重症监护超声心动图：一种未分化休克的驱动方法

介绍

      当氧供应与需求相比不足时，就会发生休克，这会导致氧输送不足和缺氧不良。此外，休克的各种原因可能同时出现，导致涉及一种以上休克的复杂休克状态。在危重疾病中，4 种类型的休克中的每一种都可以单独存在或组合存在。因此，有必要在床旁进行初始和后续血流动力学监测，以指导休克的适当处理。尽管它们有其局限性，但血流动力学参数（如每博量和心输出量）的无创测量可以帮助确定休克的性质，特别是在评估急性救治环境中的患者时。在过去的十年中，已经从静态和动态测量的侵入性监测到床旁的超声心动图的范式转变。重症监护超声心动图 （CCE） 可以定义为由危重患者的治疗临床医生执行和解释的即时超声心动图，以增强诊断、管理治疗和指导侵入性操作。 随着这种范式转变，大量证据支持CCE在提高休克诊断准确性方面的可行性和有用性。鉴于CCE在床边的用处越来越大，需要系统地将其用作未分化休克患者的监测仪。

       目前血流动力学监测的金标准是肺动脉导管，因为它可供所有团队成员使用，包括心血管疾病专家。然而，该设备的可靠性以及利弊比一直受到质疑。此外，肺动脉导管无法显示心脏结构。因此，它无法区分低心输出量或高心输出量休克或慢性、右侧或左侧或合并急性收缩性心力衰竭的急性机制。 理想的方法是无创、连续、可重复、准确、经济高效且易于使用，这些都是超声检查满足的标准。

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       有证据表明，无创脉冲波多普勒每击幅量和心输出量估计值与危重患者肺动脉导管衍生测量值之间存在相关性。美国超声心动图学会还建议使用经胸超声心动图或经食道超声心动图来评估每搏输出量和心输出量。 超声检查的最新进展使许多医生在床旁很容易获得CCE。本叙述性综述提出了一种CCE驱动的算法，用于系统地评估未分化休克患者（图1）。还介绍了两个示例案例，其中该算法已被用于诊断和指导未分化休克的管理。

图1，利用左心室流出道速度时间积分、速度时间积分变异、右心房压力、内脏器官多普勒和肺部超声波检查来导航未分化休克的重症监护超声心动图驱动算法。

*除心脏交替现象外，具有交替 VTI 的特征模式。

IVC，下腔静脉；LiVOD，内脏器官多普勒；LV，左心室；LVOT，左心室流出道；RAP，右心房压；RV，右心室；VTI，速度时间积分。

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方法

       CCE驱动的未分化休克流程需要基本和高级心脏和非心脏视图。该流程的第一步（图1）涉及获得心尖5腔切面，以评估左心室流出道（LVOT）速度时间积分（VTI）。脉冲多普勒样本位于主动脉瓣正下方的LVOT中。将LVOT与光束平行对齐以避免低估适当的每搏量量至关重要。VTI是通过追踪光谱多普勒轮廓来测量的。使用 LVOT VTI 代替计算出的每搏量可以消除由测量 LVOT 直径引起的潜在误差源。正常的VTI测量范围在18至22cm之间，当VTI小于16cm时，被认为严重下降。还必须评估VTI波形的变异性，以鉴别诊断休克状态。5LVOT VTI 变异性的计算方法是从最小 LVOT VTI 中减去最大 LVOT VTI 除以平均 LVOT VTI。主动脉峰值速度也可用于评估LVOT VTI的变化。如果未可视化变异，则可以省略此步骤，并假定VTI没有变异性。变异性大于 10% 被视为异常。

        该流程的第二步是评估右心房压（RAP）（图1）。RAP 评估包括下腔静脉 （IVC） 评估和有限内脏器官多普勒 （LiVOD）。当 IVC 直径小于或等于 2.1 cm 且可塌陷性大于 50%（估计中心静脉压 [CVP]，0-5 mm Hg）时，RAP 被认为是低或正常的，当 IVC 直径大于 2.1 cm 且可塌陷性小于 50% 时，RAP 被认为是高（估计的 CVP， 10-20mmHg）。 当看到IVC直径和可塌陷性的中间值（估计CVP，5-10mmHg）时，进行LiVOD检查是合适的。LiVOD评估肝静脉血流模式，这与中心静脉血流模式密切相关。 在没有严重三尖瓣反流、心房颤动或可改变多普勒发现的肝内疾病的个体中，S 波比 D 波更突出。肝静脉多普勒的解释和局限性超出了本综述的范围，但可以使用简化的解释来理解该流程。当 S 波变得不如 D 波突出时，会考虑 RAP 升高，甚至 S 波的逆转也可见严重的 RAP 升高。

       该流程的第三步包括肺超声检查 （LUS） 结果，包括气胸、间质综合征、胸腔积液和肺泡综合征等模式。B线与血管外肺水和肺充血之间的相关性已被充分记录，相同的原理可以应用于流程的第三步。例如，B 线数量增加（通常大于 3 条）可能提示肺水肿和左侧充盈压升高。

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案例1

        一名近期从 SARSCoV-2 感染中康复的 60 岁男性出现 2 周进行性端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和轻微劳累性呼吸困难。在急诊科，他接受了5mg静脉注射美托洛尔治疗心房颤动，心室快速率为170次/分。患者随后出现低血压，血压为88/56mmHg，四肢摸起来很冷。他因明显的呼吸窘迫被转移到重症监护室。进行重症监护超声心动图检查，发现双心室收缩功能差，通过目视估计射血分数确定。LVOT VTI减少到12cm（图2A）。IVC 直径为 1.9 cm，无呼吸相变异，与 CVP 约 5 至 10 mm Hg 一致。肝静脉显示收缩期血流逆转与RAP升高一致，因为缺乏严重的三尖瓣反流作为混杂因素（图2B）。LUS在上肺野显示广泛的B线，提示肺水肿和左侧充盈压升高（图2C，图2D）。诊断为急性慢性收缩期心力衰竭、容量超负荷和液体不耐受引起的心源性休克。患者接受了静脉注射地高辛、米力农、胺碘酮和呋塞米的药物治疗。在最初的24小时内，他的尿量大于3升，血清乳酸水平恢复正常，四肢变热。心力衰竭症状和器官功能障碍消退、窦性心律恢复10 d后，行心脏磁共振成像，强烈怀疑心肌炎。该影像学检查显示心肌水肿和非缺血性心肌损伤的证据与SARS-CoV-2心肌心包炎的诊断一致。

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病例 1 的经胸超声心动图。A) 心尖五腔切面脉冲波多普勒显示左室流出道速度时间积分为 12 厘米，位置和角度正确。B) 肝静脉多普勒显示收缩期血流逆转。C,D) 肺部超声切面显示双侧上肺野 B 线增加。

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病例 2

      一名有甲状腺功能减退病史的 70 岁男子因心动过速、低血压和右翼蜂窝组织炎就诊。因疑似脓毒症和低血容量性休克，他接受了 5 升晶体液静脉注射。重症监护超声心动图显示，左心室和右心室收缩功能增强（动力亢进），左心室流出道VTI为 20 cm（图 3A）。超声自动和手动描记均未发现左心室流出道VTI的变化，这表明VTI没有变化（图3B）。IVC 直径为 2.5 cm且不塌陷，这与 RAP 大于 15 mm Hg 相一致（图 3C）。然而，门静脉LiVOD显示出正常、连续和单相的波形（图3D）。LUS 评估显示后基底肺区出现双侧 B 线模式，表明血管外肺水增加和液体不耐受（图 3E、图 3F）。因此，没有继续输液。患者开始使用去甲肾上腺素和广谱抗生素。腹部计算机断层扫描成像显示，患者前腹壁和右侧腹部有大量脂肪滞留。由于脓毒性休克尚未治愈，患者需要进行探查性开腹手术，手术证实了严重的坏死性感染，筋膜、肌肉和皮下组织出现了明显的化脓，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检测呈阳性。患者因急性肾损伤、脑病、贫血和尿路感染住院40天，病情复杂，之后出院回家。

病例 2 的经胸超声心动图。A) 左心室流出道速度时间积分测量值为 20cm，位置和角度正确。B) 自动超声速度时间积分变异描记显示无变异。C) 下腔静脉直径为 2.5 cm，塌陷度很小，与中心静脉压升高超过 15 mmHg一致。D) 门静脉多普勒图像显示正常的连续单相血流。E、F）基底后肺区显示双侧 B 线模式，提示血管外肺水增加。。

讨论

       本叙述性综述描述了系统地使用 LVOT VTI、VTI 变异、LiVOD 和 LUS 治疗未分化休克患者。该算法特别适用于伴有急性呼吸衰竭或疑似多因素休克的情况。该方法通过评估左心和右心并开始随后的定制血流动力学管理，为确定休克病因提供了指导。

        在病例 1 中，对患者心室功能的初步结构评估提示潜在的双心室收缩期衰竭。然后，按照该流程，LVOT VTI严重降低，表明心输出量状态低。LVOT VTI的变异性测量进一步表明了左心室的容量状态。在这种情况下，正常变异性提示左心室收缩功能障碍、低血容量初始阶段或快速性心律失常的鉴别诊断。需要注意的是，LVOT VTI的变异性受胸内压变化的复杂相互作用的影响。因此，LVOT VTI 的变异性可能受到自发或正压通气、肺容量变化、心室间依赖现象、心腔各种负荷状况和心包限制的影响。

        病例1，通过IVC和内脏器官进一步评估右心，显示IVC扩张，无呼吸相改变，肝静脉多普勒检查显示收缩期血流逆转。这一发现与RAP升高一致，并进一步巩固了心源性休克的鉴别诊断，如图1所示（图1）。在流程中纳入LUS评估还可以帮助评估和排除导致呼吸衰竭和休克状态（如肺实变或胸腔积液）的外周肺病变，并评估左侧充盈压升高引起的血管外肺水增加。如病例 1 所示，所有肺野的 B 线均符合间质性肺水肿，后者很可能是静水性的，并且与左侧充盈压升高和充血有关。这一发现进一步将诊断范围缩小到心源性休克，这可以通过其他临床、血流动力学和实验室数据来证实。

       在案例 2 中，LVOT VTI 为 22 cm，没有变异性。无变异性的 VTI 提示心输出量状态高伴全身血管阻力降低，提示脓毒性休克病因。IVC 评估与 RAP 升高一致，但 LiVOD 无异常，提示容量复苏充分且无严重静脉充血。LUS显示B线增加，与血管外肺水增加相容，证实存在肺水肿和对进一步液体复苏的不耐受。

       在这两种情况下，LiVOD和LUS的评估指导团队区分休克，并协助评估容量状态和液体耐受性。CVP 和中央容量状态的联合评估旨在通过表征心脏右侧来证实休克状态。此外，检查肝静脉和内脏静脉有助于确定CVP升高对内脏器官充血的影响。LUS还用于评估呼吸衰竭患者左侧高充盈压的传播和替代休克诊断。 关于液体耐受性的讨论是一个不断发展的讨论。该概念检查了有关充血（液体超负荷）导致功能障碍或衰竭的各种液体隔室和器官。 在该流程中，液体不耐受是指右侧和左侧充盈压力的替代指标，以及患者在不对重要器官造成更大损害的情况下耐受进一步液体给与的能力。

       随着二维超声检查和先进的多普勒功能越来越广泛，提出了一种使用即时超声检查的快速、简化和集成的渐进式休克诊断方法。作者认识到需要进一步研究以确定这种新方法对临床结果的影响，但该流程为使用CCE进行复杂，无分化休克的有组织方法提供了起始平台。

来源：Critical Care Echocardiography—A Driven Approach to Undifferentiated Shock.https://doi.org/10.14503/THIJ-22-8075.斌哥话重症

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