WHO最新指南，宫颈癌首选筛查方式有了新变化！

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2021年7月6日，世界卫生组织（WHO）和联合国人类生殖特别规划处（HRP）发布了第二版《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》：明确提出推荐将HPV-DNA检测作为首选的筛查方式，而不是目前的醋酸染色目视观察（VIA）或细胞学检查。从敏感性和特异性方面考虑，具有更高的性价比。

图片来源网络

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宫颈癌：离你有多远？

据《2020全球癌症统计报告》，2020年全球女性宫颈癌新发病例604127例（占6.5%），死亡病例341831例（占7.7%），位于女性恶性肿瘤的第四位，发展中国家的发病率和死亡率远高于发达国家。我国宫颈癌发病人数约11.0万（占5.2%），死亡人数约5.9万（占5.0%），是我国女性的第六位高发癌症。而发病的逐渐年轻化，更是严重影响了女性的身心健康，增加了全球癌症负担。早发现、早诊断、早治疗已经成为宫颈癌的主流诊疗策略。

02

宫颈癌筛查：

珠联璧合or一枝独秀？

1941年Papanicolaou首创巴氏涂片用于宫颈癌的筛查，虽然该方法使浸润性宫颈癌的发病明显下降，但局限性日渐凸显，原因是标本细胞堆积在一起，不便于观察，主观性强，漏诊率高。20世纪90年代，更具灵敏度和特异性的液基薄层细胞学检查登上了宫颈癌筛查的舞台。自从豪森教授于1983年发现HPV16可致宫颈癌后，HPV与宫颈癌的关系逐步被证实并广泛认可，HPV检测筛查宫颈癌也进入了人们的视野。多年来，全球权威机构对宫颈癌筛查方式不断更新，力争寻求到更统筹兼顾的方案。

2012年美国癌症协会（ACS）、美国预防服务工作组（USPSTF）以及美国妇产科协会（ACOG）公布的子宫颈癌筛查方案中明确了细胞学检查及联合筛查方法的使用。

2015年ASCCP和SGO联合发布的一项过渡指南指出，可使用FDA批准的HPV检测作为宫颈癌的初始筛查手段，作为当前细胞学检查的替代措施，但不应用于25岁以下年轻女性。

2016年ACOG公布了宫颈癌筛查及预防指南。

※足够阴性的定义：过去10年里连续3次细胞学阴性或连续2次联合筛查阴性，且最近一次筛查在5年内

该指南中指出：25岁及以上，采用FDA批准的HPV检测方法进行初筛可以考虑作为细胞学的替代，细胞学单独筛查和联合筛查依旧是推荐措施。（B级证据）

2018年美国预防服务工作组（USPSTF）更新宫颈癌的筛查建议:可以看到，这个建议里将hrHPV的单独筛查列为可选项。

2020年7月，美国癌症学会制定的最新版宫颈癌筛查指南中提高了初级HPV检测的地位，在充分考虑了获益、费用及副作用之后，认为HPV检测可作为首选项。其重要性有：

• Ⅰ既往有HPV感染会增加风险，即便现在的筛查结果是阴性的。
• ⅡHPV阴性结果提示风险很低。HPV阴性对于筛查女性的保护作用高于细胞学。
• Ⅲ接种HPV疫苗以后，细胞学筛查效率更低。

该指南里另一个重要的变化是将初筛年龄提升至25岁，因为年轻女性往往是HPV一过性感染，可以靠自身免疫系统清除，发生癌前病变甚至宫颈癌的机率是极低的，死亡率也很低，而且可能不是筛查可以避免的。

而基于HPV病毒感染在地域、种族方面的差异性，2021年5月第六届全国华夏妇产科论坛上开展了“更精准的中国宫颈癌筛查方案推荐——HPV拓展分型检测（HPV5+9）”专题会，针对我国HPV感染的流行病学特点，提出了HPV5+9方案（16、18、33、52、58及其他9种高危型HPV检测），其在≥CIN2+及以上病变检出率为84.0%，宫颈癌中为90%，且HPV5+9检测阴性的人群发展为CIN2的绝对风险足够低（0.02），具有较高的阴性预测价值。

03

消除宫颈癌：任重而道远

宫颈癌作为唯一一个病因明确的肿瘤，其筛查和预防也有了明确的方向。2020年11月17日，WHO发布了《加速消除宫颈癌全球战略》。我国虽然每年在宫颈癌免费筛查方面投入了大量的资金，但由于HPV疫苗覆盖面有限，偏远落后地区基层管理水平欠缺，产品和技术的良莠不齐，现有能力与消除宫颈癌的目标相去甚远。

第二版《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》将HPV DNA检测作为首选的初筛项目，避免了一部分过度干预和治疗及其带来的一系列并发症，从经济成本和卫生效益方面出发，既节约了筛查支出，又提高了筛查效率，成为普及筛查的一种更优选简便的分流方式。一般而言，不推荐每年进行宫颈癌的筛查，一方面阳性筛查结果可能增加患者的焦虑情绪，另一方面也造成了医疗资源的浪费。但是指南是基于大样本研究综合评估后的归纳总结，是临床医师做出诊疗决策的参考，对于个体患者而言，哪怕有一次漏诊可能都是不可接受的，且并非所有类型的宫颈癌都与HPV感染直接相关，细胞学检查是否有其合理的一面需要权衡利弊，结合患者的经济状况、意愿、肿瘤家族史、地域种族差异各方面综合考虑，达到个体化的筛查。

专业点评

唐晓燕

复旦大学附属妇产科医院，医学博士，主攻宫颈癌、卵巢癌等妇科肿瘤的诊疗研究。

不可否认，在大规模普通人群筛查中，单一HPV检测作为初筛确实有节省筛查费用，降低筛查对细胞学的依赖，避免过高阴道镜转诊率等优势，从卫生经济学角度来说，最新指南推荐HPV初筛作为首选是正确的。
但临床上，仍有少数宫颈癌是与HPV感染无关的，联合筛查有利于早期发现这部分患者，若根据HPV初筛方案，5年一次的筛查必然会遗漏这些细胞学有问题而HPV阴性的患者，甚至造成严重后果。此外指南是针对普通风险的筛查对象，而对于一些高风险患者，或有临床症状的患者，更需要根据实际情况而定。
不管怎样，对于预防宫颈癌来说，做好筛查是重中之重。通过早期筛查，早期诊断、早期治疗，可以及早发现宫颈癌前病变，采取有效手段干预处理，从而降低宫颈癌的发病率；同时若能在宫颈癌早期即诊断，也可以提高宫颈癌的生存率，极大改善患者预后。

参考文献：
[1]WHO guideline for screening and treatment of cervical per-cancer lesion for cervical cancer prevention，second edition[2]刘宗超，李哲轩，张阳，等.2020全球癌症统计报告解读[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2021，7（2）：1-13[3]刘妞，胡尚英，张倩，等.全球子宫颈癌筛查指南析评[J]，癌症进展，2016，14（12）:1210-1212[4]彭澎编译：2016年ACOG实践指南157号—宫颈癌的筛查和预防[5]李霞，黄文倩，陈婷婷，等.2018美国预防服务工作组《宫颈癌筛查》指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2019，35（4）:435-437[6]林仲秋，邓敏端教授解读ASC2020年宫颈癌筛查指南.肿瘤瞭望.2020-09-09

本文来源：医学界妇产科频道

本文作者：徐虹

本文审核：唐晓燕

责任编辑：一川

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