《消化内镜超级微创手术创面预处理与抗生素应用专家共识》解读
抗生素应用专家共识（2023年，北京）》解读
2023年5月，中华医学会消化内镜学分会发布了我国第一部消化内镜超级微创手术（super minimally invasive surgery，SMIS）相关的专家共识［1］。其主要内容是根据SMIS不同手术通道的特点推荐相应的创面预处理与抗生素应用方案，以最大程度降低手术相关感染的发生。SMIS理念是2016年由令狐恩强教授首次提出，一经提出便得到了国际、国内专家同行的认可［2-3］。同时，在这一理念的引领下SMIS在全国广泛开展，为规范手术流程，这一专家共识应运而生。本共识的具体制定采用国际通用的Delphi程序，共识草案由全体专家小组进行多轮讨论修改并投票直至达成共识。本文分为三个部分，包括SMIS的背景、经四条通道的创面预处理方案、经四条通道的抗生素应用方案。现将共识形成的16 条主要推荐意见进行解读如下。
链接：消化内镜超级微创手术创面预处理与抗生素应用专家共识（2023年，北京）
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一、SMIS的背景
SMIS理念的核心是“保持人体千百年来进化的解剖结构不变来治愈疾病”，这是创新的手术理念，是未来手术学的终极目标［3-4］。SMIS治疗的疾病应与部分需要外科手术治疗的疾病对应，或长期用药效果不佳的疾病。SMIS只对病灶局部进行切除，不切除组织和器官将不会影响患者的术后生活质量。对此，令狐恩强教授［5-7］团队进行了一系列关于SMIS术后生活质量的临床研究，发现实施SMIS的患者比腔镜手术或开放手术的生活幸福度更高。因此，SMIS治疗的效果是人类期望的最佳治疗方案。
SMIS手术的实施是通过经自然腔道通道、经隧道通道、经穿刺通道和经多腔隙通道开展的，并辅助以多种改良内镜技术提升手术的效率与安全性［3-4］。在自然腔道通道方面，开展消化道早癌经口SMIS切除术、消化道上皮下肿物经口SMIS切除术、胆总管结石胆道镜直视下经口SMIS取出术等治疗［7-9］；在经隧道通道方面，开展贲门失弛缓症经隧道通道食管下括约肌切开术、胃轻瘫经隧道通道幽门括约肌切开术、消化道早癌经隧道通道SMIS切除术等治疗［10-12］；在经穿刺通道方面，开展胰腺包裹性坏死经穿刺通道引流术等［13］；在经多腔隙通道方面，开展胃肿物腹腔镜与胃镜联合切除术等［14］。
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二、创面预处理方案
建议对经四条通道的SMIS手术均进行创面预处理。对于上消化道（食管、胃、十二指肠球部、降段）、胆道及胰腺的SMIS，均应禁食至少12 h、禁水2 h，给予口服祛粘液剂并灭菌水冲洗手术区域，以增加清洁度。对于下消化道（屈氏韧带以下的小肠、结肠及直肠）的SMIS，术前需行严格且标准的肠道准备，口服泻药或盐水灌肠充分排空和清洁肠道，口服西甲硅油等去泡剂并灭菌水冲洗手术区域，以增加清洁度［15-16］。
经隧道通道的SMIS中贲门失弛缓症、胃轻瘫等动力障碍性疾病常并存消化道食物或液体潴留的情况，需要增加禁食时间，并在术前进行普通胃镜检查进行手术部位的冲洗，将存留的食物取出等操作，为后期的手术治疗提供清洁的环境，以避免不洁的消化液流入胸腔或腹腔引发术后感染 ［10-11］。
经穿刺通道的SMIS中经消化道的穿刺手术，这与经自然腔道的SMIS处理相同。但经皮肤通道的SMIS手术，应进行手术区域消毒，并在手术部位铺巾进行无菌操作。因做的操作均在消化道，故需要禁食6~8 h、禁水2 h ［13,17］。
经多腔隙通道的SMIS，涉及到消化道通道与经皮肤通道的外科腔镜手术，因此需要遵循消化内镜手术的创面预处理原则及标准外科的消毒规范［15,18］。
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三、抗生素应用方案
本共识中抗生素选择的依据主要在于：（1）不同SMIS手术开展的通路在操作过程中消化液及消化内容物与手术创面的接触时间、程度，以及是否存在漏入腹腔、胸腔的风险；（2）不同消化道手术部位的定植细菌种类、数量的抗生素谱；（3）是否出现术中并发症，如大出血、固有肌层损伤或穿孔的情况；（4）特殊人群，包括糖尿病、自身免疫性疾病、免疫力低下、高龄、本身合并有其他感染性疾病、营养不良、服用免疫抑制剂、心瓣膜病等患者。在SMIS术中准确把握这四点，有助于帮助医者选择合理的抗生素。
1.经自然腔道通道的SMIS抗生素选择：食管胃病灶非全层切除术中消化道管壁保持完整，发生菌血症的几率不高，因此术后无需常规使用抗生素预防感染［19-20］。但存在操作时间长而导致消化道内容物与创面接触时间长、术中大出血经过强力止血、术中固有肌层损伤或穿孔造成消化液有漏入胸腹腔的风险时，或特殊人群，术后应选择预防性应用抗生素。首选头孢二代抗菌素，必要时升级为头孢三代抗菌素或以上［1,20］。
胆胰系统疾病的多数患者术前存在胆道、胰管引流不畅而导致逆行性感染的情况，此时术前已应用抗生素治疗。且SMIS操作多采用逆行性胆胰管造影，有将细菌再次带入胆胰管的可能，故术后建议使用抗生素，首选头孢三代抗菌素［21］。
下消化道因肠道存在大量的细菌［22］，故即使采用的非全层切除方式也应充分评估操作过程与创面大小后，选择使用/不使用抗生素。创面<2 cm的非全层切除，可术后预防性应用抗生素。创面>2 cm、操作时间长或出现并发症、全层切除或特殊人群，建议术后预防性应用抗生素［22］。另外，内镜逆行阑尾炎治疗术虽未破坏消化道黏膜，但急性阑尾炎术前一般应用抗生素，因操作在狭窄管腔中造成局部压力大，且阑尾炎症期间有穿孔可能，建议术后继续应用抗生素［23］，首选头孢三代广谱抗菌素（或同级别）+奥硝唑等抗厌氧菌治疗［22-23］。
2．经隧道通道的SMIS抗生素选择：经隧道通道的SMIS在固有肌层进行的操作，如POEM、STER等会造成固有肌层损伤或主动穿孔，故应常规使用抗生素。建议在术前预防性应用头孢二代或三代抗菌素，术后维持治疗不超过72 h；同时考虑到术中特殊情况及特殊人群，必要时升级至更高级的抗生素［24］。在黏膜层进行的操作，如ESTD则保留了消化道管壁，抗生素使用情况应同经自然腔道的非全层切除术［12,19-20］。
3．经穿刺通道的SMIS抗生素选择：经消化道穿刺的SMIS应给予三代头孢抗菌素预防感染，仅仅经过胃壁穿刺，未行消融等操作的可酌情免除抗生素应用［25］。经穿刺通道的LAMS支架类SMIS需要严格静脉使用抗生素，以胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰周积液为例，术前已应用抗生素治疗，持续用到术后5~7 d，必要时可根据药敏结果调整抗生素的应用［25-26］。经皮肤穿刺的SMIS，以经皮经肝穿刺的胆道镜下SMIS为例，因胆道系统梗阻常伴随胆系感染，甚至导致菌血症，建议术前、术后应用覆盖革兰氏阴性/阳性菌的广谱抗生素，例如头孢三代抗菌素、碳青霉烯类及万古霉素等治疗［27］。
4．经多腔隙通道的SMIS抗生素选择：经多腔隙通道的SMIS将联合两条或三条内镜在多个腔隙内开展手术，抗生素的使用应该遵循难度大，风险高的手术的应用原则，且均在术前及术后需严格静脉使用抗生素预防感染［28］。例如，胃镜联合胸腔镜、胃镜联合腹腔镜的手术，应首先考虑腔镜术后容易并发的感染情况来选择广谱抗生素，并且应参考当地流行病学及院感微生物的药敏试验［29-30］。
综上所述，近年来在SMIS理念的引领下，SMIS正蓬勃发展并逐渐规范化。本共识制定的公式意见中的每条推荐意见可以具体指导SMIS在创面预处理及抗生素应用的临实践。本文结合了指南推荐意见、大量的文献依据，并结合实际工作中的应用进行了解读。这种做法有助于提高SMIS在医疗实践中的准确性和效果，同时也能为医生们提供更多专业的指导，从而改善患者的治疗效果。
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