危重患者肾脏替代疗法的容量管理

血液净化淋床医学

2024-08-28

危重患者肾脏替代疗法的容量管理

介绍

KRT在危重病人的体液平衡管理中起着重要作用。然而，管理是复杂的，在分布性休克的情况下往往特别具有挑战性。静脉输液是复苏的基石。然而，血容量扩张的血流动力学效应通常是短暂的，许多临床医生在没有液体反应性证据的情况下继续反射性输液。危重疾病本身通过对血管内皮完整性的多重损害导致液体潴留。由此产生的液体超负荷越来越被认为是危重症的并发症，并且与更高的发病率和死亡率有关。然而，研究这种关系的研究即使在调整疾病的严重程度时也极易混淆。鉴于许多发生液体超负荷的患者也仍存在低血压，因此关于最佳液体清除的决策仍然很复杂。

在这种不确定性的背景下，我们应该使用什么范式来指导有关在重症监护病房（ICU）中使用 KRT 去除液体的决策？在本综述中，我们描述了广泛适用于大多数ICU患者的KRT液体管理模型（尽管主要心源性休克患者的管理不在本综述的范围之内）

液体管理的阶段

急性透析质量倡议的一个肾脏科医生和重症监护医生工作组提出了一个概念框架，以指导危重疾病期间液体的管理和清除。该模型包括四个阶段：复苏、优化、稳定和降级（ROS-D）。ROS-D 范式试图超越保守与自由液体管理的标签，并认识到在疾病的一个阶段的最佳策略在另一个阶段可能没有帮助甚至危险。这种依赖于情境的方法对接受KRT的患者的管理具有一些重要意义（图1）。

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图 1：复苏的不同阶段和患者容量状态摘要。其中包括每个阶段的临床特征、一般输液策略、指导输液的一些潜在指标以及移除液体时的注意事项。

在抢救阶段，在识别分布性或低血容量性休克后立即给予大量静脉输液。通常根据基于体重的方案快速给予液体，例如拯救脓毒症运动建议在复苏的前 3 小时内给予 30 cc/kg 等渗液体。目标是快速给予液体，而不是增加测试剂量。使用KRT去除液体不太可能在此阶段发挥作用。

在优化阶段，更明智地给予静脉输液。容量管理以液体负荷试验后组织灌注改善的证据为指导。虽然在容量挑战期间去除液体显然会适得其反，但这些液体挑战可能会导致最终需要解决的液体积聚。

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在稳定阶段，组织灌注不再对液体有反应，因此不希望出现净液体正平衡状态。然而，还应避免显著的净液体排出，因为该阶段的患者血流动力学稳定性不足以耐受。因此，典型的目标是液体平衡。虽然这个目标看起来很简单，但往往很难实现。即使没有给予复苏液，ICU 患者也经常通过药物和营养接受大量液体。在一个大型单中心ICU患者队列中，药物和营养占总液体摄入量的66%。处于稳定期的患者可能间歇性失代偿，导致进一步静脉输液。因此，在稳定期间，使用KRT去除液体可能变得至关重要，以防止静脉充血不断恶化。在每日大量液体摄入的患者中，资源密集型 KRT 方式，例如频繁的间歇性治疗、长期间歇性治疗或连续 KRT （CKRT）可能有助于实现容量管理目标。

最后，在降级阶段（也称为去复苏），血流动力学已得到充分改善，足以耐受清除早期阶段积聚的液体。这一阶段的目标是使患者恢复到组织水肿最小的状态，这一过程通常被称为去充血。对于无法通过其他方法消除充血的患者来说，KRT 是必不可少的。虽然处于这一阶段的患者病情已得到充分改善，可以耐受净液体移除，但他们并不一定已恢复到基线血流动力学状态。这类患者的一个潜在隐患是过早脱离资源密集型疗法，从而影响减充血的效果。

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液体反应性

评估液体反应性对于 ROS-D 等液体管理模式至关重要。现有的所有测量液体反应性的方法都不完善。液体反应性通常被定义为静脉输液后心输出量增加 10%-15%。经典的心输出量测量方法是通过肺动脉导管使用热稀释法或菲克原理使用混合静脉血氧饱和度进行测量。然而，导管法是侵入性的，而且可能成为感染的入口。床旁超声可通过测量主动脉瓣面积和血流提供估算每搏量的无创技术，但需要大量的专业知识。因此，在临床环境中，通常将输液后收缩压、脉搏压或平均动脉压 (MAP) 的升高作为反应性指标，而不是心输出量的变化。然而，这些指标与输液挑战后的心输出量之间的相关性在不同研究中并不一致。最近，包括 CJASN 重症肾脏病学和急性肾损伤系列在内的多篇评论都在探讨如何找到更好的液体反应性预测指标。遗憾的是，这些指标中的很多都需要有创测量或超声专业技术，或者只在接受机械通气的特定呼吸系统机械通气患者中进行过验证--通常是深度镇静和/或相对正常的肺顺应性。

尽管存在这些局限性，但通过多模式方法评估液体状态和反应能力仍然是重症患者日常治疗的核心部分。虽然确定个体患者的管理阶段可能具有挑战性，但 ROS-D 等体液范例可能为评估当前的 KRT 研究及其为重症患者最佳体液排出提供信息的能力提供了一个有用的视角。

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KRT的超滤率与净液体平衡

ROS-D 模型和典型的临床实践都侧重于净液体平衡，而不仅仅是液体排出量。正如在利尿过程中很难仅从尿量推断净液体平衡一样，接受 KRT 患者的净体液平衡也不能仅从每日超滤量推断（图 2）。最近的四项队列研究显示，其中三项研究的 KRT 期间累积体液平衡量似乎各不相同，第四项研究根本没有报告 KRT 期间的体液平衡情况。此外，不同研究中超滤率、KRT 期间净液体平衡和死亡率之间的关系也各不相同。在两项显示死亡率与较高超滤率相关的研究中，低强度组在 KRT 期间的中位液体液平衡为净正值，而高强度组的中位液体平衡为净负值。这进一步证明，后一项研究的患者群体与前两项研究的患者群体不同。仅关注超滤率可能会掩盖这一重要观察结果。

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图 2：指导 KRT 患者体液排出量和净液体平衡的拟议决策方法。该图描述了 KRT 研究中使用的几种液体清除量和液体平衡描述。这样做的目的是为了强调，在多项 KRT 研究中使用的净 UF 一词与总体净体液平衡有很大不同。各项研究中使用的精确计算方法可能有所不同。液体输入和输出的来源既包括常规临床治疗（非 KRT），也包括 KRT 模式，包括间歇性血液透析、延长或扩展 KRT 以及连续 KRT（如 CVVH 和 CVVHD）。a KRT 持续时间是典型示例，假定没有中断或提前停止治疗，但临床实践中可能并非如此。b Gross UF 是 KRT 期间移除的液体总量，不包括任何与 KRT 相关的液体输入。c 临床实践中经常记录治疗开始时用于环路填充和治疗结束时用于冲洗血液的液体，但在回顾性研究中经常被忽略。对于连续性模式，假定治疗在 24 小时内既未开始也未停止，因此不提供补液或冲洗回流液。eUF 强度=（所有 KRT 的总净 UF）/（KRT 天数）/（入院体重）。对于 CKRT，CKRT 小时数换算为天数。53 对于间歇性 KRT，每次治疗为一天的 KRT。对于同时接受两种治疗的患者，这两种治疗天数相加。fF 对于仅接受 CKRT 的患者，超滤强度可用每小时而非每天表示。

因此，超滤率对于床旁临床研究或临床管理来说是一个难以独立衡量的指标，尤其是对于液体摄入量差异很大的重症患者。如果液体输入量和/或非 KRT 液体丢失量不同，相同的超滤率可能会导致容量超负荷或容量耗竭（图 2）。即使在门诊环境中，如果不考虑总体容量状况而实施超滤率阈值，也可能导致与液体相关的意外体重增加，无法达到目标体重。

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因此，在 KRT 期间，净体液平衡是一个更具临床意义的目标。最近一项针对接受 CKRT 的 AKI 重症患者的回顾性研究发现，累积液体平衡的进一步降低与 ICU 和住院死亡率的降低有关。首先，在对病情严重程度和血管加压支持需求进行调整后，CKRT 启动前的液体平衡与死亡率无关，这表明在对基线液体超负荷进行未调整分析时，混杂因素导致了较高的死亡率。其次，虽然在 CKRT 期间达到较低的累积液体平衡与较低的死亡率有独立关联，但达到累积体液平衡所需的时间却没有关联。这就提出了一种可能性，即 CKRT 消除充血的速度不如消除充血本身重要。第三，设定液体平衡目标的天数与在 CKRT 期间实现较低累积液体平衡的可能性呈正相关，这进一步证明了液体平衡目标对指导管理的重要性。最近的一项研究强调了实现这些目标的重要性，该研究显示，在接受 CKRT 的一组重症患者中，规定的液体平衡与实现的液体平衡之间的差距越大，死亡率越高。值得注意的是，虽然低超滤率也与较高的死亡率有关，但在调整了处方与达到的液体平衡之间的差距以及其他临床参数后，这种关联不再存在。这进一步表明，基于液体平衡的目标可能优于仅基于超滤率的目标。

当然，与所有观察性研究一样，需要进行研究性试验来证实实现净液体平衡对临床相关结果的益处。

定义液体超负荷与液体不耐受

许多观察性研究根据入院时净液体增加百分比除以体重来定义液体超负荷，通常使用任意的临界值，如增加 >10% 来定义液体超负荷。根据这一定义，液体超负荷显然与较高的死亡率、AKI 和其他不良后果相关。然而，由于液体增加与病情严重程度和入院时容量耗竭程度有关，因此这一指标受到混杂因素的限制。此外，精确测量净液体平衡也存在实际困难。因此，纯粹根据与入院时体重相比的净液体平衡正值来确定是否存在体液超负荷，不太可能成为每位患者移除液体的理由。

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净正向液体平衡的程度必须与液体反应性的证据和液体中毒的迹象相结合。必须指出的是，出现液体反应性并不排除液体中毒。即使在心输出量增加的情况下，额外输液仍会造成不良后果，如加重低氧血症或增加腹内压。患者接受液体而不产生毒性反应的程度被定义为液体耐受性。当临床医生在床边讨论容量超负荷时，他们通常指的是液体毒性/耐受性证据，而不仅仅是净正液体平衡。

特别是在重症患者中，包括心肺功能和病理性毛细血管渗漏在内的多种因素会影响液体反应性和液体耐受性之间的平衡。床旁超声已成为一种重要的床旁工具，可快速、无创地评估与液体反应性和液体不耐受性相关的参数（例如，肺部超声检查中反复出现的 B 线或超声心动图检查中右心室负荷过重的证据）。随着这些技术的不断成熟，它们很可能需要与净液体增加指标相结合，以指导最佳管理。

使用 KRT 避免因液体排出而导致灌注不足

正如液体反应性的存在不能排除液体毒性一样，液体的毒性也不能确保移除液体的耐受性良好。正如最近的综述所述，减轻血流动力学不稳定性的经典策略--如提高透析液钠浓度、超滤分析、隔离超滤和冷却透析液--数据有限，且主要是从门诊环境中推断出来的。在各种策略中，低温透析液具有最佳的证据基础，并已得到广泛应用。

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无论如何，在 KRT 期间避免因液体移除造成缺血性损伤的最重要因素是知道何时停止移除液体。许多临床医生将 MAP 下降或加压剂增加作为减少液体移除量的触发因素。有人建议将血压≥65 mmHg作为大多数休克的目标值。如果采用更积极的方法，则有可能利用通常用于预测液体反应性的床旁操作来预测超滤期间的低血压。

遗憾的是，血压只是衡量血流动力学状态的一个粗略指标，通常不足以衡量器官灌注是否充足。接受常规间歇性血液透析（HD）的肾衰竭患者、因 AKI 而开始间歇性血液透析的患者，甚至在开始 CKRT 后数小时内的重症患者，在超滤过程中都会出现心肌损害，而与血压变化无关。这些观察结果是由于透析、超滤还是与危重病相关的其他因素造成的，目前仍不清楚。

与全身血压变化相比，组织灌注与微循环变化的相关性更好。近红外光谱是一个不断发展的研究领域，可用于无创测量区域微循环的变化，尤其是 KRT 期间脑血流和氧合的变化。然而，这种方法一般还不能普遍用于临床。

连续血容量监测是一种直接集成到目前几种间歇式血液透析机中的技术。通过光学实时测量血细胞比容的变化，可以测量血容量的相对变化，并估算血浆再充盈率。一项在重症患者间歇性 HD 期间使用该技术指导超滤率的随机试验显示，血流动力学或肾内并发症并无差异。虽然较新的研究提出了使用血容量监测为超滤决策提供依据的新方法，但这些研究还处于初步阶段，而且只在门诊患者中进行过研究。因此，这种技术是否能在重症监护环境中发挥作用仍不清楚。

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结论

目前的证据和技术还不足以明确重症患者使用 KRT 的最佳液体管理策略。不过，我们相信可以从现有文献中得出合理的推论，为当前的管理和未来的研究提供指导。

首先，在可能的情况下，临床管理和研究方案都应关注净液体平衡，而不仅仅是超滤率。虽然后者更容易测量，但前者更具临床相关性。因此，我们医院在 CKRT 中规定的液体排出量是 24 小时净液体平衡目标，而不是绝对超滤率。这对医护人员来说是资源密集型的，因为这需要每小时评估非 KRT 体液平衡并频繁调整超滤率。但是，我们认为这种方法增加了实现容量管理目标的可能性，同时也使重症监护室团队能够随时解释 CKRT 液体目标。

其次，考虑到使用 KRT 治疗的重症患者的动态需求，超滤率或净液体平衡的固定数字指南可能不够充分。需要对液体反应性和液体毒性进行反复评估，以指导液体平衡和超滤目标。需要基于生理学原理制定可行的方案，同时充分利用现有的评估方法（图 3），以此作为当前临床管理的起点，并设计试验来检验对以患者为中心的治疗效果的影响。

图 3：少尿和分布性休克患者的超滤目标方法。a 液体超负荷并伴有器官毒性的例子包括：肺水肿、右室容量超负荷、腹内压升高、中心静脉压升高伴有器官灌注压降低。b 液体反应性通常是指静脉输注液体后心输出量增加 10%-15%，可通过诱导性操作预测。例如：静脉注射大剂量血管活性药物（如每分钟去甲肾上腺素或同等药物>0.2 μg/kg）、需要多种血管活性药物或辅助糖皮质激素治疗。d 作为经常性血流动力学重新评估的一部分，与重症监护室团队的讨论应包括决定液体清除的优先级、血管活性药物滴定的限制以及最终实现液体目标的最佳肾脏替代方式。

第三，使用 KRT 进行容量管理的重点不应局限于重症监护的最初阶段。稳定和降级阶段可能特别适合未来的试验。对于使用 CKRT 的患者来说，过渡到间歇性治疗可能是一个脆弱的时期，可以作为有用的研究目标。在最近一项针对从 CKRT 过渡到间歇治疗的患者的研究中，50% 的首次间歇性 HD 治疗期间出现了透析内低血压，并与死亡率独立相关。此外，后期管理阶段的重症监护目标--如持久脱离机械通气和静脉血管加压药--可作为较小规模初步试验的有用替代结果，因为这些试验不具备检测死亡率的能力。

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在等待更有力的证据之前，我们建议，这些重症监护目标仍应作为我们决定容量去除目标和实现目标的手段的依据。目前正在使用 CKRT 的水肿患者是否应该在停止静脉加压后立即转为间歇性 HD，还是应该继续使用 CKRT 直到肺水肿的证据降到最低？虽然答案仍不确定，但仅仅评估患者是否可能耐受间歇性血液透析似乎不足以做出这一决定。对容量超负荷程度、每日液体摄入量、心室功能、呼吸状态和功能目标等因素的综合评估应为最佳方法提供依据。

来源：Wang. Volume Management with Kidney Replacement Therapy in the Critically Ill Patient. Clin J Am Soc Nephrol 2023;18(6):788-802.斌哥话重症

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