Neurosci Biobehav Rev︱唐向东团队探索PTSD夜间梦魇的药物治疗与心理治疗疗效

撰文︱聂煜茹

责编︱王思珍

编辑︱杨彬伟

夜间梦魇（nightmares）是创伤后应激障碍（PTSD）患者常见的睡眠障碍。其特点是重大心理创伤后，PTSD患者在夜间睡眠期间反复出现创伤事件再体验，导致患者从睡眠中惊醒，并造成精神困扰。研究表明，80%以上的PTSD患者在创伤后3个月内会出现创伤相关梦魇（trauma-related nightmares，TRN）。

2010年，美国睡眠医学研究会将哌唑嗪（prazosin）作为治疗TRN的A级推荐药物[1]。然而2018年初，《新英格兰医学杂志》发表研究论文[2]报告哌唑嗪不能有效改善TRN症状。据此单项研究结果，美国睡眠医学研究会将哌唑嗪临床降级[3]，不再推荐哌唑嗪作为治疗TRN的首选药物。该论文的发表在TRN治疗领域引起较大争议。有研究者认为，更改临床指南中某种干预手段的推荐等级应基于高质量随机对照研究的meta分析结果，而不能基于单向研究结果。

除哌唑嗪外，其他治疗方式，如意向排演治疗（IRT）、延时暴露治疗（PE）和认知加工治疗（CPT）和帕罗西汀及利培酮等药物治疗作为TRN的潜在治疗方法也受到了广泛关注[1]。随着可选择的干预措施的种类和数量增加，其相对有效性和临床可接受性的不确定性也随之增加。这一问题也导致了针对TRN治疗的临床决策不确定性增加。因此，比较多种干预措施的有效性对进一步探索TRN的有效治疗方式具有重要临床意义。

近期，四川大学华西医院睡眠医学中心唐向东教授团队在《Neuroscience and Biobehavioral Reviews》杂志发表论文“Efficacy and acceptability of psychotherapeutic and pharmacological interventions for trauma-related nightmares: A systematic review and network meta-analysis”。在本文章中，唐向东教授团队针对上述争议性临床问题，通过网络meta分析方法比较了目前已知的14种针对PTSD夜间梦魇的干预手段疗效。

本研究纳入了年龄≥18岁的创伤事件（如战争、地震、性创伤或交通事故）幸存者的TRN干预随机对照试验。所有纳入的研究都对药物疗法/心理疗法和安慰对照之间或不同干预措施治疗TRN的疗效差异进行探讨。同时，为了评估参与者的人口学特征和临床变量对干预有效性的影响；研究者在纳入的研究中提取了男性百分比、年龄、基线梦魇评分、治疗时间(周)、心理治疗疗程和受试者中PTSD患者百分比。最终有29项随机对照研究和2214名创伤幸存者被纳入分析。结果表明，在治疗后疗效方面，与对照条件相比（图1 A,图 2），IRT和哌唑嗪可有效改善TRN症状。其他干预方式，如利培酮、帕罗西汀、失眠的认知行为治疗（CBT-I）、IRT、CBT-I+IRT、PE、IRT+PE、CPT和支持治疗（ST）的疗效均与对照组无显著差异。提示哌唑嗪与意象排演疗法（IRT）是治疗TRN最有效干预手段，应被推荐为A级，并被视为TRN的一线治疗。

图1符合条件的比较网络（A）功效（B）可接受性线条的宽度与比较每一对治疗的试验数量成比例，每个节点的大小与随机分配的参与者数量成比例。

（图源：Zhang et al., Neurosci Biobehav Rev, 2022）

图2以对照组为参考的疗效网络荟萃分析结果

（图源：Zhang et al., Neurosci Biobehav Rev, 2022）

文章结论与讨论，启发与展望

该文章首次对TRN治疗的有效性进行了网络meta分析，是对TRN临床干预现有证据的最全面分析。结果证明了哌唑嗪和IRT是治疗TRN的两种最有效干预措施。应考虑将哌唑嗪和IRT作为TRN药物和心理治疗干预措施的首选。其他干预措施的有效性，如CBT-I、IRT+CBT-I、利培酮和帕罗西汀，需要在高质量的随机对照试验中进一步验证。

由于目前为止还没有直接的头对头试验将哌唑嗪和IRT进行比较，所以本文对哌唑嗪和IRT之间疗效比较的网络荟萃分析结果是从间接比较中得出的。同样，其他干预措施（即哌唑嗪与CBT-I、PE与CBT-I等）的面对面试验也仍然缺乏，应被视为未来研究的一个重要方向。

原文链接：https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2022.104717

通讯作者唐向东教授

（照片提供自：四川大学华西医院睡眠医学中心唐向东团队）

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参考文献（上下滑动阅读） 

[1] Aurora, R.N., Zak, R.S., Auerbach, S.H., Casey, K.R., Chowdhuri, S., Karippot, A., Maganti, R.K., Ramar, K., Kristo, D.A., Bista, S.R., Lamm, C.I., Morgenthaler, T.I., Standards of Practice, C., American Academy of Sleep, M., 2010. Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults. J. Clin. Sleep. Med 6, 389–401.

[2] Raskind, M.A., Peskind, E.R., Chow, B., Harris, C., Davis-Karim, A., Holmes, H.A., Hart, K.L., McFall, M., Mellman, T.A., Reist, C., Romesser, J., Rosenheck, R., Shih, M. C., Stein, M.B., Swift, R., Gleason, T., Lu, Y., Huang, G.D., 2018. Trial of prazosin for post-traumatic stress disorder in military veterans. N. Engl. J. Med 378, 507–517.

[3] Morgenthaler, T.I., Auerbach, S., Casey, K.R., Kristo, D., Maganti, R., Ramar, K., Zak, R., Kartje, R., 2018. Position paper for the treatment of nightmare disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine Position Paper. J. Clin. Sleep. Med 14, 1041–1055.

本文完