（他人）是不现实的，每个人都有优点与缺点。TFP是帮助处于分裂组织状态下的病人发展出整合的能力。

移情焦点治疗的目标是内在核心功能的改善而不仅仅是表面症状的缓解，包括发展出稳定的自我认同、更好的人际关系、成熟的心理防御机制，以及对于攻击性的整合等等。正是因为内在核心功能的修复，一个人才能过上更满足的生活，实现弗洛伊德所主张的“爱与工作”的能力。

Lois Choi-Kain认为，上述治疗方案的问题在于，它们太精致和完美了，以至于离日常精神科人群太远了。一项对22个发达经济体治疗BPD的心理卫生专家的调查显示，大部分专业工作者使用的是通常的精神科治疗方案，做更专业化治疗的人（如上述几种心理治疗方法）的数量相对比较少。

于是，便来到了今天讲座的重点：良好精神科管理模型（GPM），这是由John Gunderson发展出来的治疗模型，他在1985年就出版了边缘人格障碍的治疗手册，远远早于其他治疗模型，但这个模型的名气远不如MBT、DBT、TFP等疗法，它更多的只是被用来作为这些治疗模型的对照组疗法。

不过，是金子总会发光的，在一次辩证行为治疗（DBT）的实证研究中，良好精神科管理模型被用来作为对照组，结果让人惊奇的发现，DBT并没有超过GPM太多，在各项指标的统计结果上并没有区别。但DBT要求一周有5个小时的治疗时间，而GPM一周只需2个小时。

图中的红线为GPM，蓝线为DBT，两者在自杀及非自杀自伤的效果上并无差别。在其他领域，如BPD症状、生活质量、痛苦感、愤怒发作、抑郁、人际功能问题上均如此：

这个结果使得DBT的创始人Marsha Linehan大为惊讶，她主动打电话给GPM的创始人McLean Gunderson，两位大佬握手言欢。Gunderson自信地认为，GPM对很多BPD患者已经足够了，只有GPM没有效果的病人，才有必要推荐给DBT。

左边是Marsha Linehan；右边是McLean Gunderson

随后Lois Choi-Kain向我们讲解了良好精神科管理的治疗模型的构成。

首先是确认BPD的诊断，并向病人讲解BPD的症状是怎样的，以及患病率的情况。这些信息要直言不讳地告知病人，以使病人觉得自己并不孤独。然后告知该疾病的病情及疗程，增强病人康复的信心。也要向病人告知这个疾病的遗传因素，这意味着，BPD并非只是病人或父母的错误。

GPM同样认为BPD的核心问题是人际上的敏感性。当BPD患者与另一个建立联系时，他们往往会理想化和依赖对方，感觉自己会无条件接受对方的一切。但人际关系中一定会有压力、受挫的时刻，如被批评，面临分离等，此时，BPD会觉得自我受到了伤害，他们会变得愤怒，并进入战斗逃跑模式，要么认为自己很糟糕，要么认为别人是有伤害性的。因为无法理解BPD的过激反应，他人会变得愤怒、恐惧和焦虑，以及退缩和拒绝。最终，BPD患者变得孤单、偏执和冲动，进一步失去关系，他们陷入了深深的绝望和自杀冲动。

提供抱持性的环境，以及他人的支持，能让BPD患者重新感觉到与周围人的联结。他们也会不自觉地去寻找这样的环境（如医院或监狱），他们会在信任——不信任、希望——绝望之间摆荡。

治疗的关键点在于，当病人出现受威胁后所产生的愤怒、自我伤害等情况时，治疗师能够提供矫正性的关系体验，而不是拒绝或抛弃病人。当病人对治疗师感到愤怒时，并不意味着病人完全不信任治疗师了，他们仍然渴望与治疗师联结，只是强烈的恨让关系处于断裂的风险之中。

GPM也包括安全管理，在治疗一开始要做危机的评估与危机方案的制订。当病人进入了绝望阶段，有自杀计划时，那自杀干预计划需要详实而严谨。

Lois Choi-Kain指出，当BPD共病有焦虑与抑郁时，应优先聚焦于BPD的治疗，因为BPD的症状会阻碍病人社会学习的能力，除非共病有躁狂、厌食症、复杂性PTSD、物质滥用等障碍时。在GPM中，药物只作为辅助手段。虽然GPM的名称中有“psychiatric”（精神科）这个词，但并不意味着这个疗法只能在精神科医院实施，“psychiatric”这个词只是为了强调BPD和其他问题一样，是一种精神健康问题。

GPM的第一个目标是帮助病人开始思考自己的问题，而不是见诸行动。第二个目标是发展出矫正性关系体验，让病人意识到，所有人都是有局限和不足的，养育者绝不是完美的，病人也需要依靠自己，更好地社会化，拥有健康的怀疑能力，找到未来的发展方向。GPM最终的目标是让病人拥有自己的生活，它会鼓励病人去找到一份稳定的工作。一份自己的工作可以调节高敏感性带来的压力，充分地依靠自己也能提升自尊水平。同时，工作可以让他们摆脱自己是一个病人的感觉。

最后，GPM有一个在线的培训网站：https://bit.ly/gpm_online，仅需25美元即可参加这个培训。每个人都可以学习GPM，将健康的心理疗愈知识分享给病人。

【四季论坛·重访边界】还有最后一讲精彩内容，对人格障碍感兴趣的朋友可通过下面海报中的报名方式报名参加。

笔记整理：俞林鑫

排版：赵红蕾