第六章 拓展阅读 减停药实践 资料汇编
本文可作为第六章的拓展阅读材料
2023/7/31第一稿，
2024/7/3，补充
2024/10/5，补充
编者按:希望在减停药技术上能开展一些更定量的研究，而不是仅仅停留在经验阶段；也希望以后出现书里所说的专门的减停药门诊/去处方门诊。
先放一个案例，
https://mp.weixin.qq.com/s/bg4KX8cmM8bplBR0Ul2T6A
“我的身体像羽毛一样，飘在空中。我和别人打交道，人家的眼光会散发出一种气息，一种要伤害我的气息。”这是一个顽固性精神分裂症的男病人的离奇想法。第一次在住院部见到他时，他才是17岁的少年。当时，他已经住院半年，其他医生对他进行反复诊治，用尽了精神类的药品。可是，他仍然被迫害妄想折磨，多次试图自杀。
出院后，他来看我的门诊。我和他探讨他脑子里的奇怪想法。每次门诊，我们都被那些顽固的想法折腾得精疲力尽，我无法说服，也无法纠正。他认为自己很善良，可是别人要伤害他。以前诊治过他的医生都认为，要消除他的精神病症状，只能吃药。
后来，我和他交流家庭的情况和成长的经历。原来，他的父母很富有，一直对他关心备至，没让他学会独立。慢慢地，他变得懦弱、胆小，害怕与人接触交流。他每个月来看一次门诊，我努力去纠正他的想法。可是效果很差。我也给他多次调药，用处也不大。 于是，我尝试忽略他的妄想，和他谈生活中另外的东西。我给他开了康复的处方，列出一些他力所能及的事情。我指导他一步步地去做，例如给他爸爸打工，看书，写读书笔记，在院子里种点花草。下一次门诊，他要向我反馈完成的情况。 从那以后，他再来看门诊，气氛就慢慢地变得轻松。如果和他探讨迫害妄想，他的症状还会回来。如果不触及，他的言行举止就很正常。这些变化，都不能靠药物来实现，是心理调整的结果。以前的医生给他开很大的药量，导致他每天昏睡。我开始慢慢减药，他的精神状态反而好了。后来，他就半年、三个月来看一次门诊。 他19岁的时候，家里帮他找了个对象。不多久，就结婚生孩子了。我对这个病例进行了将近5年的随访跟踪。几个月前，他来看门诊，说老婆怀老二了。最近一次门诊，还和我探讨怎么做一个好老公，怎么照顾好孩子。我们的话题变成了生活的内容，完全看不出是在看病。现在，他的药量很小，是对治愈病人的维持治疗。
如果从科研的概率来说，生物学的因素在精神分裂症中占的比例是百分之七十，性格、家庭、心理状态占的比例不大。可是，对于个体来说，概率未必适用。一位好的精神科大夫，要对人有充分的了解，作出适当的判断。他需要很多信息，成长经历，性格，家庭等，再做综合判断，不仅仅是基于医学理论的判断。精神科的复杂性在于个体化的治疗。
很多全国顶级的专家都认为，精神分裂症患者应该长期服药，防止复发损害大脑。有一位老专家说，他从来不对病人说，“你可以停药了。”我的观点和他们不同，患者的吃药一定要个体化。 现在，是高考和毕业的季节。很多毕业生来看门诊，纠结于是否减药。减药可能导致复发，不减药则会影响高考或者写论文，因为精神类药品的副作用比较大。我会权衡减药和服药的利弊，给病人充分的信息，把选择权留给病人。这是我的行医模式。如果仅仅是为了防止复发，让病人错过高考的机会，或者终身忍受精神类药品的副作用，这是很残酷的。有些病人，情况稳定了两年以上，是可以减药甚至停药的。 我看一个病人，充分了解之后，会判断侧重于药物治疗，还是心理辅导。这是一种基于经验的感觉。医生，不是按照医疗手册就能治病，要积累经验，熬年头。最开始的时候，我对心理治疗感兴趣。后来，发现光靠心理治疗不行，还要用药。30年来，我在摸索两者的平衡点，什么病人，在什么阶段，在药物为主；在什么阶段，心理治疗为主。我现在已经有了自然而然的感觉。
很多医生习惯去发掘症状，努力去除。我更愿意让病人发现自己的长处，重获自信，看到希望。我习惯把患者当成正常人对待，平等地交流对某些问题的看法。很多病人仍然有这种思考的能力，就算最严重的精神病人也有正常的一面；看上去很正常的病人也有病态的一面。
1.
减药停药实践目前在国内的现状，据学习群成员有限的了解，比如从一些精神科医生口头交流，丁香园论坛，好大夫、豆瓣小组等，减停药做得很粗放的，有的是不敢减，有的是减得很随意，等比等差法千奇百怪，
你说是治疗艺术，是个体化治疗，还是自己没弄清楚呢？
似乎也没有统一的方法（注1)，教科书上如《沈渔邨精神病学》等，对于减药具体方法也没有涉及(注2)。
发表的中文论文很少，对于减停药缺乏循证研究。(注3)
2.
抑郁还好，并非需要长期服药。
其它精神障碍，长期服药的收益可能弊大于利。
但谈论这个话题，还会牵涉诊断扩大化的问题，精确诊断的问题。
关于这些话题，其实在CTP学习小组翻译的批判精神医学著作里都涉及到了。
https://mp.weixin.qq.com/s/4nUIP9TLOo5vPxtwnyFNOg
去处方的最大风险是精神障碍的复发，其影响程度可以是微不足道，也可以是很严重。在某些情况下，危机降临时就得住院治疗，这可能会带来本可以避免的痛苦，并且可能对就业、教育或人际关系造成破坏。因此需要对每个困扰者个性化考量各自的去处方风险，这必须综合考虑他们之前的精神障碍史，去处方干预的时机以及用于去处方的药物。干预的风险和益处都必须与患者进行讨论，内容则包括现有的证据，以及可接受和不可接受的后果。
6.5可能适合去处方的人应考虑去处方（但不一定实施）可适用于任何在探索无需药物治疗精神困扰的想法的人。一个理想的去处方治疗对象是正在药物维持治疗中的人，基本上没有了症状，最近没有表现出自我伤害或暴力等危险行为，没有使用精神活性物质，并且有社会支持，其社会支持力量可以帮助快速识别和管理复发状况。
因停药而引发既往复发史或反复入院史的现实，可能会让医生贸然放弃去处方的想法。虽然这样的反应确实是合理的和可以理解的，但在考量过去的精神障碍史时，还需要有额外的考量。这些包括减药速度、是否与精神科医生合作、停药原因、困扰者当时的环境和生活状况、药物使用情况、先前复发的严重程度以及困扰者特有的其他情况。此外，为了配合减药,困扰者的偏好可能已经转变为愿意冒复发的风险。换句话说，过去有因停药而复发的病史并不一定意味着再也不应该考虑停药。
在严重的心理危机或社会危机时期，如遭遇失业、住房不稳定、丧亲之痛或分居（包括与患者密切合作的治疗师或处方医生分离）等，最好避免去处方。不同患者可能对干预时机的偏好也不同。例如，有些人可能希望避开假期、工作繁忙的时节或其他即将到来的压力源，如考试或计划中的手术等。
Reeve及其同事认为，由于去处方可能被视为一种疏忽和错误，因此加强其伦理基础变得更加重要[37]。认为患者缺乏自知力和判断力，会损害社会公共利益，曾被用作支持精神医疗中偏好强制或托管治疗的论据。然而，医学伦理规定必须始终坚持患者的自主[38]。如果困扰者表示有兴趣去处方，并且认识到潜在的风险和益处，医生可以为他们提供减少给定药物剂量的并且是最不痛苦的方法。如果困扰者由于认知缺陷而无法做出医疗决定，律师或代理人可以参与和医生的讨论。此外，如果去处方干预可能导致副作用减少、社会功能或职业功能改善以及医疗成本降低，那么它遵循的就是无害和有益的原则。
https://mp.weixin.qq.com/s/9K7e6LPjPC-9KJIURKXI2g
了解以药物为中心的治疗模式的医生和就诊者可能能够度过感觉更糟的时期，因为他们知道这可能会过去,而且，随着时间的推移，通过耐受这段困难时期可能会有更多的好处。医生倾向于恢复用药——或者压根不尝试停止用药——这可能是因为影响临床决策的认知偏见导致的。发现结果具有不确定性时,丹尼尔·卡尼曼和其他认知心理学家研究了影响决策的各种偏见。在他的书《思考，快与慢》（Thinking，Fast and Slow）[38]中，他描述了影响决策的常见启发或“经验法则”。尽管医生们相信自己是在遵循循证指南的理性规则下行事，但各种偏见仍然影响着每个人，甚至是那些在各自专业领域受过良好教育的专家也避免不了。一个强大的偏见是关于对损失的厌恶，被“更强烈地驱使去避免损失而不是获得收益”（第302页）。另一个影响是可能性启发，人们更会受到易回忆事件的影响。对于就诊者和医生来说，症状的“复发”或恶化将是一种负面结果——一种损失。本章讨论的与长期接触药物相关的风险更为遥远一些。因此，相较于短期和更直接的复发风险，它们对医生决策过程的影响要小。这些偏见有助于医生——以及许多就诊者——反对停药。
更新:
https://www.pkuh6.cn/Html/News/Columns/158/Index.html
北京大学第六医院 精神疾病康复中心
健康科普 >编读往来
2023-01-28 的回信
引用了horowitz的文章
[3] Horowitz MA, Taylor D, Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. Lancet Psychiatry. 2019 Jun;6(6):538-546.
[4] Horowitz MA, Jauhar S, Natesan S et al, A Method for Tapering Antipsychotic Treatment That May Minimize the Risk of Relapse. Schizophr Bull. 2021 Jul 8;47(4):1116-1129.
我的抗抑郁药物能停吗？
https://www.pkuh6.cn/Html/News/Articles/5457.html
概括来说，减药要采取先快后慢，小剂量长期观察的方法。例如在前2-4周内减量到最低维持量或最低维持量的一半。减药过程中可能会出现一过性的撤药反应，一般一周后可缓解。最近有医生提出“10步减药法”，即每次减少药物总剂量的1/10，每次减药间隔2-4周，半年到一年之内将药物减完，可很大程度上减少药物戒断和病情复发。如果出现抑郁症状复发的表现，及时恢复原治疗。此外，如何逐渐减停药物还与具体药物的药理学特性有关，例如帕罗西汀半衰期相对较短（24小时），停药时容易出现撤药反应，如果实在无法耐受，可换为半衰期较长的抗抑郁药如氟西汀（4-6天），可减少撤药反应。具体该服多大量，多久减量，该减多少，还需要在医生的指导下进行。
https://www.connectedpapers.com/main/a855858cd020d93218767ac4e43fbf07848933a0/graph?utm_source=share_popup&utm_medium=copy_link&utm_campaign=share_graph
用connect paper 对这篇论文做引用关系图，
追踪到Horowitz, Mark A.和 Moncrieff, Joannaa 今年7月的一篇论文，观点还是和之前一样:
1.不能停药依据的队列试验设计存在问题，停药方式的优劣影响了所谓"复发"，有的复发实际是停药不当导致的，
2.长期停用抗精神病药物的方式可能对"复发"率有一定影响。人们普遍认为，突然停止长期服用抗精神病药物可能会导致严重的"复发"。从日常临床实践中可以明显看出。更慢地停用抗精神病药物可能会降低复发的风险.
https://journals.lww.com/co-psychiatry/fulltext/2024/07000/gradually_tapering_off_antipsychotics__lessons_for.11.aspx
Gradually tapering off antipsychotics: lessons for practice from case studies and neurobiological principles
Horowitz, Mark A.a,b,∗; Moncrieff, Joannaa,b
Current Opinion in Psychiatry 37(4):p 320-330, July 2024. | DOI: 10.1097/YCO.0000000000000940
由于认识到并非所有精神障碍患者都需要终身服药，近年来精神医学界越来越关注减药问题，特别是抗精神病药物的减药问题。本文总结了一些经验和理论，并对个案研究进行分析，以期对这一课题提供指导。
……
最近的研究发现，较慢的减量（超过几个月或更长时间）与较低的复发率相关。案例研究表明，减量的过程与精神病症状的沉淀或加重相关，而较慢的减量可能会使这种影响最小化。这可能是因为较快的减量会造成更大的平衡紊乱，引发精神病性症状，包括直接的戒断症状和非精神病性戒断症状（如失眠），当然并非所有患者都会经历戒断症状。这表明，较小的剂量减少，特别是较低剂量，非常缓慢地进行减量，可能会使精神病性症状风险最小化。
……
几十年来，长期“维持”抗精神病药物治疗一直是被诊断为精神分裂症和精神病患者的公认标准。然而，对于长期精神病患者，减少和/或停止抗精神病药的使用越来越受到重视。[1,2,3]，世界各地就此课题进行了数项大规模随机对照试验，并围绕这一课题组建了一个大型国际研究人员联盟（TAPER）[1,4].对减药和停药的重视是由于认识到这类药物的严重不良反应，许多患者由于不愉快的主观影响而希望减少用药，实际上通过减量，长期来看可改善他们的功能，而且许多临床医生已经将此纳入他们的实践。[2,3,5,6].
……
这些指南中关于维持治疗的建议来自停药研究，在停药研究中，已停用抗精神病药物的患者被随机安排维持或停用抗的精神病药物，其后对复发进行1～2年的监测，发现停药组的复发率较高[9,10].然而，这些研究受到批评，因为它们涉及停药组迅速减少抗精神病药物的用量（大多是突然减少或在数周内减少）。[11]意味着戒断现象可能会增加停药组的表观复发率。[1,2,10,12]. 他们还面临随访周期有限的问题，对症状评分的关注范围狭窄，而对结果的关注可能对患者更重要。[1].因此，使用抗精神病药物维持治疗的预防复发特性可能被这些研究中采用的方法人为夸大，一项研究表明，虽然与维持治疗相比，停用或减少抗精神病药后的复发风险最初有所增加，但从长期来看，风险均等，最初随机分配到减少方案的人的社会功能有所改善。[6].
……
过快停用抗精神病药物可能引起戒断效应，这可能包括精神病性症状本身，或可能导致真正的复发（通常称为戒断相关复发），这可能是其他戒断效应（如失眠、焦虑或激动）的后果。[10,25].没有潜在精神障碍的人在突然停用抗精神病药或相关的多巴胺拮抗剂后，可能出现精神病性症状，包括精神分裂症的基本症状，这些药物的起始原因不是精神健康状况（如恶心或哺乳困难），这表明抗精神病药物的戒断症状可能包括精神病症状[10,25,30].在对精神病患者进行的抗精神病药物停药试验中，在突然或快速停药后不久出现的复发聚集性[25,29]，相比之下，在疾病的自然史中，复发随时间的分布更为均匀[25,31]与停药对症状发生或复发的影响一致。
……
找到抗精神病药物的最低必要剂量可能不像找到患者可能有精神病性症状的阈值那么简单。[3]但可能涉及找到一种降低速率，该速率要么不会引起明显的不稳定，要么在患者的情况中引起可忍受的不稳定程度。可忍受的不稳定程度可能取决于患者的病情性质、所涉及的风险程度以及可获得的社会支持[9].
……
这表明，如果患者在减少抗精神病药物剂量后出现精神症状，这不应就此得出他们需要长期服用更高剂量的结论，而是他们可能只是需要更缓慢地减少剂量或以更大的间隔时间减少剂量。
3.
最近在看汪丁丁极力推荐的 彼得森的 人生十二法则
彼得森应该是真正的抑郁，原发性的。
看他的容貌，也是典型的抑郁脸。
龙虾教我的人生法则 || 渡过
https://mp.weixin.qq.com/s/m1ygn4daf9x90w9tedYP3g
这类情况，才是合适的药物使用者。
刺鸟译文中迈克尔这种，
https://mp.weixin.qq.com/s/JJzxcRYymXk8l28jjZW8QQ
因为生活事件导致的躯体化症状，
如果没有精细的减药停药技术支持，戒断反应当做了复发，
有可能就是不归路，服药-停药-复发-服药……
书名：情理与正义：转型期中国社会的伦理学原理
作者：汪丁丁
出版社：上海人民出版社
出版时间：2021-10-01
彼得森是一位传奇式的人物，早年做过水手，刷过盘子，还救过火，黑道白道……你们读中译本的作者介绍就可知道他的故事。总之，他是一个“强人”，英文是“a strong man”，经历这样丰富，还不耽误读书。最近有一个视频读书节目，讲彼得森14岁之前读的1000本书。彼得森同时是心理学教授和临床心理学教授。北美的心理学训练，临床心理学博士与心理学博士，是两个不同的物种，学位不能互换，训练方法有本质差异，相互也很难交流。彼得森是例外，是“两栖动物”。20多年来，在心理系授课之外，他每星期花20小时接诊患者。可见，他不仅有广博的理论知识，而且有丰富的实践经验。
可是，彼得森有极严重的抑郁症，是家族遗传。他大约13岁开始显著抑郁，他女儿也是儿童时期就有各种严重疾病，并在12岁开始严重抑郁。彼得森长期服用药物有副作用，而且积重难返。大约在2019年12月，药物的副作用已远超正作用，必须停用，否则致死，但停用带来的痛苦，导致他自杀倾向严重。你们可在网上找到彼得森女儿关于这一疾病的详细说明，因为，她和丈夫悄悄带着父亲远赴俄罗斯寻求更有效的治疗，数月之后悄悄返回北美。彼得森的病情，全世界数百万人都关注。彼得森父女有一次对话，解释了这次远途冒险的理由。他们在北美找过许多治疗专家，都无能为力，于是冒险去远方。到了俄罗斯，有家诊所宣称完全可以治好彼得森的疾病。你们猜是用什么方法治疗？彼得森的女儿报告说，他们给彼得森全身换血，这是战地医学。既然血液中毒了，那就换血。昏迷八天，醒来，病已去了大半，至今未犯。
注1
https://www.douban.com/group/topic/286431665/?_i=821531364d5676c
服用4粒很久了。不敢轻易减药。我今天去看，给我的感觉就是很随意的感觉。让我减药量，居然是一个月－一粒，这真的可以吗？我过去有一次想和医生商量减药，她给我的单子是三个月左右减半粒…后期我复发了，又去找她开药。这次给我的感觉怪怪的。
2021年，《Maudsley精神科处方指南》第14版中，提出了一种抗精神病药物减量方案：“指数减量方案”。
（参考文献：Taylor DM, Barnes TRE, Young AH. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14 ed. Wiley Blackwell, 2021:680-692. 《Maudsley精神科处方指南》（第14版），【渡过·医生专栏】田成华：建议育龄女性慎用心境稳定剂。）
https://mp.weixin.qq.com/s/EZab41PbE2IGm5YBo-KZIQ
《书评 | Wiley - 莫兹利精神病学处方指南》是一本享誉全球的精神健康问题患者用药参考指南，在去年，这本权威指南推出了全新的第14版。
https://mp.weixin.qq.com/s/ebd9s4E0-L1o7kWmFpT1Pw
比如这篇，减量方法也是缺少循证依据。
注3
四川精神医学2017/5
维持期精神分裂症患者减药后复发风险及服药态度的1年随访研究
广州医科大学附属脑科医院
为避免减药过快导致的症状反跳，减量组在入组1月内减少原剂量的25%，在随后的5个月内继续减少剂量至基线期的50%。当利培酮减量至2.5 mg/d、奥氮平减量至5 mg/d时，不再继续减量。
其中一篇还是20多年前发表的。
- 减药治疗对慢性精神分裂症患者的影响
- 作者：王占敏，史福平
- 期刊名： 健康心理学杂志
- 作者单位：中国.河北省荣军医院
- 年份：2002
注2
精神障碍药物治疗指导/江开达主编.—北京:人民卫生出版社,2016
终止治疗
维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减量直至终止治疗。一般建议患者尽量不在假期前、重大事件及应激性生活事件发生时结束治疗。当停止药物治疗时，应在2个月内逐渐减药，缓慢减量可能会降低撤药反应的可能性，不建议突然停药。撤药反应包括对情绪、精力、睡眠及食欲的影响，可能被误认为是复发的早期征兆，一般短期之内会消失。撤药反应较常出现在半衰期短的药物中。终止治疗前，应告知患者存在抑郁复发的潜在风险，一般停止治疗后的2个月内复发概率最高。停药后，仍应对患者进行数个月的随访，一旦症状复发，患者应再次接受系统、规范的治疗。
抗抑郁药的撤药综合征（discontinuation syndrome）通常出现在约20%的患者中，在服用一段时间的抗抑郁药物后停药或减药时发生。几乎所有的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征。撤药综合征的发生与使用药物时间较长，药物半衰期较短有关。撤药综合征通常表现为流感样症状，如恶心，头痛，眩晕，寒战，身体疼痛，过敏和皮肤瘙痒；精神症状如抑郁，焦虑，惊恐发作，易激惹；以及神经系统症状如感觉异常，失眠，平衡失调，“电击样”现象等。还有一些少见的撤药反应表现为锥体外系症状和躁狂/轻躁狂症状。撤药综合征的症状有可能被误诊为病情复燃或复发。
有证据表明，在SSRIs中，氟西汀的撤药反应最少（主要代谢产物去甲氟西汀的半衰期较长），帕罗西汀的撤药反应最常见。SNRIs中文拉法辛（去甲文拉法辛）的撤药反应比度洛西汀更为常见。
多数抗抑郁药物在使用一段时间后不宜突然停药，如果需要停药，应至少在2个月内逐步减量，以减少撤药综合征的风险。撤药时应考虑以下可能的影响因素：①药物引起撤药反应的可能性；②药物使用剂量；③患者既往是否出现过撤药综合征；④紧急停药。撤药综合征不经治疗通常在1～2周内消失，或者在重新使用抗抑郁药后得到缓解。当患者出现较为严重的撤药反应时，应该使用原来治疗的药物可以使撤药反应消失，之后采用更慢的减药方法；或换用氟西汀治疗1～2周，之后再逐渐停用氟西汀。
沈渔邨精神病学/陆林主编.—6版.—北京：人民卫生出版社，2017
伴有精神病性症状的抑郁障碍
抑郁障碍患者可伴有幻觉、妄想或木僵等精神病性症状，针对该型抑郁障碍在使用抗抑郁药物的同时，可选择合用第二代新型抗精神病药，剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整，当精神病性症状消失后，继续治疗1～2个月，若症状未再出现，可考虑减少抗精神病药的剂量，直至停药。减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。
撤药综合征（withdraw syndrome）：
抗抑郁药的撤药综合征通常出现在大约20%的患者中，在服用一段时间的抗抑郁药后停药或减药时发生。几乎所有种类的抗抑郁药都有可能发生撤药综合征。撤药综合征的发生与使用药物时间较长、药物半衰期较短有关。通常表现为流感样症状、精神症状及神经系统症状等，撤药综合征的症状有时可能被误诊为病情复燃或复发。证据表明，在SSRI中，氟西汀的撤药反应最少（主要代谢产物去甲氟西汀的半衰期较长），帕罗西汀的急性撤药反应最常见，高于舍曲林、西酞普兰或艾司西酞普兰。SNRI中，文拉法辛（去甲文拉法辛）的撤药反应比度洛西汀更为常见。
（4）自杀：
2004年美国FDA要求抗抑郁药厂商在药物说明书中就儿童和青少年服用抗抑郁药可能引发的自杀问题予以黑框警示。此后，有多篇关于抗抑郁药引起自杀问题的相关文献发表。归纳上述研究，目前尚无法明确证实在年轻人或老年人中使用抗抑郁药与自杀发生有关。在儿童和青少年中使用新型抗抑郁药和自杀关系也尚不明确。但是，在用药的最初2～4周需要评估自杀风险，此时药物的不良反应与症状的叠加作用可能导致自杀风险增高，对自杀的评估应该贯穿于整个治疗过程中。
为减轻停药反应，药量应在几周之内逐渐减少，减药量应该考虑患者的初始剂量、药物半衰期以及不良反应的特点，一般每1～2个月逐渐减少10%～25%的剂量。应该告知患者注意复发的早期表现，在必要时加强药物治疗。
强迫障碍的表现是波动性的，临床表现是多样的，患者会有各种不同程度的临床损害、不同病程的演化、不同的临床治疗效果，以及各异的合并症状。
……
苯二氮卓类药物依赖的治疗原则是缓慢减少药物剂量直至停药，疗程应由医师和患者根据患者的具体情况共同制定，短者数周，长者数月，但一般不超过1年。通常撤药期持续至少8周，对大多数苯二氮[插图]类药物，最初的减药速度可以快些，如在第一周减少30%～50%，后面的减量速度放慢，建议每2周减少原用量的1/8～1/4，撤药过程中如出现难以忍受的戒断症状，可暂缓减量或暂时加量直至戒断症状缓解，同时合并支持性心理治疗。逐渐停药也可能会出现戒断症状，但逐渐停药可以减少症状的频率和程度，特别是当患者使用短半衰期药物时。对于半衰期短的苯二氮[插图]类药物依赖，则首先换用半衰期长的药物（如地西泮及氯硝西泮），而后逐步减量。撤药过程中的失眠、焦虑症状必要时可考虑使用镇静作用较强的抗抑郁药（如曲唑酮、多塞平或阿米替林）、唑吡坦以及丁螺环酮。抗惊厥药、褪黑素可能起到辅助脱瘾作用，但往往不能减轻戒断症状。支持性心理治疗应贯穿于整个治疗期间，包括有关苯二氮[插图]类药物依赖及戒断的信息，减轻焦虑的方法及学会如何应对应激，帮助患者重新恢复病中发生损害的社会联系，必要时可进行系统的认知-行为治疗。即使在完全停药后，心理支持也应持续一段时间，以防止复发。需要指出，戒断症状的病程可能不规则，少数患者会在停用苯二氮[插图]类药物数月甚至数年后出现类似戒断症状的体验（延长性戒断综合征）。
如前所述，苯二氮[插图]类药物依赖的形成存在相当的医源性因素，故其预防的一大重点在于限制处方。
……
一些医生观察到使用中枢兴奋剂治疗ADHD存在耐药现象。所谓耐药是指开始药物治疗有效，但经过一段时间后服用同等剂量的药物达不到先前的治疗效果，可在几天内也可在一年以后发生。有报告指出使用大剂量（哌甲酯>60mg/d）治疗更容易发生耐药，也有报告使用长效制剂更容易出现。对于发生耐药的患者，通常可换用其他药物，如果替代药物不够有效，也可在一个月后重新试用哌甲酯。大多数情况下耐受可在一个月后消失，起初有效的药物疗效仍会恢复，并且恢复的疗效常常会像原来一样维持同样长的时间。但是在确定耐药和换药之前应注意两个问题：首先应考虑是否因为患者体重增加导致原来使用的药物剂量不够；此外暂时的耐药性也可见于考试之前，或遭受急性应激事件时。
关于停药的时间并没有一致的意见，普遍接受的方法是服药一段时间症状缓解后可在开学时或学期中间停药观察。在MTA研究中，药物治疗两年内停药的患者预后不佳。长期服药的需要以及短期内停药的症状反弹常常使患儿家长误解为药物有依赖性，只要开始服药就不能停药。事实上至今没有服用中枢兴奋剂治疗后出现成瘾和依赖的报告。然而药物只能控制症状，不能根除疾病，约1/3患儿到青少年期症状减轻，1/3到成年期症状减轻，另1/3需要终生服药。正如戴眼镜矫正视力一样，药物帮助他们做好每天的事情，使他们享有与其他孩子相似的生活，减轻疾病的痛苦以及给个人发展带来的不利影响。
精神科常见病用药/赵靖平，翟金国主编.—2版.—北京:人民卫生出版社，2016
Spiegel(2000)认为，总体上讲BZDs是安全的，起效快，不良反应少。其他BZDs对惊恐障碍具有阿普唑仑相同的作用，如氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮。使用BZDs最关心的问题是药物的耐受性、滥用和依赖。长期使用BZDs的缺点是多数患者产生躯体依赖，导致撤药症状如紧张不安、睡眠困难、头晕目眩等。尤其，突然快速停药时容易产生这些症状。停药后复发率高达50%～70%，有时撤药症状与惊恐发作重叠。因此，减药必须非常缓慢，小剂量逐渐递减，以避免停药症状。
4.
以文拉法辛为例
当前就诊者背景是：重度抑郁+复杂性PTSD, 长期服药[早文拉法辛 75mg*3，晚喹硫平150mg] 服药时间持续三年半，且处于恢复期，情绪一直稳定，也没有刺激，但是最近事情多压力较大。近期开始出现了频繁的对一些小事的记忆空白。
有减停药意愿。
之前喹硫平在要求下主治医才从300降低到150。
一些资料
文拉法辛缓释剂临床应用专家指导建议（上）
https://mp.weixin.qq.com/s/kQUQV9mkQLU2Og75xKFGHg
文拉法辛（venlafaxine）缓释胶囊是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin andnoradrenaline reuptake inhibitor，SNRI）类抗抑郁药物。动物实验发现该药具有抗抑郁作用。
https://mp.weixin.qq.com/s/Riehun3NrKvqdOdNojYI2w
在中国的注册研究和随后3项单臂多中心开放研究中，共有1012例患者服用了文拉法辛缓释胶囊6-16周，不良反应的发生与上述基本一致。
文拉法辛缓释胶囊有75mg和150 mg两种规格。多数患者的一般推荐起始剂量为75 mg /d。少数敏感和新发病个体或者老年患者，可以降低起始剂量，如37.5 mg/d，观察4-7d后，若耐受性良好，可以加至75 mg/d。轻度抑郁障碍患者75 mg /d可以获得缓解；对于中重度患者，或者伴有躯体症状，可能需要增加剂量以获得更好疗效。如果效果不佳，最短观察4d（文拉法辛缓释胶囊治疗4d后可达稳态浓度）后，可以逐渐递增剂量，递增幅度最大为75 mg/d。研究显示文拉法辛缓释胶囊治疗抑郁症的有效平均剂量约为140-180mg/d。目前尚缺乏高于225 mg /d剂量的研究数据和使用经验。
与其他抗抑郁药相似，文拉法辛快速减量或突然停药，少数患者可能发生停药反应。研究中观察到的常见停药反应包括：焦虑、激越、失眠或其他睡眠干扰、疲劳、嗜睡、感觉异常、头晕、惊厥、眩晕、头痛、流感样症状、耳鸣、协调和平衡障碍、震颤、出汗、口干、厌食、腹泻、恶心或呕吐等。绝大多数症状为轻度，无需特殊处理即可恢复。研究显示治疗剂量越高、治疗时间越长，出现停药反应的可能性越大。 因此，停药时应缓慢、逐渐减量，并监测停药症状。如果使用时间超过6周，建议逐渐减量时间最少要在2周以上。临床研究中常以每1周减少75mg /d的幅度逐渐减药，每个剂量水平至少维持1周以上的时间，没有复发迹象后，再减至下一个剂量水平。而在临床实践中减药速度通常更慢。如果在减药和停药过程中患者出现了难以耐受的停药症状，可以考虑恢复至先前的治疗剂量，随后再以更慢的速度减量。临床实践中可依据药物的使用剂量、疗程和患者的个体差异决定减量的时间和速度。
（吴文源, 黄继忠, 司天梅, 等. 文拉法辛缓释剂临床应用专家指导建议[J]. 中国心理卫生杂志, 2013, 27(7): 550-560.）
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对于服药这件事情，不同人之间差别真的好大。有的人服药就跟服毒一样，每每需要挣扎一番、鼓足勇气，双眼一闭，才能把药服下。有的人则完全相反，即便有比较严重的不良反应，也要遵医嘱坚持吃下每一片药，直到下一次看门诊连医生都感到心疼且惊讶，患者则摆摆手：我还可以忍受，医生说停我才停，医生没让停就坚决不能停。治疗是一个医患合作的过程。没有人比患者更了解自身的情况，也没有人比专业医生更了解疾病的面貌。不信任医生当然无法达到好的治疗效果，而完全依赖医生、缺乏自己的判断，也会产生一些麻烦以至于遭受不必要的痛苦。抑郁症的治疗个体差异比较大，无论是急性期还是维持期、巩固期的治疗，都需要医患密切合作，以最大化治疗的获益。
沈渔邨精神病学/陆林主编.—6版.—北京：人民卫生出版社，2017
文拉法辛推荐起始剂量为75mg/d，是治疗抑郁症的最低有效剂量。速释剂有25mg剂型，应与餐同服，每日2～3次。缓释剂有75mg和150mg剂型。去甲文拉法辛的最低治疗剂量为50mg/d，剂型有50mg和100mg。文拉法辛缓释剂和去甲文拉法辛可以在晨起或晚上服用，可不与食物同服。不管何种剂型，文拉法辛150mg/d的治疗剂量是最常见的。当中度剂量的治疗无效时，如果患者能够耐受，可以进一步增加至375mg/d。然而，文拉法辛缓释剂的最大推荐剂量为225mg/d，因为缺乏每日顿服更高剂量的循证依据。尽管有人担心肾上腺素能活性增强可能会加剧焦虑，但是对于伴有焦虑症状的抑郁症文拉法辛同样有效。去甲文拉法辛有效剂量为50mg/d～400mg/d，上市时推荐的日剂量为50mg，没有任何证据表明更高的剂量有更好的疗效，在200mg/d和更高剂量时耐受性较差。
文拉法辛是最常见发生停药反应的抗抑郁药之一。该综合征的特征是快速减少或突然停药时各种不良反应的群集，包括头晕、口干、失眠、恶心、紧张不安、出汗、厌食、腹泻、困倦和感觉异常。缓释剂型不影响药物清除的半衰期，不降低停药症状出现的风险。
书名：破茧而出：走出抑郁
作者：李文奇
出版社：浙江大学出版社
出版时间：2017-09
【规格及包装】 铝塑板：7片/盒，37.5mg;14片/盒，75mg（以文拉法辛计）。
【剂量与用法】 盐酸文拉法辛缓释片，应在早晨或晚间相对固定时间和食物同服，每日1次，用水送服，应该整体服下，避免掰开、压碎、咀嚼或泡于水中。初始剂量为37.5mg/d，治疗4～7天后，可增至75mg/d。75mg/d剂量无明显效果时，可将剂量提高到最大量，约每天225mg，因为在大部分患者中文拉法辛和主要代谢产物到第4天达到稳态浓度。如果有必要，可以在4天以上间隔以75mg/d的幅度加量。在评估疗效研究中，允许在2周以上的间隔进行药物加量，平均剂量约为每天140～180mg。最大剂量一般控制在200mg/d。
从盐酸文拉法辛普通制剂换用缓释剂说明：治疗抑郁症患者当前应用文拉法辛普通制剂，可以换用每日治疗量几乎等同的缓释片，如服用25mg文拉法辛每日3次，可换用75mg缓释片每日1次。必要时需要根据患者的个体情况进行调整。
停用盐酸文拉法辛缓释片说明：有报道称突然停该药时，可出现情绪烦躁、易怒、激越、头昏、感觉异常（如电击感）、焦虑、意识模糊、头痛、懒散、情绪不稳定、失眠、轻躁狂、耳鸣和癫痫发作等。以上表现一般为自限性，也有严重停药反应报道。
因此，推荐任一剂型的文拉法辛均应逐渐减量，避免突然停药，并注意对患者检测，可能出现停药症状和需要对患者进行监控。如果在减药和停药过程中出现难以耐受的症状时，可以考虑恢复至先前的治疗剂量。随后医生再以更慢的速度减药。如果使用文拉法辛超过6周，建议逐渐减量的时间最少要多于2周。
HOROWITZ博士的双曲线减药方案，
只有针对SSRI的。
https://markhorowitz.org/academic-papers/
https://markhorowitz.org/academic-paper/tapering-of-ssri-treatment-to-mitigate-withdrawal-symptoms/
Lancet Psychiatry
. 2019 Jun;6(6):538-546. doi: 10.1016/S2215-0366(19)30032-X. Epub 2019 Mar 5.
Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms
Mark Abie Horowitz 1, David Taylor 2
Affiliations collapse
Affiliations
1Prince of Wales Hospital, Sydney, NSW, Australia; Health and Environment Action Lab, London, UK. Electronic address: mark_horo@hotmail.com.
2Institute of Pharmaceutical Science, King's College London, London, UK.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30850328/