脑脂肪栓塞综合征：单个创伤中心60年回顾

导读

来自加拿大卡尔加里大学临床神经科学中心近60年脑脂肪栓塞病例回顾。

PMID: 36215903  

DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2022.106794

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背景

脑脂肪栓塞综合征(CFES)是长骨骨折或骨科手术后的一种并发症，是脂肪栓塞综合征(FES)的一个亚型，经常被人们所忽视。FES的临床特征涉及脂肪栓塞的多个器官，如肺、脑和皮肤。CFES主要指以神经系统症状为主的一些病例。80%～85%的FES患者有神经系统症状，通常发生在创伤或手术后的1-3天内，并且临床症状多变，从轻度意识障碍到昏迷都可以出现。基于改良的Gurd和Wilson’s诊断标准，我们报道了一个CFES病历系列，并分享了CFES的诊断和治疗的经验方法。

方法

        所有研究患者来源于2005年1月1日至2020年12月31日期间，在1级创伤中心出院诊断编码为脂肪栓塞或创伤性脂肪栓塞以及通过搜索医院卒中数据库获得。CFES的诊断标准是改良的Gurd和Wilson’s标准和典型的MRI影像（见线上数据补充中的补充表1和补充表2）。预后是基于出院时或随访的最后一次临床评估，包括：死亡、严重残疾（完全依赖），轻度到中度残疾（有一定的独立性）。

从医疗记录中提取基线特征、相关检查、CFES的治疗和神经系统预后。一位神经放射学专家（对其他诊断及检查结果未知），评估所有患者的脑部MRI。使用以前经颅多普勒(TCD)微栓子信号(MES)诊断标准（高于背景信号强度3～60 dB、持续< 0.1 s的高强度信号，伴有鸟鸣或哨鸣音），我们分别监测双侧大脑中动脉各20min后进行评估。计算左、右大脑中动脉的平均值后，估计每小时MES的总次数。统计分析时，分类变量采用卡方，连续变量采用t检验。双侧p值小于0.05被认为具有统计学意义。数据分析使用IBM SPSS Statistics (version 26)。

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结果

        在97例诊断为FES的患者中，39例(40%)符合CFES的标准(补充表III，仅在线数据补充)，除1例外，其余均为创伤性长骨骨折，16例(41%)在骨科手术后首次出现症状。CFES的症状包括昏迷(74.4%)和低氧血症(66.7%)(表1)。从症状开始出现平均3.7(SD 4.5)天的早期脑MRI影像特征包括29例(74.4%)分散细胞毒性水肿(星际型)，17例(43.6%)融合白质细胞毒性水肿，19例(48.7%)白质点状出血。如图1。在29例MRI为星际型的患者中，16例有临床症状的患者中有15例(93.8%)出现视网膜栓塞。25例TCD MES患者中有14例(56%)脑MRI表现为星际型。15例患者复查的脑MRI（距首次MRI平均10.8(SD 8.2）天），表现为典型的影像变化(图1)。6例患者在诊断为CFES的72小时内有癫痫发作，其中4例开始抗癫痫药物治疗（3例为经验性抗癫痫药物治疗）。17例患者行脑电图检查，大多数病例(n=15)出现全面性或局灶性慢活动，但没有癫痫样活动。26例患者中有10例(38.5%)存在右向左分流的证据。在29例患者早期TCD(症状出现平均2.55(SD 4.1)天)检查，15例(51.7%)患者出现MES，平均频率为68.3 ±179.3 MES/小时(范围1～706)。14例持续TCD监测的患者中有12例出现持续性MES，后期随访平均频率降至41.3～ 76.5 MES/小时(范围1～259)。MES与发热(p=0.039)、右至左分流(p= 0.046)和早期昏迷倾向(p=0.054)相关(表1)。

表1. 患者基线特征和诊断方法

        CFES最常见的治疗方法为高剂量他汀类药物治疗。16例患者(39%)接受此药物治疗，方案为每天80mg的阿托伐他汀或每天40mg的瑞舒伐他汀。在22例持续TCD监测患者中，11例接受高剂量他汀类药物治疗的患者中有10例出现MES减少，而11例未接受他汀类药物治疗的患者中有4例出现MES频率减少，但每小时MES减少在两组之间无统计学意义(p=0.576)。

        TCD有无MES的患者预后不良是相似，出院前39名患者其中11例死亡(28.2%)和12例严重残疾(30.8%)。出院后平均7.6(SD 7.1)个月的预后为2例患者死亡，10例患者严重残疾，16例(57.1%)患者轻至中度残疾。

图1. 1例脑脂肪栓塞患者的MR表现

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讨论

        在这项回顾性研究中，CFES患者诊断均符合改良的Gurd和Wilson’s诊断标准。脑MRI上散在和点状梗死灶合并TCD MES，理论上说明脑微血栓梗死处于活动和超急性期。尽管这些MRI变化可能在几周到几个月内逐渐消失，但脑部MRI异常信号与临床症状严重程度相关。鉴于这些潜在神经活动的活跃性，我们发现TCD MES与发热、右向左分流以及早期昏迷倾向有关。

        先前的报告指出，TCD右至左分流的存在和MES的强度是神经系统症状恶化的强烈预测指标。TCD MES 的存在也被证明在中风风险较高的患者中更常见，如有症状和无症状的颈动脉硬化疾病。

        考虑到该疾病在超急性期可能存在持续的脑缺血，并可能导致临床预后恶化，我们根据既往的研究和观察结果(图2)，提出了一种经验性诊断和治疗CFES的方法。尽管大多数患者最初存在严重的神经功能缺陷，且出院患者的长期预后差异很大，但良好的预后是可能的。如其他研究描述的，在最后的随访中，大多数人只有轻到中度的残疾。

图2. 脑脂肪栓塞的诊疗流程

        正如该医院以前的病例报告所指出的，在开始高剂量他汀类药物治疗后，发现MES没有显著降低。尽管未被用于治疗CFES，但他汀类药物已被证明对胆固醇栓子导致的严重胸主动脉斑块有保护作用。需要一项有大量数据及神经病学结果的随机试验来评估这项干预措施和其他干预措施的潜在保护作用。主动的连续TCD栓子监测方法也可以在神经症状和MRI结果发生改变之前，识别出从任何CFES干预中最有可能受益的创伤患者。为了尽早识别出CFES，进行早期实验性干预（如高剂量他汀类药物治疗或其他治疗），使其早期获益，对所有有FES风险的患者进行诊断性检查还需要进一步研究。

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        本研究的局限性包括来自单一中心的样本量较小、回顾性分析检查数据不完整、以及潜在的对严重病例选择偏倚。未来需要在多个创伤中心以标准方式收集更多的患者进行进一步的研究，以提高我们对这种疾病的认识。

散瞳后眼底镜检查、TCD栓子监测和脑MRI可提高对CFES的诊断识别水平。对疑似FES患者和可能有FES风险的患者应进行常规检查。TCD MES和右向左分流是此类患者处于活动期标志。考虑到CFES潜在的不良后果，我们应该评估能够通过减少MES频率进而避免持续脑损伤的治疗方案（如高强度他汀类药物治疗）。

来源于Huashan NICU

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