【拔丝学堂】：揭开精神科的神秘面纱
北大84级“拔丝学堂”的心理健康讲座已经举办多期，取得非常好的效果。这一期采取访谈形式，由在美国行医的杨怀瑜医生，来揭开精神科的神秘面纱。
嘉宾：杨怀瑜医生 (Huaiyu Yang, MD, MPA) ，毕业于华西医科大学和哈佛大学，曾任哈佛教学医院 Massachusetts General Hospital 和 McLean Hospital 精神科住院医师和住院总医师，后在斯坦福医学院及Palo Alto VA继续精神医学专业进修，并获美国国立精神卫生研究院嘉奖。目前为湾区中半岛San Mateo 精神科执业医师。
主持人：张海云，北大87级物理系校友，加州理工学院物理学和神经生物学博士，2014年创办数学学校Enspire School，致力于培养未来有能力有内涵的中坚力量。
本次讲座的音频由北大84级校友郑萍制作，文字由北大84级校友邵宏伟、罗新整理编辑。
我是在成都的华西医科大学念的医学院，那个时候中国的医学教育和欧洲很相似，就是高中毕业就可以去念医学院。我从小就喜欢学医，报考大学第一志愿就是要学医。当时没有想到要学精神科，都不知道有精神科这种事情。上了医学院后是从内外妇儿开始学起，到了高年级才开始学习精神科的课程。当时一接触就觉得这个学科怎么这么有趣？它像科学，又似乎不太像科学，像医学，又似乎不太像医学。
心理学是西方舶来品，虽然在解放前就传到中国，但真正的发展是八十年代开放以后，一些西方心理学的著作开始在大陆传播，培养起了人们对心理学的兴趣。那时有的医学院都没有精神科，我是很幸运，那个时候中国精神科的四大中心就是北京、上海、湖南湘雅，还有就是华西。所以在高年级我就有机会去接触到精神科的知识。
医学院毕业的时候就要填志愿，我第一志愿就是学精神科。我们那一期有7个毕业班，全年级二百多毕业生，我是唯一学精神科的。
毕业之后留校在华西精神科，当时有一位美籍的华裔心理学家张忆家博士到华西访问一年，每周给科里的年轻医生和研究生上课，涵盖所有的临床心理学，从不同的流派，到心理治疗，到心理测验。所以，我所有的心理测验都做过，而且我家里的人都被我当成受试者。这是非常难得的一个机会，让我学到了临床心理学。
那个时候还有一个契机，当时华西的一个师兄赵旭东，他请了一批德国的专家在中国连续上课三年，然后每年有两次集训，每次一个星期。
这就是“中德班”的由来。第一期的中德班学员大都已经成为中国临床心理学界的领军人物。
我在中德班的最后一年，得到了一个奖学金，去了哈佛大学，学习跨文化精神病学。哈佛大学的经历真的是让我大开眼界，完全打开了自己对于精神医学的认识，对于文化的认识，对于社会学的认识，可以说是全方位地开拓了我的知识。
哈佛大学的学习结束后，我去了麻省总医院做住院医生。在美国，精神科住院医生要做4年。因为我对情感障碍有特殊的兴趣，后来我还在斯坦福大学继续进修了这个方面。目前我在湾区行医。
张海云：您自己的经历，让我想起为什么我们大家对精神健康和精神疾病有的时候会觉得有些困扰，正是因为这个疾病里包含了很多文化和社会学的因素。张进老师上次也讲到这种疾病的社会性，我一直也是体会到这种疾病它会直接影响人和人之间的关系。
我先要强调一点，这次讲座，我们并不是对个人的疾病进行诊断，所以我们并不会有具体病例的诊断和治疗的讨论。对我们来说，最重要的是对精神疾病，以及精神科的医生如何治疗各种精神疾病，有一个概括的了解，这就是我们的目的。
所以咱们就从很多人有兴趣的事情开始。第一个问题就是，如何判断我自己或者他人患了精神疾病？第二个问题就是，精神疾病和心理疾病这两个词到底有没有区别？
杨医生：其实从我们的角度来讲，精神疾病和心理疾病这两者没有区别。有些人觉得心理障碍好听一点，觉得更舒服，更愿意接受，那么我们就用心理障碍这个词。其实心理障碍和精神障碍是一回事。
然后回答你第一个问题，就是怎么来判断有没有心理疾病。我觉得从个人来讲，那就看你有没有痛苦，这是最简单的判断方法。你如果感觉到了痛苦，就要考虑自己是否患了病。
生理上的疾病有一些生物学上的指标，比如糖尿病或者高血压，就会血糖高，血压高，然后会引起一系列的不舒服和痛苦，比如头晕啊头痛啊，你就要去看病。精神上的疾病也是一样。
精神活动有哪些呢？
第一个是认知。认知是我们通过感官去感知外界和自己的身体，在大脑中对这些信息进行整合、加工处理、储存，形成记忆、思维，还可以进行创新。这个过程当中就可能会出问题。比如有人平常生活中草木皆兵，就是在情绪有一点紧张的时候，看见的都是危险；或者那里没有人，你却感觉似乎看到人，或听到声音。这都是认知出了问题。
第二个精神活动是情感。情感就是我们的情感体验，七情六欲里的七情。如果你长期持续地有负性情绪，情绪低落、忧伤忧郁，然后可能就是忧郁症或者是焦虑症。
第三是行为。比如说疫情以来，有的小孩子觉得什么都没意思，他在家里连门都不愿意出，可能就出现一些问题。
这些精神活动，都可能会有偏差。所以不光说只有我们的身体能出问题，我们的精神活动这几个方面也可能会出问题。
那么所有的这些精神活动是从哪里来？就是我们大脑。所以现在我经常既不用心理健康这个词，也不用精神健康这个词，我是用脑健康这个词。精神疾病就是因为大脑的功能出问题了。
身体的疾病我们可以靠现有的生物学的手段，比如说高血压，血压就高；糖尿病，血糖就高。但是我们精神科的这些常见的疾病，比如说抑郁症，比如说双向情感障碍或者是精神分裂症，你去做影像，你去做各种检查，大部分都是正常的。因为没有生物学的标记，所以心理疾病有很多情况是需要自我体验，因为有痛苦，所以会去看病。
张海云：刚才是谈到如何判断自己有精神疾病。那么相反的，如果觉得他人有问题，比如自己的孩子或者自己的父母，这个情况怎么办？
杨医生：这个情况，我自己曾经做过总结，就是你可以用三个标准去衡量一下其他人有没有精神疾病，就是用三把尺子去量一量。
这三把尺子，对于诊断和治疗的临床决定也起着举足轻重的作用。
张海云：很多家长会担心，如果我的孩子去找了学校的社工或者治疗师，会不会别的孩子会知道我孩子有这样的精神疾病？也有朋友问，如果孩子发现同伴有精神方面的问题，是否应该告诉这个同伴的家长？这些都是涉及到青少年精神疾病的问题，包括隐私问题，请杨医生谈谈这方面的看法。
杨医生：美国有相应的法律来保护你的隐私，但是有几个情况例外。
第一是你有自杀的这种危险，第二是伤人的危险，第三个可能你的生命受到危险。这时是首先要救命，要保证你周围的人的安全。
有上述危险的时候，救命第一，比如说我可以给家长打电话，了解情况，可以给学校打电话，了解情况。
有问题要及早治疗。如果等到发展到很严重的地步，经常已经拖了很长时间了，治疗往往很会棘手，甚至需要住院治疗才能保证安全。总之，早期诊断治疗，争取最佳的治疗效果。
张海云：张进老师说过，整个人群当中，患心理疾病的人的比例是相当高的，有的数据认为是1/3，是相当普遍的。那么，哪些精神疾病是比较常见的？
目前大家对于抑郁症越来越了解，拔丝学堂也作了专题讲座，这里就讲讲去年疫情以来在我新接收的病人中明显增加的惊恐发作(Panic Attack)。
惊恐发作是焦虑症常见的一个类型，往往在没有征兆的情况下突然出现，病人极度紧张、焦虑、恐慌，伴有躯体的各种不适，比如呼吸急促、窒息感、心慌、胸闷、胸痛、头晕、无力、出汗、发抖等等，有的觉得自己快不行了，担心马上要心肌梗塞或会晕倒，或失去控制，总之，非常的难受，导致不少病人不得不去急诊就诊，结果各种检查都正常，最后才转诊到精神科。
虽然惊恐发作没有生命危险，大多持续数分钟到二、三十分钟就缓解(也有更长的)，有的很久才发作一次，也有人经常发作，影响正常工作、学习和社交，严重的甚至出门都有困难，令人十分痛苦。疫情期间曾经有病人因为恐慌发作，一天之内几次去急诊室。万幸的是惊恐发作治疗效果很好，如果大家知道有疑似的病例，一定要鼓励他们及时去精神科就医。
张海云：如果我或者家人已经感觉到自己精神方面有问题了，想去看医生，那么我是应该找谁呢？家庭医生？心理医生？精神科医生？到了诊所之后，流程是什么呢？
杨医生：如果你在美国的话，你可以先去看你的家庭医生。这是中美的医疗系统非常不一样的一个地方。一个好的家庭医生，是能够为你健康负责的第一步。
美国的急诊科是为有生命危险、达到入院治疗指标的病人而设立的，其使命就是救人性命。那么美国的普罗大众平时接触的是预约医疗服务，longitudinal care，不知中文译为纵向医疗是否合适。这个纵向医疗，才是美国医疗服务模式的核心。
因为精神科和其他的疾病是有一些不一样，我们没有生物学的指标，主要是用谈话的方式去了解这个病人，要去问诊，要让病人愿意敞开心扉。我们就是做这个工作的，有很成熟的方法和流程去做诊断，然后去治疗。治疗上也有很多的方案可以选择，现在的药物也非常的多，然后我们还有很多的心理治疗方法，心理治疗的流派也非常的多，所以只要你来看，我们就会有办法。
有些科室，比如说皮肤科，医生甚至看一个照片，就可以拿来做诊断。精神科则很慢。比如说我，如果是新病人，我一般会看到至少一个小时，经常一个半小时，有时候两个小时，这才会有一个临床的最初印象。然后我通过随访，对患者的认识越来越多，越来越丰富，我的诊断也是越来越有把握，有时候还需要继续地修正。所以精神疾病的诊治是一个慢慢的过程。
张海云：使用药物治疗是你们精神科医生工作很重要的一部分，而现在也有很多的药物可以选择。不过关于使用精神疾病的药物，人们还是有一些顾虑，有时就算精神科大夫开了药，很多人并没有打算开始吃。人们担心有副作用，也担心对药物会产生依赖，要一直吃一辈子。所以请杨医生在这个方面谈一下。
杨医生：精神疾病的第一关就是要来看病，第二关就是进行治疗。精神科的治疗包括心理治疗、化学治疗（药物治疗)、物理治疗（比如电疗、经颅磁刺激）和一些新的神经介入疗法等，我们今天主要讲心理治疗和药物治疗。
抑郁症等精神疾病并非疑难杂症，其诊断与治疗是精神科医生在住院医训练期间就应熟练掌握的基本功。对于具有独立行医资格的主治医生，抑郁症是医疗实践中最常见的病症，我们从诊断到治疗都有成熟的流程方案。
因为有处方权的缘故，大部分转诊给我的病人往往已经试过各种非药物的方法，比如：保健品，休息，饮食，减肥，排毒，锻炼，放松，偏方，草药，亲友陪伴，外出散心，购物，娱乐，音乐，跳舞，祈祷，算命，心灵鸡汤的自助书籍，增强意志力等等(这个清单可以无限延长)，往往也已经有心理治疗，但效果有限，或者他们的家庭医生也开处方抗抑郁剂，但疗效不尽人意，才转给我们这些专科大夫进一步调整药物(加心理治疗)。可以想象有相当部分的病人使用非处方的方法也慢慢恢复了，不用吃药；而恢复不了的，则转给专科医生。
抑郁症的恢复，有两个重要的现象，有的抑郁症，尤其是比较轻的抑郁症可以自发缓解，但抑郁症有反复发作的倾向，所以即使自发缓解也可能再次复发；另外一个有趣的现象是安慰剂效应。安慰剂效应在抑郁症中非常常见，所以经常听到某病人用某种方法神奇地就好了，但用到别人身上却难以复制。
我收到的绝大部分病人对于药物并不抵触，愿意接受，因为抑郁症实在是痛苦，谁都想快点好起来。但就是这样，要求不用药的病人也不少。
一般除了很重的病人(比如有自杀倾向，有幻觉妄想的)需要住院的，其余还能在门诊安全治疗的患者，如果实在不接受药物，除了继续推动心理治疗，锻炼，亲友的关爱，我一般建议最多再等待三个月，如果还无起色，甚至加重的话，就一定要想法上药了。因为如果药物选择对路的话，三个月的时间应该可以让病情有起色了，所以要考虑机会成本。
我的经验是，相当部分病人对药物的顾虑是因为不了解，需要医生仔细讲解，比较，答疑解惑，才能帮助他们走出对药物认识的误区，从药物受益。
当然，还有一部分病人可能会选择等待，但往往用不了三个月，他们就愿意接受更多的治疗，包括药物或加心理治疗。因为这些中度偏重的病人大多拖了数月甚至数年都还没好转，如果还不试其它方法，病情极可能继续甚至恶化，他们不得不尝试新的方法。
在美国的处方药受联邦政府机构FDA严格管理，每个药都有明确的应用指征。医生一般尽量根据指征用药，而且应在充分取得病人口头甚至书面知情同意后才开处方。如果所用药物超出FDA批准的范围，更要向病人事先说明，做好知情同意，并记录在案。
对中度到重度的抑郁症患者而言，药物是治疗的重要手段。还有，在医生与病人一起制订治疗方案时，有所谓的R/B/A(risks/benefits/alternatives including no treatment , 风险/效益/其它疗法包括不治疗)分析，一项都不能拉下。有责任能力的病人有选择和拒绝治疗(包括药物)的权利。
从医生的角度来讲，我们对于这些药物都很熟悉，有些药如果有毒性，比如说对肾脏有一些影响，你就要定期去验血，验血常规，还有你的甲状腺功能。
我有最大年纪的病人服药服用了一辈子，现在八十几岁，好的不得了。我每过一段时间就会与他商量是否要减、停药，其实药已经减到非常小的剂量，但是，他说这个药救了他一命，然后救了他的全家，使他能够正常生活到现在。
所以，药的副作用都是可以监控的。我经常跟我的病人讲：我们在一条船上。你是船长，我只是你的导航仪，然后提供给你很多条路。我们比起老一辈的精神科大夫，真的很幸运，有非常多药物选择。还是那句话：你只要来看医生，我们一定能帮到你。我会教你该怎么办，然后我选用适合你的药物，比如说你担心体重增加，我可以开那些不会增加体重的药物给你。如果你服药后有严重副作用，那么和医生沟通后就可以考虑换药。
张海云：非常感谢杨医生，今天的讲座原定是一个半小时，结果杨医生分享了近三个小时。我觉得如果大家不再害怕去看精神科医生，有困扰、有痛苦、有症状的时候，积极去求助，迈出第一步，我们这次讲座的目的就达到了。你们每个人身边都有一个杨医生，你只要有了对精神疾病的基本认知，然后去寻求帮助，就一定会变得更好。
杨医生：感谢海云和罗新的邀请。今天有许多提问都没有时间回答。大家如果有需要，可以Google我的名字Huaiyu Yang, MD，就可以看到我的电话和诊所信息。今天的讲座内容，罗新也会整理成音频和文字。再次感谢有今天这个机会和大家分享，期待以后还有机会与大家交流。
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