【模板】临床题目都被做过了？名校医生教你一招，让你做不过来！

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前言：

不知不觉中，针对威尔康奈尔医学院一项“如何确认疾病预后因素，及其干预”临床科研项目及其论文的解读已经到了第9篇。

我们也终于迎来了研究者真正进入到研究的核心点；这篇论文的题目是“Risk of Arterial Ischemic Events afterIntracerebral Hemorrhage（脑出血后动脉缺血事件的风险）”，于2020年发表在Stroke杂志（影响因子：7.190分）。

本主题之前的8篇系列推文可以在文末找到。

如果您需要本文中的统计处理，可以与本文编辑联系。

脑出血和之后的动脉缺血事件

脑出血（ICH）具有较高的发病率和死亡率，在ICH急性期存活的患者通常在事件发生后的数月和数年内获得实质性恢复，这种恢复可能会被复发的血管事件中断，如急性缺血性中风或心肌梗死（MI）。

研究提出脑出血后急性缺血性中风的发生率在3-7%之间，而脑出血后心肌梗死的发生率可能高达6%。在最近的一项前瞻性观察研究中，约20%的ICH患者发生缺血性事件。

急性血管事件是ICH后再次入院的第二常见原因。

然而，先前的研究没有包括对照组，因此，脑出血后动脉缺血事件风险的确切性质仍不确定。

此外，在患有房颤的ICH幸存者中，即使CHA2DS2-Vasc评分中位数较低为2，中风发生率也可能高达10.5%，这通常相当于每年2–3%的中风发生率，这表明ICH患者可能有血栓栓塞后遗症的倾向。

因此，探讨脑出血后动脉缺血事件风险的大小和时间非常重要。

课题的设计和主要结果

我们通过对原文的设计和结果进行重新总结和整理，提取对临床医生有帮助的研究思路。

1，课题设计

这项研究的设计非常非常简单，如下面的流程图所示。

归纳本研究的主要研究方法如下：

1）受试者纳入标准：

作者对5%的医疗保险受益人样本进行了一项回顾性队列研究。

作者获取了2008年1月至2014年12月期间医疗保险受益人的住院和门诊索赔数据，排除了在ICH住院指数之前有任何脑血管疾病或MI诊断的患者，以防止对慢性事件的错误分类。

此外，还排除了在ICH住院期间同时发生缺血性中风或心肌梗死的患者。这样做是为了防止将脑出血患者纳入缺血性卒中出血性转化或卒中或心肌梗死后的手术并发症。

2）检测和评估：

作者收集了有关人口特征的数据，如年龄、性别和种族/民族等，测量了以下心血管危险因素和相关共病：高血压、糖尿病、心房颤动、充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病、外周血管疾病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、酗酒，以及烟草的使用。使用Charlson共病指数量化共病负担。这一研究的主要结局是急性缺血性中风和心肌梗死的复合，而次要结果是单纯缺血性中风和心肌梗死。

3）统计分析：

对于这个选题没有新意的项目来说，严谨而科学的统计分析是发表的关键因素。

为了研究脑出血与动脉缺血事件之间的关系，作者对有脑出血组和无脑出血组分别拟合了Cox回归模型。

这些多变量模型调整了人口统计学、血管危险因素和查尔森共病。

作者将这些协变量留在模型中，不管它们在单变量分析中的显著性水平如何。因此，作者使用这些独立模型的相应生存概率来计算ICH出院后4周内的危险比（HR），并使用非参数引导方法计算置信区间（CI）。

此外，作者还进行了敏感性分析，按房颤和瓣膜性心脏病的存在进行分层，因为这些患者天生就有发生动脉缺血事件的高风险，因此通常会进行抗凝治疗。

特别需要说明的是，设计人体的研究，都需要有所在机构的伦理批件，并且说明受试者是否签有知情同意。

2，主要结果

首先，在本研究分析的1760439名医疗保险受益人中，5924人（0.3%）被诊断为脑出血，作者对这些患者的人口统计学和临床特征进行分析，总结如表1。           

表1. 脑出血患者的人口统计学和临床特征

随后，作者讨论了主要结局，即137912名研究患者（7.8%）诊断出动脉缺血事件，与未诊断为动脉缺血事件的患者相比，诊断为动脉缺血事件的患者年龄更大，且血管危险因素更多（表2）。

表2. 存在缺血性卒中或心肌梗塞的患者分层特征

在多变量Cox模型中，脑出血后头6个月动脉缺血事件的风险显著增加，在诊断后的第一个月和第二个月达到峰值（图1）。而脑出血患者无事件生存率的斜率明显低于无脑出血患者，脑出血患者1年动脉缺血事件的累积发生率为5.7%，非脑出血患者1.8%。

图1. Cox回归模型显示有和没有脑出血的患者发生脑出血后发生动脉血栓形成事件的风险（图A）和相应的无事件发生概率（图B）

在讨论了主要结局之后，作者进行了次要结局分析，可以观察到ICH后6个月内，急性缺血性中风的风险显著增加，但心肌梗死的危险性不明显（图2）。

图2. Cox回归模型显示有和没有脑出血的患者发生缺血性卒中的风险（图A）和相应的无事件概率（图B），以及有和没有脑出血的患者发生心肌梗塞的风险（图C）和相应的无事件概率（图D）

接下来，作者完成了敏感性分析和事后分析。

在不包括心房颤动和瓣膜性心脏病患者的敏感性分析中，ICH患者1年动脉缺血事件的累积发生率为5.0%，非ICH患者1.5%。在多变量Cox模型中，动脉缺血事件的风险在脑出血后的最初几个月显著增加，在确诊后的第一个月达到峰值。同样，在房颤和瓣膜性心脏病患者中，脑出血后前3个月动脉缺血事件的风险显著升高。

而在事后分析中，作者研究了ICH与动脉缺血事件之间的关系，按性别、种族和地区分层，并观察到ICH后动脉缺血事件的短期风险高于非ICH患者。

Hanson解读

鉴于国家自然科学基金开始资助临床研究项目，所以我们最近在通过分享经典科研项目，学习卓越的课题设计和论文撰写思路，包括课题摘要和课题对应的文章。

这系列推文收录在“课题设计和基金申请”专题中。

之所以解析这篇论文，是因为这篇论文仍然有以下特点：

• 纯临床课题；

• 作者做的是很老旧的课题；

• 用了之前的套路，仍得到有价值的结论。

• 论文发表在专业顶刊。

这篇论文既可以作为独立的一篇临床SCI论文模板，也是整个临床科研课题的一个组成部分。

1. 简单总结本研究的主要结论

• 这项研究以一个人群为基础的大队列为实验对象，发现脑出血后出现缺血性中风的短期风险增加。

• 虽然这种风险在第一个月是最高的，但在大约6个月的时间里仍然显著升高。进一步研究脑出血与随后的缺血性中风之间的联系可能会为改善脑出血后的长期康复提供新的策略。

2. 研究优势：

第一，先前评估脑出血后缺血性中风风险的研究缺乏对照组，因此无法估计相对风险；

第二，大多数以前的研究没有评估离散时间段内的风险。

因此，在这种前提下，这项研究完成了更为严谨可靠的统计分析，提供了新的发现，表明脑出血后短期内缺血性中风的风险急剧上升。

3. 创新性不足的研究如何满足审稿人苛刻的要求？

选重要而未解决的问题、方法学严谨可靠、认真回复审稿人意见，是论文得以发表的三个关键。

对于临床研究，课题设计太容易被抓到纰漏。

我们在这篇论文的最后，看到作者列出了本研究存在5个局限性。显示了作者投稿及与审稿人交流中的智慧：如果无法解决审稿人的意见，就列入到局限性及进一步研究方向中。 

这些局限性也是其他研究者的切入点。

1）研究是回顾性的，并依赖于保险数据，因此有可能遗漏了细微或隐蔽的冠状动脉缺血事件，从而低估了脑出血后血栓栓塞的风险；

2）研究只记录了临床事件，没有影像学梗死，可能低估了血栓形成的风险；

3）缺乏抗血栓药物使用和中断的信息；

4）由于纳入66岁以上的患者，研究存在选择偏差，这限制了研究结果的普遍性；

5）医疗保险数据缺乏ICH病因和严重性因素的信息，如血肿体积或位置、脑室内出血的存在和格拉斯哥昏迷评分，结果可能会因残余混杂因素或以前不被认为影响血栓性结局的因素而产生偏差。

4. 科研启发

首先，这个课题的选题并非做到“创新”，在研究背景和研究优势中我们已经明确强调了先前已经有过关于脑出血后动脉缺血事件的研究，只是先前的研究：（1）缺乏对照组；（2）没有评估离散时间段内的风险，因此并不能评估相对风险。也无法得到完整可靠的数据。

而这项研究直接省去了“选题的烦恼”，在先前不完善研究的基础上进行课题设计优化，最终发在了IF为7.190的Stroke杂志上。

所以在选题困难的时候，不妨看看与感兴趣的相关领域的先前发表过的文章的“局限性”是什么，并在此基础上加以完善。

好了，今天的分享就到这里；希望对您有所启发。也许您很快就可以做出针对您研究疾病的分析。

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编辑：Henry，微信号：Healsan；作者：Dr. Qi；点评：Mark。

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