想起这本书，是因为最近思考“松散关联”(loose coupling) 组织现象，记得这本书对这个题目有专门讨论。择章读下来，在新冠疫情大流行的背景下有了不少新感受，索性记录在此。作者Charles Perrow（查理斯·佩罗），耶鲁大学社会学教授，是我在1980年代读研时代的组织社会学重要人物。在读研期间读过众多著作中，他那本Complex Organizations: A Critical Essay以专题形式讨论了组织社会学的主要流派，评判长短，追根溯源，给我留下了深刻印象，不枉书名中 “A Critical Essay” 的称谓。
Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies
by Charles Perrow
Princeton University Press, 1999
在这本1984年初版的Normal Accidents 一书中，作者着眼于因科学技术复杂性导致的各种重大事故（Three Miles Island核电站事故、Bhopal、Chernobyl、the Challenger，等等）提出了一系列独到观察和见解，特别体现出组织学角度的思考，据说开“风险社会”研究之先河。当代科技造福人类，也给人类带来重大灾难。撇开随科技而产生的战争巨大杀伤力（如核武器）不说，科技失误而造成的重大事故及其后果也时有发生。重大事故之后必有调查报告，其发现几乎千篇一律：或一线人员操作失误引起一连串连锁反应所致；或事故发生有前兆，有关方面重视不够，以至延误纠正良机。作者提出，这些调查发现就事论事，没有触及到这类事故的本质所在，即科技复杂性诱发的组织方式产生突变崩溃的特点。高科技需要多重机制，其复杂性和相互影响，这是“系统层面”的特性，体现为系统的“互动复杂性（interactive complexity）。由此产生的事故即系统失误，无论人们如何设计安全机制都无法避免。这类因系统复杂性和相互作用所致的始料未及的事故，不单单是操作事故，不单单是主观判断，而是复杂系统本身特点所引起的不可避免的后果，即书名所言的“正常事故” (normal accident)。也就是说，此类事故大概率会发生、只是在等待时间和机会而已。所谓“事故”（accident）是在子系统或系统层面导致了整个系统的失败，因此需要在“系统”特性层次上讨论问题。科技的高度复杂性反映在多重过程程序的并存互动中。而这些互动并不是线性的，而是非线性的，在互动过程中产生新的影响机制，超过了人们理性认识所能把握的。古人云，智者千虑，必有一失。作为“智者”的高科技，其“一失”则可能为重大事故。在事故后，各种因素可以一一分辨澄清；但在事故发生前，无人会想象到这些环节要素的失误会同时发生或连锁反应。这些因素间互动有着“质变”（transformative）的影响，而不是简单的量上的增长，超出了人们理性能力所及。于是，理性的人们试图通过增加多重过程，互相牵制，提高稳定性，降低意外事故。然而作者引用已有研究工作指出，提高系统安全性的机制设计本身又可能产生新的风险，因为这些多重过程可能产生始料未及的相互作用和后果。增设的安全系统，若单独运行可按设计达到预期目标；但一旦与其他机制关联互动，则可能产生意想不到的、方向各异的多重效果。用一个直观的例子说明，这些互动效果可能会导致燃火的同时，又延迟了火警信号的启动。二版新增的“余言”一章（Afterward) 中有专门的讨论。作者Perrow是一位组织社会学家，他的着眼点放在了组织上面。如书中所说，这些“正常”事故的缘由一半在科技，一半在组织。这些科技复杂系统，需要相应复杂的组织结构管制运行，而这类复杂组织内部又会产生相互矛盾的内在机制，诱发组织失败和事故不可避免的发生。这本书中特别指出了组织失败的两大要素：有限理性与政治过程。前者指人们因处理信息的能力有限而导致判断失误，而后者指人们因各自利益、经历和认知而对信息有不同的解释和策略使用。这是书中一系列重大事故背后的机制所在，这一点又回到了组织社会学的经典问题之上，是组织学研究的一个永恒主题。在社会科学新近令人眼花缭乱的各种分析模型和数据中，这些经典且直观的问题常常被淹没隐去，了无痕迹，直到在下一次重大事故的调查报告中重新出现。正好前些日子收存了一则《纽约客》刊登的关于波音737 MAX重大失事的调查报告（”How Boeing andthe F.A.A. created the 737 MAX catastrophe”, by John Cassidy, September 17, 2020），结合着这本书的主题读下来。这一调查报告指出，波音公司决策层为取得竞争优势而放松安全管理，而政府管制部门监管松懈不力，酿成大祸。这些发现均有依据，但正如Perrow书中指出，这些问题又是组织中司空见惯的问题，不断重复、几无避免可能性的问题。飞行控制软件的高度复杂化而导致的始料不及的后果正是失误的源头。如此来看，风险管理，一方面是防患于未然，但更为重要的是，承认此类风险难以避免，着眼于减少其危害性，降低事故影响范围。这一思路引出了关于“松散关联”组织形态的讨论。所谓“松散关联”的组织形态即指组织中的各部分之间虽有关联但又有相当程度上的自主性，因地制宜，灵活机动。复杂系统需要紧密关联的设计，因为高度协调才能使得这些过程产生预期效应。同时，这些重大事故通常是多个相互关联的事件、环节发生问题所致，而紧密关联的组织结构增加了这些因素、环节高度互动、同时发生作用的概率。因此，多重过程的松散关联，有利于降低相互关联的失误一连串发生的可能性，从而降低连锁反应导致重大事故的可能性。以上是系统设计的考虑，另一方面是组织设计中的人的因素。趋于紧密关联(tightly coupled)的组织，通常建立在稳定单一环境中，或高度自信的理念中。这个道理不难理解：如果影响组织行为的环境单一为重，那么倾组织资源全力应对之，各个环节、各个部分因此高度关联。如果自以为有充分理性，那么顶层设计，当仁不让；看齐听话，理所应当，因此诱发高度关联趋势。这里的危险是，当环境突变或决策失误时，紧密关联的组织可能会遭遇重大灾难。“松散关联”的组织形态可以说是有限理性下的应对之举。松散关联，一方面意在局部决策、分散风险；减少决策失误的影响范围，减少不同环节、不同要素间高度关联、同构共振的可能性，从而实现有效的风险管理。另一方面，去等级，通信息，在信息充足层次上、在专业化基础上决策。在当代社会，松散关联的前提是高度发达的专业化过程和社区，组织上的松散关联为观念上的共享社区所替代。这并不是说专业人士总是正确的，重要的是，专业过程意味着一个公开透明的过程，有相应的试错与纠偏机制。如此边思考边记录下来，我也明白了为什么很是喜欢作者和这本书的思路。在组织学众多研究成果中，有限理性和组织的局限性这一基本立论可以说是我认识一切组织现象的基本出发点。而作者Perrow正是这个大的理论思路文献的重要贡献者。附记：网上查了一下，这本书有中文版，名为《高风险技术与“正常”事故》（科学技术文献出版社 1988）。这本书由社会学家所著，内容为社会科学无疑，其中文版由科学技术文献出版社出版，而不是通常的社会科学出版社出版，恰恰从一个侧面证实了作者在这本书表示的深深忧虑：人们把这些“风险”看做是技术问题，而不是组织问题，因此大大提高了灾难性后果的可能性。
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