腰椎穿刺操作导致组织损伤的5个问题

一、机械性损伤

①椎管内穿刺期间，由于麻醉医师不能肉眼直视下观察整个沿途进针方向，仅凭双手的感觉而体会穿刺针和导管的行进过程，所以，盲探性操作容易偏离方向，有创性穿刺必然引起损伤;

②就机体组织与器官而言，人为性创伤容易，创伤后修复则很难，难就难在不可能恢复其“原生态”。

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二、硬膜外打穿

临床上选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞在实施硬脊膜外隙穿刺期间可时常发生硬脊膜穿破，这是椎管内脊神经阻滞常见并发症之一，其临床主要异常症状为术后较顽固性头痛，发生率较高。

①解剖不熟:由于麻醉医师对椎管解剖结构不熟悉，加之对穿刺沿途各组织逐层体会不清，从而容易穿破硬脊膜;

②注意力不集中:操作期间麻痹大意或注意力分散等而造成;

③用力过猛:操作过程中遇有阻力，如不慎过于用力，则可穿透硬脊膜;

④直入法穿刺:由于该法是以穿刺针与脊柱呈垂直方向进针，而穿刺针锐利的尖部抵达硬脊膜外隙时仍与硬脊膜呈直角，此时如不体会负压现象或未能测试负压，其穿刺针尖已接触硬脊膜，一旦稍用力则容易损伤穿破硬脊膜。

⑤黄韧带或硬脊膜结构异常或退变。

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三、硬膜外置管触及脊神经干

硬脊膜外隙内主要有脂肪、疏松结缔组织与椎管内静脉丛填充，置入硬脊膜外隙的导管虽在穿刺针引导下穿过，但导管前端穿出穿刺针时易被上述组织阻碍，有时不可能沿椎管正中延伸，很易造成向左或向右偏离方向，当导管置入0.5～1.5cm时，其管尖就容易抵达和触及椎间孔处的脊神经干，因此可引起患者一侧下肢突发性、触电样急剧反射性抽动(临床经常遇到)。此外，穿刺针虽穿刺成功，并已确定针尖在硬脊膜外隙，但针尖斜口未能与椎管中线平行(或一致)，而稍偏离中线，从而致使置入的导管也跟随偏离，置入越长，偏离角度也越大。所以，也容易触及一侧脊神经干而产生一过性“触电感”或“麻痛感”

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脊髓损伤早期与脊神经根损伤两者的鉴别

①脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍，而脊神经根损伤有“触电感”或“麻痛感”;

②脊神经根损伤以感觉障碍为主，且有较典型的“根痛”，很少存在运动障碍;

③脊神经根损伤后感觉缺失仅限于1～2支脊神经根支配的皮区，一般在穿刺点棘突平面的范围内。而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段、上胸部低二个节段、下胸部低三个节段，基本如此类推;

④脊髓损伤后果严重，故应预防为主，特别是L2以上椎间隙穿刺尤为小心谨慎，遇有异感或疼痛，应退针观察，不可盲目穿刺、置管或注射局麻药，避免扩大损伤范围及程度。此外，即使出现截瘫，也应采取积极的治疗与处理措施，因及时有效的治疗也可能收效良好。

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四、硬膜外血肿

①由于硬脊膜外隙穿刺与置入导管均在盲探或盲目下进行，而穿刺与置管又不能人为地避开静脉血管，尤其血管处于扩张、畸形与高压状态（妊娠时）很易被穿刺针或置入的导管所损伤而出血;

②当患者凝血机制异常或应用抗凝药物后，若不慎损伤硬脊膜外隙静脉血管，则容易造成出血不止，从而导致血液聚积且肿胀，最终形成血肿;

③也可能硬脊膜外隙血肿自发产生，但这种巧合非常罕见;

④术前应用抗凝药或长期采取抗凝治疗患者行椎管内穿刺或置管极易引起出血，尤其接受低分子量肝素治疗患者发生硬脊膜外隙血肿的危险增加;

⑤患者接受抗凝治疗期间，如凝血酶原时间( PT)或(和)活化部分凝血活酶时间( APTT)升高，此时进行硬脊膜外隙穿刺或置入导管以及术毕拔出置入的导管，均会增加硬脊膜外隙静脉血管出血，故血肿的发生率则增高。此外，患者在接受溶栓或纤维蛋白溶解药治疗期间，硬脊膜外隙穿刺或置入导管以及拔管也会增加出血危险。

一旦硬脊膜外隙血肿形成，必然向硬脊膜和蛛网膜下腔压迫，当血肿达一定程度，其产生的肿胀则可直接压迫脊髓和脊神经根，患者初期其背部或下肢疼痛，逐渐出现下肢麻木、肌无力与感觉障碍，进而发展、演变为运动功能障碍，乃至截瘫。

由硬脊膜外隙穿刺和置管所致硬脊膜外隙出血较常见，但造成硬脊膜外隙血肿者非常少见，除凝血功能异常或应用抗凝剂外，如完全按规范化操作出现硬脊膜外隙血肿而压迫脊髓或脊神经根而导致功能障碍，笔者认为是否由麻醉医师负全责值得探讨，因为即使麻醉医师技术水平再高也难以避免。此外，穿刺与置管其本身就是有创性操作，且完全在盲探下进行，非直视条件下不可能完全避开静脉血管丛。再者，少数患者椎管内静脉畸形，麻醉术中或术后可出现“自发性”出血或相关刺激性出血。

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五、椎管内穿刺所致长期腰椎部疼痛可能原因有哪些?

临床上许多曾经实施椎管内穿刺的患者在数月后或数年后其腰椎穿刺部位仍存在轻度疼痛或不适感，其造成的因素可能有:

①由于棘上韧带、棘间韧带和黄韧带属纤维结缔组织，虽有一定的弹性，但疏松程度差，当穿刺损伤后其自身修复容易挛缩性增厚或与周边组织粘连，加之腰椎可前后、左右弯曲，故腰椎活动期间容易出现腰部疼痛与不适;

②黄韧带坚韧且具有一定弹性，少数患者黄韧带穿刺损伤后可形成瘢痕，除失去原有的弹性外，可致使与其相连接的上、下椎弓板“固化”，当腰部前屈时疼痛可稍加重。此外，黄韧带瘢痕形成可贴近硬脊膜或与硬脊膜粘连，腰部活动时可使两者相互摩擦以及牵拉，因此可产生轻度疼痛与不适;

③心理因素引起疼痛，尤其中年女性因实施椎管内穿刺过程印象深刻而留下“阴影”，致使术后长时期总认为穿刺部位疼痛。

【提示与注意】

在实施椎管内穿刺操作时，应熟悉穿刺部位沿途解剖关系，尽可能一次穿刺成功，避免反复穿刺而造成各韧带组织呈“蜂窝状”损伤。此外，侧入法穿刺则可避开棘上韧带与棘间韧带，故能避免棘上韧带与棘间韧带的创伤。

来源于舒芬瑞芬丙泊酚 茂林

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