容量状态与容量反应性

北京协和医院重症医学科 何怀武、隆云引用：何怀武,隆云.容量状态与容量反应性[J].中国医刊,2016,51(07):13-16.

容量过多引起静水压升高，导致器官水肿，影响器官功能的恢复，而容量不足则会引起循环不稳定，组织低灌注，导致器官功能衰竭。在休克复苏早期强调的是充足的容量复苏，避免组织低灌注，但到了休克恢复期，则强调反向容量复苏，需要主动进行脱水治疗，减轻组织水肿，促进器官功能恢复。容量管理是重症患者治疗的重要内容之一，其中容量状态和容量反应性评估则是容量管理的核心。在临床上，对理解容量状态和容量反应性认识存在一定的误区，容量状态和容量反应的内涵容易被混淆。容量状态评估是指对机体循环容量的整体评估，容量状态可能是过负荷的，也可能是容量不足的，需根据患者病理生理状态做出综合判断。而容量反应性评估则主要评价心脏前负荷的储备功能，即增加心脏前负荷是否会引起心输出量相应的增加。在这里需要强调的是，存在循环内容量不足多伴随存在容量反应性，但存在容量反应性并不等同于存在容量不足，容量反应性更多的是指心脏前负荷对容量的反应潜能。

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1　容量状态评估
判断重症患者容量状态的方法一般包括容量相关的病史评估、临床表现评估、血流动力学评估。容量状态评估强调的是综合整体评估。

1.1　病史的评估
明确患者最近液体出入量情况，有无体液大量丢失的病史：有无失血、腹泻、多尿、大汗；有无严重的摄入不足等；基础心脏、肾脏功能情况；虽然既往病史可以为目前容量状态的判断提供一定的参考价值，但应注意既往的出入量情况并不能真实地反映患者目前的容量状态。对于重症患者需结合心脏前负荷指标来连续动态评估容量状态。

1.2　临床表现的评估　前负荷过低，临床表现为容量不足，如低血容量性休克；而前负荷过高，在右心系统表现为体循环淤血，颈静脉怒张、肝大、水肿等；在左心系统表现为肺循环淤血，不能平卧、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。但在重症患者中，这些临床表现相对不典型，因其敏感性和特异性较差，往往受其他因素的影响。如在毛细血管渗漏综合征时，全身水肿明显，但循环血容量是不足的，此时前负荷是低的；在急性呼吸窘迫综合征时，肺毛细血管通透性增加，也会出现呼吸困难、不能平卧等，但前负荷可能也是相对不足的。但临床评估在大多数情况下即可实现简单的对容量状态的半定量评估。

1.3　血流动力学评估

2　预测容量反应性

2.1　心肺相互作用的功能血流动力参数

      2.2　容量负荷试验

2.3　被动抬腿试验（the passive leg-raising，PLR）

抬高下肢增加回心血量被作为休克早期的抢救措施之一。据文献报道，抬高下肢可起到类似自体输血的作用，可以快速地增加回心血量200～300ml左右。通过抬高下肢，快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容的作用，同时监测循环系统的反应，来判断循环容量和预测液体治疗反应，称为PLR，也成为自体容量负荷试验。在某种程度上，PLR相当于自体模拟的快速补液试验。抬高下肢引起的前负荷增加及心输出量改变的作用并不是持续存在的，一般可维持10分钟左右，研究表明多在下肢抬高后1～2分钟内观察到心输出量的明显改变，因此从技术上要求能够实时监测心输出量的变化，目前临床研究多使用经食管心脏超声技术监测在被动抬腿期间主动脉流速的变化，来预测治疗是否有反应。

PLR在实际临床应用过程中还存在一定局限性和关注点：①抬腿过程中需要强调实时进行心输出量及相关延伸指标的监测，但这也限制其临床应用。②抬腿过程中对交感神经刺激的识别。③抬腿体位要求。④抬腿过程中动脉压力传感器的变化。在血流动力学监测中，PLR具有可逆性，可重复性，操作简单，不需要额外增加容量等优点，并不受自主呼吸和心律失常等因素的影响，是一种具有广阔前景的评价容量反应性的方法，但仍需进一步大规模临床研究去证实。

3　判断容量反应性的指标

临床上一般以扩容后心输出量增加10%～15%为判断容量反应性的金标准，临床上多通过经胸超声、食管超声、S-G导管、经肺热稀释法、脉搏轮廓法、电阻抗法进行测量，但临床实际应用存在一定的技术受限，临床上也在寻找其他心输出量相关的替代指标来判断容量应性。
研究证实血压并不能很好地反映心输出量的变化，但调查研究同时也发现在容量负荷试验中，血压仍然是目前临床最常用的判断指标之一，血压的变化在判断容量反应的价值亦受到人们重视。研究发现扩容后如有创脉压差增加23%可以预测心输出量增加大于15%，特异性为88%；如以无创血压来判断，则扩容后无创脉压差增加35%可以预测心输出量增加大于15%，特异性为91%。需要指出的是，以血压的变化来判断容量反应性的敏感性较差，例如在感染性休克严重低血管阻力时，扩容后心输出量显著增加，但血压往往无明显变化，一般认为扩容后如血压无明显变化，不能以此判断不存在容量反应性。

重症患者心率受到多种因素的影响，大多数在重症监护室的临床研究发现，无论在有反应或无反应的患者中容量负荷试验前后心率无明显变化。应用心率的变化判断容量反应的价值有限，但需要强调的是，在严重低血容量的时，扩容后心率显著下降（心率下降＞15%）则提示存在容量反应性。最后需要指出的是，在判断容量反应性评价指标的选择上，需根据临床需求来决定，对于病情危重，血流动力学不稳定的患者应争取应用心输出量的变化来判断容量反应性，便于进行血流动力学治疗。

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