【原创文章】殷志刚：长护险照护当倡导独立尊严

关键词：长护险 老年人  照护尊严

来源：《养老产业》2018年总第2期

作者：殷志刚

尊重老年人的独立人格

为积极应对人口老龄化，健全社会保障制度体系，上海根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，积极探索建立长期护理保险制度。在2017年3个区的试点工作基础上，制定了修改后的《上海市长期护理保险试点办法》，并自2018年1月1日起在全市施行。

背景和意义

据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》（上海地区）4320份问卷调查结果显示：上海93.3%社区居家老年人能生活自理，其中完全不能自理的老年人约占4.5%。按此比重推算：2017年末，上海60岁及以上老年人口中，约有21.7万是完全失能。到2020年，上海60岁及以上的老年人口中，约有24.4万是完全失能。

由此可见，上海社会的发展将长期与人口老龄化并存。人口老龄化与经济、社会转型相叠加，老龄问题与利益、观念变化相交织，已成为经济社会发展中不容忽视的全局性、战略性问题。

2016年，国家“十三五”规划纲要提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。同年6月，国家人社部明确，上海作为全国首批开展长期护理保险试点的15个城市之一。由此，上海市政府发布了《上海市长期护理保险试点办法》。2017年1月起，在徐汇、普陀、金山三个区先行试点。在总结先行试点经验的基础上，上海修订了《上海市长期护理保险试点办法》，并于2018年1月1日起，在全市开展长期护理保险试点工作。

上海研究制定长期护理保险的战略定位是健全社会保障制度体系。基于此，我们不能把长期护理保险仅仅看作是一种支付制度。一项社会保险险种的建立，必然与社会环境密切相连。个人或家庭的某种风险演变成超越家庭的社会性风险，必然需要一种制度设计来化解社会风险。因此，长期护理保险的诞生，是老龄化和高龄化背景的产物；是化解养老、医疗、工伤、失业风险之后，化解身体失能风险的一种独立运作的社会保险；是社会最后一道安全网。长期护理保险是社会保险体系的完善；是老龄化社会公共卫生体系的重要一环；是社会养老服务体系中长期照护体系的重要部分。

问题与思考

依据万达信息养老服务事业部根据网上公开数据统计，从目前上海全市提供长护险服务的机构分类看：提供机构托养服务的610家，占68%；提供居家上门服务的233家，占30%；既提供机构托养也提供居家上门服务的16家，占2%。提供居家上门服务的机构中，护理站占64.3%。

虽然社会讨论其中存在不少问题，但真正的问题是，长护险照护的关键问题应该是“标准、规范、认证、监管”，长护险照护需要在标准和规范基础上提升，在认证和监管下发展。

首先，要制定长护险照护机构监督管理办法，强化上海《长期护理保险服务标准与规范》，在此基础上，探索建立上海长护险照护机构服务资质认证制度。

其二，要建立长护险照护机构行业组织，加强行业自律，建立行业评价考核制度和标准，完善相应的奖惩激励机制。

其三，要组建行政执法机构和行政执法队伍，建立跨部门的长护险照护监管联动机制，建立基于激励的长护险照护服务综合评价。

其四，要完善长护险照护投诉举报处理平台，健全长护险照护监管信息公开制度，组建长护险照护社会监督员队伍。

其五，要建立长护险照护服务机构基本信息库，建立长护险照护服务行业信用体系。

其实，在行业认证、监管，以及社区照护的设计上，可以借鉴国外有关做法。

  借鉴   

澳大利亚的认证标准包含管理系统、健康和个人护理、被护理者的生活方式、环境与安全四个板块共44大项。该标准旨在提高所有认证标准下的工作质量，其目的不应仅局限于此标准。标准旨在改进服务的各个方面和达到整体质量的提高。所有提供照护的机构，必须取得资质，才能提供服务。政府部门3年组织一次大检查，每年抽查。

在社区服务的制度设计方面，制定6个层面的服务。

第一层面：家庭和社区护理项目（HACC）——低水平服务。服务对象是体弱老年人或残疾人。服务内容限于生活护理，包括洗浴、洗衣、烹饪等低水平服务。HACC是社区护理服务项目中最常用的项目（43%），影响最大、覆盖最广。

第二层面：社区养老服务包项目（CACP）——低水平服务。服务对象是经鉴定可以入住养老机构但能够通过社区服务在家中养老的老年人；服务内容是结合被服务者需要与提供服务者的意见，老年人可以获得量身定制的照护服务包。CACP是社区护理服务项目中第二常用的项目，约占10%。

第三层面：长期居家照护（EACH）——高水平服务。服务对象是需要高层次护理的普通老年人；服务内容包括临床护理、个人援助、一日三餐、持续管理、理疗服务等。

第四层面：长期认知症者居家照护（EACH.D）——高水平服务。服务对象是需要高层次护理的认知症患者，即专门针对患有认知症的体弱老年人提供的照护服务。服务内容与EACH相似。EACH项目与EACH.D项目让需要长期关注的老年人在家中享受个性化的高水平照顾服务，满足了较高水平的需求，使这一特殊人群在家中就可以享受到所需要的特殊照护服务，减少了机构服务的使用。

第五层面是过渡性照护服务。服务对象是刚出院的老年人。服务内容为老年人最多可获连续12周的过渡性照护，内容包括低强度的治疗、护理等。过渡性照护服务帮助出院后的老年人在家中获得专业照护。

第六层面是护理者喘息服务。服务对象是护理员（包括家庭成员）。服务内容为提供各种形式的支持（如经济补贴、定期休假等），由社区暂时代替护理者照护老人。喘息式服务对于控制养老机构规模的扩大，支持老年人留在家庭和社区接受护理发挥积极作用。

此外，在养老照护的理念上，日本有很多方面值得我们借鉴。

一是重视预防、重视康复、功能训练等服务，减轻长期护理的状态；

二是根据老年人的状况，基于其自身的选择，实施综合高效的服务，采取老年人与服务机构签订合同的方式提供服务；

三是重视居家的自理日常生活；重视居家服务，提供多样化的居家服务的种类；

四是支持多种行业参与提供服务，不局限法人的种类，建立企业认证制度。

日本在照护等级方面，设为：自立、要支援、要介护1-5级,共7个等级。照护级别确定后，由“护理管理员”（Care Manage）资格的专业人士制定护理计划。对于服务利用者，重视公平兼顾效率的原则下确立合理的费用标准。对于服务提供者，加强对从业者的资格审查，引入第三方的外部评价，促使其信息透明化。在行政管理上，加强第三方评价体系及信息透明化系统的建设，确保其独立性、中立性、专业性，强化行政的监督功能。

基本原则与要求

世界卫生组织总干事陈冯富珍说过一句话：很多关于老年人的常见观念和主观臆断都起源于过时的陈规旧习。

当今社会，以互联网、人工智能为主要特征的科技日新月异，新模式、新业态不断涌现；长三角一体发展已经上升为国家战略，有关长三角地区养老服务一体化发展，已经开始探索，共识、共有、共建、共享的基础上实现照护服务评估、标准、支付、监管等方面的互认、互通；积极老龄化、健康老龄化深入人心；重视质量、追求舒适和品质，注重服务品牌和质量以及设施的环境逐渐成为老年人选择的重要因素。基于此，我们对于老龄化，对于健康和照护，都需要重新思考、重新判断和重新定义。

对于长护险照护的发展，总的要求应该是要积极倡导“健康积极”、“自立支援”、“独立尊严”的理念。尤其是在积极老龄化理念方面，在制度设计、具体照护等方面，要理解三层含义：生活的独立，就是要尊重老年人的独立人格；功能的维系，就是要尽量维持老年人的功能，哪怕是微弱的残存功能；主体的参与，就是要让老年人有参与决策和选择的权利。

要确立长护险照护六大原则：

——公平原则。对不同等级老年人的照护水平要体现公平；

——风险原则。对老年人能力评估与认知功能评估要有风险意识；

——标准化原则。服务流程与标准不低于全市长护险服务规范；

——数字化原则。全程全覆盖数字化意识（服务、反馈、评估等）；

——职业化原则。对服务人员的职业认知与持续教育提升的意识；

——品牌化原则。确立品牌意识和赋予品牌内涵的建立。

据万达信息养老服务事业部根据公开数据，对目前上海护理站的市场占有的分析：有3家连锁企业占据36%的份额；2家连锁企业占据8%的份额；41家企业占据56%的份额。随着养老服务市场的放开，社会资本的不断涌入，竞争将愈加激烈。长护险照护机构更需要提质增能、创新发展。

要让创新成为一种精神，一种能力，一种习惯。要确立创品牌的意识。品牌化的含义主要体现为三个一流：

      一流的功能，就是要有完整的养老照护功能体系，包括基本生活照料、医疗康复护理、老年心理慰藉；

       一流的服务，就是要根据老年人不同需求和支付能力提供多层次、个性化的服务；

       一流的团队，就是要有专业化水准较高的服务、运营管理队伍。

养老顾问的价值

上海在全国首创建立“养老顾问”的举措，让广大老年人了解养老服务政策，对接养老服务资源，实现养老服务触手可及。因此，“养老顾问”的价值与意义是在于他是“上海服务”品牌的要求，“品质民生”举措的体现，实现“最后一公里”的有效对接。

未来“养老顾问”可以从两个层面拓展：一是通过培训等手段，对现有的“老伙伴”计划提质增能，提升“老伙伴”志愿者的专业含量。二是逐渐把“养老顾问”培育成一种职业，参照日本的做法，把“养老顾问”打造成类似“护理管理员”（Care Manage）的职业。“养老顾问”应该是社区照护资源的挖掘与充分利用者，是社区照护的COO（首席运营官）。

因此，职业化的“养老顾问”需要具备的基本能力包括：具备社交能力。“养老顾问”的工作对象是老年人、老年人的家人、社会各类人群。因此，需要合理、得体、娴熟的协调各种关系，善于沟通，具有理解能力。“养老顾问”既要非常了解政策，又要善于用通俗的语言解读政策。还要突出重点，又要照顾一般；适应能力。因此，职业化的“养老顾问”需要具备较强的养老照护的专业能力；善于协调各种资源的社交能力；精准解读政策文件的理解能力；适应新时代和老年人及家属多元个性诉求的能力。

（作者系上海养老产业研究中心首席专家，中国老龄产业协会专家委员会理事）

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