临床氧疗相关指南简介及解读

在氧疗应用于临床的200多年实践中，几乎没有人怀疑过氧气的治疗作用，却很少有人想到氧疗也会有副作用，甚至可以危及生命。只是近20年来氧疗的安全性才引起临床的重视，其中高氧治疗带来的不良影响甚至危害成为关注的热点。包括大数据和荟萃分析的大量研究结果证实了高流量吸氧与高氧血症对健康和生命的危害，其发生机制也为临床和动物实验所揭示。总体来讲，国内临床氧疗基本处于无章可循的状态，氧疗的一些基本问题如氧疗适应证、氧疗的目标血氧饱和度、不同疾病和状态氧疗的区别和氧疗是否有副作用等含混不清。鉴于上述情况，现将目前国际上制定的氧疗指南简要介绍如下，希望作为对我们临床氧疗的参考，以指导临床氧疗的规范化实施。

一、不同国家氧疗指南发布概况

二、BTS急症氧疗指南

1．氧疗指征：

以下3类成年患者在入院前和医院内的氧疗：

(1)危重或低氧血症患者；

(2)有低氧血症风险的患者；

(3)氧疗后可能受益的非低氧血症患者(如一氧化碳中毒)。

2．氧疗目标：

(1)这个指南建议对于所有的急症患者，除外有高碳酸血症呼衰风险者，应达到正常或接近正常的血氧饱和度[D级证据]；

(2)对于无高碳酸血症呼衰风险的急性患者，推荐目标SaO₂范围为94%～98%；一些正常患者，尤其是年龄>70岁者，很多SaO₂测量都<94%，在临床稳定的情况下，不需要氧疗[D级证据]；

(3)大多数非低氧血症气促患者没有从氧疗中获益，但是患者SaO₂在目标范围突然下降>3%应进行更全面的评估，这可能是急性患者病情变化的重要证据[D级证据]；

(4)对于大多数已知慢阻肺或其他具有高碳酸血症性呼衰危险因素患者(如病态肥胖、胸壁畸形或神经肌肉紊乱),在检查血气期间，建议目标SaO₂范围在88%～92%[C级证据]；

(5)一些慢阻肺和其他反复发生高碳酸血症呼衰的患者再次急性加重时，建议治疗应根据急性加重前稳定期血气结果确定目标血氧。在检查血气期间最初SaO₂目标为88%～92%；这些患者应在急症工作中应最先处理，如果SaO₂>92%，FiO₂应降低[D级证据] 。

3．氧疗装置：

建议院前氧疗需要配置以下吸氧设备：

(1)大容量高浓度氧面罩(非重复呼吸面罩)，用于高剂量氧疗(10～15 L/min)；

(2)鼻导管(更合适)(2～6 L/min)或简易面罩(5～10 L/min)用于中剂量氧疗；

(3)28%文丘里面罩用于明确诊断或可疑为慢阻肺患者；

(4)气管切开术面罩，用于气管切开患者或既往喉切除术患者。

住院患者大多数可以与院前氧疗使用同样的装置，也可以用于24%的文丘里面罩。短期院前氧疗时，可以不进行湿化。住院后，需要>24 h高流量吸氧或出现上气道干燥不适时需要给予湿化。

4．氧疗监测：

氧疗的全过程均应该记录在案，包括起始剂量、起始给氧方式、氧疗是连续还是按需、目标血氧饱和度以及氧疗剂量和给氧方式的调整。氧疗效果用脉搏，血氧，呼吸频率的监测和近距离观察患者来判断。如果临床进展不满意的话，动脉血或者毛细血管的血气分析应被重复测定，以防止高碳酸血症和酸中毒的发生。该指南详细规定了氧疗过程中如何通过脉搏血氧饱和度(SpO₂)监测和血气分析评估来调整氧疗的使用。

5．氧疗的终止：

在大多数急性病中，随着患者的康复氧疗将会逐渐地减少，一旦患者在呼吸空气时SaO₂维持在94%～98%(或者已知的患者基线SaO₂水平)，氧疗将会终止。一些已经建立长期氧疗的慢性肺部疾病，应该逐步降低氧流量至其日常的维持量。

三、BTS氧疗指南(家庭)

(一)氧疗指征

指南详细介绍了长期氧疗、夜间氧疗、姑息氧疗等的适用指征。

1．长期氧疗：

2．夜间氧疗：

3．姑息氧疗：

有顽固性呼吸困难的癌症或终末期心脏呼吸疾病患者，如果无低氧或仅有长期氧疗临界值之上的轻度低氧即SpO₂≥92%不推荐姑息氧疗。有顽固性呼吸困难的癌症或终末期心脏呼吸疾病患者，应在经过适当培训的专业健康护理机构进行阿片类药物实验治疗的评估和经过适当培训的专业健康护理机构进行非药物实验治疗的评估。

(二)氧疗目标

指南对长期氧疗的时间和目标做了具体规定，其他类型的氧疗仅引用了少数文献数据。长期氧疗，应该每天至少15 h，以1 L/min起始，1 L/min递增直到SpO₂>90%，这时应行血气分析以证实达到静息时目标PaO₂ ≥60 mmHg。

(三)氧疗装置

家庭氧疗的装置包括3方面：氧气来源(制氧机、气罐和液态氧)、氧气输送(插管、面罩、氧气枕和导管)和辅助设备。

(四)氧疗随访

推荐开始长期氧疗后3个月以及第1次随访后6～12个月要随访，评价血气和氧流量，并由专业的家庭氧疗团队评估是否需要继续长期氧疗。

四、澳大利亚－新西兰胸科协会急症氧疗指南

与2008和2015年BTS发布的指南类似，该指南的建议注重以循证医学证据为基础，并根据证据来源对所有建议进行了A、B、C、D等级划分。但也有一些重要的不同点，包括总体的目标氧饱和度范围不同，还包括急症用氧的算法不同，其更多的强调经鼻导管氧疗的滴定等。另外，该指南没有像BTS指南一样列出广泛的参考文献，仅在适当的地方提供了所参考的重要的综述、研究和指南。

1．氧疗指征：

与BTS指南相同，均强调氧疗是用来改善低氧，而不是缓解非低氧血症的呼吸困难。

(1)慢阻肺[B级证据]以及其他与慢性呼吸衰竭相关的情况[C级证据](如肥胖低通气综合征、支气管扩张、囊性纤维化、神经肌肉疾病、胸廓畸形如脊柱后凸侧弯)，如果SpO₂<88%推荐氧疗。

(2)其他急性情况下，如果SpO₂<92%推荐氧疗[C级证据]。

2．氧疗目标：

与BTS指南一样强调目标血氧饱和度。

(1)慢阻肺急性加重期[B级证据]以及其他与慢性呼吸衰竭相关的情况[C级证据]推荐目标SpO₂在88%～92%，与BTS指南一致。

(2)其他急性情况下推荐目标SpO₂在92%～96%[C级证据]，略低于与BTS指南推荐的94%～98%。

(3)急性博来霉素和百草枯中毒患者推荐目标SpO₂在85%左右[C级证据]。

(4)一氧化碳中毒的患者应该接受高压氧或正常气压的高氧治疗[B级证据]。

3．氧疗装置：

在氧传输装置方面，该指南与BTS指南有一些不同，后者根据不同剂量氧疗选择不同传输装置，而前者更多的强调经鼻导管氧疗的滴定。其推荐：

(1)对于大多数患者，标准鼻导管是输送氧的最佳装置，流量根据目标血氧饱和度不同来调整；

(2)不同传输系统在患者之间传输的FiO₂水平不同，受很多因素影响，包括呼吸频率和患者是张口还是闭口；

(3)简易面罩，如果流量<5 L/min应可以避免二氧化碳重复呼吸；

(4)湿化会提高高流量鼻导管的舒适度和耐受性。

4．氧疗监测：

与BTS指南类似，在氧疗过程中，为了达到目标血氧饱和度，始终需要监测血氧饱和度，根据血氧饱和度调整氧流量。并简单分析了指脉搏血氧计的准确性及其影响因素、外周静脉血气和动脉血气分析的区别。另外推荐如果患者FiO₂≥0.40，应该接受资深临床医师的评估，并可能转往如高护理级别病房；如果患者FiO₂≥50%，应该接受重症监护病房(ICU)的评估，并可能转往ICU。

5．氧疗终止：

在终止氧疗方面，并未像BTS指南一样进行详细阐述，而仅在监测部分简单提到如果氧疗后血氧饱和度超过了目标血氧饱和度范围，可以减少或停止氧疗，但需要继续进行监测，以便及时了解病情变化，并判断是否需要增加或重新开始氧疗。

五、澳大利亚－新西兰胸科协会氧疗指南(家庭)

1．氧疗指征：

与英国BTS家庭氧疗指南类似，该指南针对家庭氧疗也是从长期氧疗、夜间氧疗及间歇性氧疗分类阐述和建议：

(1)长期氧疗，理想状态下≥18 h/d，被认为能改善下列情况的寿命：

①静息时稳定期日间PaO₂ ≤ 55 mmHg；

②静息时稳定期日间PaO₂ 56～59 mmHg合并有低氧器官损害的证据(包括右心衰、肺动脉高血压、红细胞增多)。

(2)夜间氧疗：有肺部疾病的患者如果夜间>1/3的时间SpO₂≤88%，特别是存在肺动脉高压或红细胞增多等合并症时应处方夜间氧疗。

(3)间歇性氧疗：

①长期氧疗患者外出时希望最大限度的保持氧疗的时间，个别慢性肺部疾病患者静息时缺氧程度不能达到长期氧疗标准，但是在用力时也有喘息和低氧。有单盲试验证实吸氧比空气在诸如运动能力、呼吸困难的改善方面更获益。

②对于终末期疾病包括晚期肺部疾病的患者有顽固性呼吸困难和显著低氧，补充氧气可能改善症状。

③对于经最大化治疗的慢性心衰患者合并症状性中枢型睡眠呼吸暂停且不耐受持续气道正压通气治疗的，氧疗仅可轻微改善左室射血分数和睡眠呼吸障碍的程度。

④空中旅行时推荐维持PaO₂ >50 mmHg或SpO₂>85%。

⑤慢性肺部疾病患者加入肺康复训练时，补充氧气可能提高训练的疗效，因为症状或较重的低氧会限制训练。

⑥不推荐低氧患者在驾车时需要便携式装置补充氧气。

2．氧疗目标：

维持清醒状态静息时PaO₂>60 mmHg(SpO₂>90%)。

3．氧疗装置：

家庭氧疗的设备包括3方面：氧气来源(固定式制氧机、氧气罐)、流量计和氧气储存装置、便携式制氧机、氧气输送(插管、面罩、导管)、辅助设备。

4．氧疗非适应证：

该指南最后特别提到家庭氧疗的非适应证或禁忌证，主要包括：

(1)氧疗不适用于那些主诉为呼吸困难，而氧分压高于60 mmHg且没有慢性低氧带来的影响的严重心肺疾病患者；

(2)氧疗不适于接受氧疗同时吸烟的患者，会增加火灾和疾病预后不良的风险；

(3)长期氧疗不适用于那些导致低氧的基础疾病没有得到充分治疗的患者，或者在每天处方氧疗的时间上没有严格规范的情况。

引用: 张静, 陈宝元. 临床氧疗相关指南简介及解读 [J] . 中华医学杂志,2017,97 (20): 1540-1544.

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