肝硬化肝性脑病患者的饮食管理

消化系统淋床医学 2023-11-22

收录于合集

肝硬化肝性脑病患者的饮食管理

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）又称肝昏迷，是由严重的肝病引起。肝性脑病最常见于肝硬化患者，约占70%。在肝硬化代偿期，50%～80%的患者并发营养不良。在肝硬化失代偿期，几乎100%的患者并发营养不良。营养不良对预后有决定性的作用，高能量、高蛋白饮食是必需的，而高蛋白饮食容易诱发肝性脑病，因此肝硬化肝性脑病患者的饮食管理非常重要。

欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）关于肝病肠内营养的指南（2006）中指出，给予肝性脑病患者含有1.2g/（kg·d）蛋白质的饮食是安全的，限制肝硬化肝性脑病患者的蛋白摄入是无益处的。

但笔者发现，临床工作中医护人员对肝硬化肝性脑病患者该如何进食的认知是模糊的，甚至有的医护人员会让此类患者禁食蛋白质食物。因此，临床医护人员以循证理论为指导，做出正确、有效的决策，对肝硬化肝性脑病患者显得至关重要。

书籍广告

一、证据汇总

2名研究人员对纳入的文献进行证据提取与整合，从肝硬化肝性脑病患者的营养评估、进餐频率、食物种类的选择、能量及蛋白质的摄入需求、其他营养摄入建议5个方面共总结9条最佳证据。

1．营养评估：

作为饮食管理的一部分，患者应接受基线营养评估；应定期或根据临床情况进行复评。对于肝硬化合并肝性脑病患者，准确评估患者营养状况并积极改善，有益于预防肝性脑病的发展（5级证据）。

2．进餐频率：

患者应避免日间长时间空腹，日间禁食时间不超过3～6 h，应少量多次进食，每日4～6餐，包括夜间加餐，夜间加餐至少包含50 g碳水化合物。对于肝性脑病患者，重要的是要避免过度使用糖异生作用来维持内脏葡萄糖输出，这消耗组织蛋白的储备并产生氨。肝硬化肝性脑病患者夜间代谢高，夜间加餐比白天加餐更有效，可有效减少蛋白质和脂肪的消耗，改善患者的生活质量，降低其严重程度。证据表明睡前加餐以碳水化合物为主更有益于肝性脑病患者（1级证据）。

3．食物种类：

（1）对于肝性脑病患者，乳制品蛋白比混合蛋白耐受性强，植物蛋白比动物蛋白耐受性强。摄入的蛋白质类型很重要，植物蛋白饮食中膳食纤维明显高于动物蛋白饮食，这些纤维有益生元特性，可以缩短消化时间、降低肠内pH值、加快氨经粪便的排泄（1级证据）。

（2）应多食蔬菜和水果，口服维生素补充剂对于肝硬化肝性脑病患者是合理的。患者体内微量元素水平影响了肝病的状态以及进展（2级证据）。

4．能量及蛋白质需求量：

（1）能量：BMI 18～30 kg/m²的患者每天能量摄入为35～40 kcal/kg（1 kcal= 4.186 kJ），BMI>30 kg/m²的患者每天能量摄入为25～30 kcal/kg；肝硬化患者肝糖原合成和储存减少，糖利用受损，大量营养元素的利用受影响，机体产生类似于饥饿的反应，能量消耗的增加，所以需要增加相应的能量摄入来抵消。超重患者要控制体重（1级证据）。

（2）肝硬化患者应保证1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白质摄入，在患有Ⅲ～Ⅳ度肝性脑病时，富含支链氨基酸（BCAA）的肠外营养制剂应补充。除在消化道出血的较短时期，肝硬化肝性脑病患者应避免限制饮食蛋白质，其能耐受正常蛋白饮食，并从中受益（1级证据）。

（3）使用理想体重评估能量和蛋白质的需求可能是最安全的。使用实际体重会导致严重错误（5级证据）。

5．其他营养摄入：

（1）BCAA对肝性脑病患者有益。夜间BCAA刺激肝脏合成白蛋白（1级证据）。

（2）口服益生元和益生菌。益生元和益生菌对肝硬化肝性脑病的显性发展有效，益生菌可能改善恢复，并改善显性肝性脑病的发展、生活质量和血浆氨含量（1级证据）。

书籍广告

二、最佳证据总结

经过证据的提取与汇总，总结的肝硬化肝性脑病患者饮食管理的最佳证据如下：

（1）应对患者进行营养评估，并定期或根据临床情况复评（A级推荐）。

（2）患者日间禁食时间不超过3～6 h，应少量多次进食，每日4～6餐，包括夜间加餐，夜间加餐至少包含50 g碳水化合物（A级推荐）。

（3）患者从植物和乳制品中获取的蛋白质应多于从动物蛋白饮食中获取的（B级推荐）。

（4）多吃蔬菜和水果（B级推荐）。